胞巣状軟部肉腫

🧠 全体像：胞巣状軟部肉腫 alveolar soft part sarcoma (ASPS) 胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)） alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫） は、局所は驚くほどゆっくり育つのに、早期から遠隔転移するという予後の非対称性が核心である。無痛性の深部軟部腫瘤 soft-tissue mass 軟部腫瘤（soft-tissue mass） soft-tissue mass（軟部腫瘤） として何年もかけて増大する一方、診断時にすでに7割以上が転移期という報告があり、脳転移の頻度が他の軟部肉腫より高い（ただし多くは肺など他部位の転移に伴って見つかる）。診断はASPSCR1::TFE3融合遺伝子の証明で確定するが、この融合蛋白 fusion protein 融合蛋白（fusion protein） fusion protein（融合蛋白） が作る豊富な腫瘍血管網こそが「緩徐増殖・早期転移」という一見矛盾する性質の鍵であり、同じ血管新生の機序が、なぜ通常の細胞傷害性化学療法 cytotoxic chemotherapy 細胞傷害性化学療法（cytotoxic chemotherapy） cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性化学療法） が効かずチロシンキナーゼ阻害薬tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI）tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬）・免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）へ治療の主軸が移ったかを説明する。

病態：ASPSCR1::TFE3融合が作る「緩徐増殖・早期転移」の逆説

胞巣状軟部肉腫alveolar soft part sarcoma (ASPS) 胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)）alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫） （ASPS）は、全軟部肉腫の0.2〜0.9%を占める超希少肉腫で、発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） は人口1000万人あたり年1例とされる¹。15〜39歳の思春期・若年成人 adolescent and young adult 思春期・若年成人（adolescent and young adult） adolescent and young adult（思春期・若年成人） に好発し、SEERデータベースでは診断時年齢中央値25歳（1〜78歳）、72%が30歳未満、58%が女性であった¹。原発部位は四肢61%・体幹20%・頭頸部9%・内臓8%で、いずれも深部軟部組織 deep soft tissue 深部軟部組織（deep soft tissue） deep soft tissue（深部軟部組織） に生じる¹。骨・脳・眼窩・舌・肺・縦隔・膀胱・前立腺・子宮・腟といった稀な部位の報告もある¹。1952年に「悪性筋芽細胞腫malignant myoblastoma悪性筋芽細胞腫（malignant myoblastoma）malignant myoblastoma（悪性筋芽細胞腫）」として初めて記載された際、腫瘍胞巣tumor nest 腫瘍胞巣（tumor nest）tumor nest（腫瘍胞巣） が肺胞に似た配列を示すことから現在の名がついたが、由来組織は今も不明である。

染色体転座chromosomal translocation 染色体転座（chromosomal translocation）chromosomal translocation（染色体転座） der(17)t(X;17)(p11.2;q25)により、X染色体上の転写因子TFE3遺伝子と17番染色体上のASPSCR1遺伝子が融合し、ASPSCR1::TFE3融合蛋白fusion protein 融合蛋白（fusion protein）fusion protein（融合蛋白） を生じる。この異常な転写因子がMETシグナル伝達経路 signal transduction pathway シグナル伝達経路（signal transduction pathway） signal transduction pathway（シグナル伝達経路） を恒常的に活性化し、血管新生と細胞増殖を促すと考えられている¹。血管内皮増殖因子vascular endothelial growth factor, VEGF 血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）vascular endothelial growth factor, VEGF（血管内皮増殖因子） （VEGFVEGF, vascular endothelial growth factor）・肝細胞増殖因子受容体hepatocyte growth factor receptor 肝細胞増殖因子受容体（hepatocyte growth factor receptor）hepatocyte growth factor receptor（肝細胞増殖因子受容体） （MET/HGFR）などの血管新生促進因子の発現誘導 induction of gene expression 発現誘導（induction of gene expression） induction of gene expression（発現誘導） が、この腫瘍の際立った血管網の背景にある。

flowchart TD
    A["der(17)t(X;17)(p11.2;q25)転座"] --> B["ASPSCR1::TFE3<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fusion protein'>融合蛋白</span>の形成"]
    B --> C["MET経路の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='constitutive activation'>恒常的活性化</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial growth factor'>VEGF</span>・HGF/METなど血管新生促進因子の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction of gene expression'>発現誘導</span>"]
    D --> E["豊富な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinusoidal vessel'>洞様血管</span>を伴う腫瘍血管網"]
    E --> F["局所は緩徐増殖だが早期から遠隔転移しやすい"]

⭐ 豊富な腫瘍内血管こそが「化学療法が効かない」ことと「緩徐に見えて転移する」ことの共通の説明になる。 密な洞様血管 sinusoidal vessel 洞様血管（sinusoidal vessel） sinusoidal vessel（洞様血管） に富む組織像は、腫瘍細胞が緩徐な局所増殖でも血流に乗って早期に播種することを助け、同時に低分裂能 mitotic activity 分裂能（mitotic activity） mitotic activity（分裂能） の細胞が主体であるため細胞傷害性化学療法 cytotoxic chemotherapy 細胞傷害性化学療法（cytotoxic chemotherapy） cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性化学療法） の標的になりにくい。

病理

腫瘍は線維血管性 Fibrovascular 線維血管性（Fibrovascular） Fibrovascular（線維血管性） の隔壁で区切られた胞巣状（オルガノイドorganoidオルガノイド（organoid）organoid（オルガノイド））構造を示し、胞巣中心部の細胞が結合を失って脱落することで肺胞様のパターンが際立つ。腫瘍細胞は大型で境界明瞭、豊富な好酸性顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） の細胞質と円形の核小体明瞭な核を持つ。PAS染色periodic acid-Schiff (PAS) stain PAS染色（periodic acid-Schiff (PAS) stain）periodic acid-Schiff (PAS) stain（PAS染色） では、細胞質内にグリコーゲン（多寡はさまざま）と、それとは別に桿状・菱形の結晶封入体 crystalline inclusion結晶封入体（crystalline inclusion） crystalline inclusion（結晶封入体）を認めることが特徴的である。⚠️ この結晶はジアスターゼ抵抗性 diastase-resistant ジアスターゼ抵抗性（diastase-resistant） diastase-resistant（ジアスターゼ抵抗性） であり、ジアスターゼで消化されるグリコーゲンとは組成が異なる別個の所見として区別する。免疫染色では核のTFE3陽性が診断の中心となる（多くの症例で陽性になる）¹。

⚠️ ASPSは横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）と組織学的に紛らわしい。横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） ではデスミン desminデスミン（desmin） desmin（デスミン）・ミオゲニンmyogeninミオゲニン（myogenin）myogenin（ミオゲニン）・MyoD1といった筋原性 myogenic 筋原性（myogenic） myogenic（筋原性） マーカーで分化を証明するのに対し、ASPSはこれらを発現しないため、この染め分けが鑑別に有用である。最終確定にはASPSCR1::TFE3融合の証明（FISHFISH（fluorescence in situ hybridization）またはRT-PCRRT-PCR（reverse transcription polymerase chain reaction））を用いる¹。

⚠️ ASPSCR1::TFE3融合は「ASPSに極めて特異的」だが「ASPSにしか出ない」わけではない。 同じ融合遺伝子は腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）の一部の亜群にもみられる¹。またASPSの側にもHNRNPH3::TFE3・DVL2::TFE3・PRCC::TFE3といった別の再構成が報告されており、遺伝学的にも一枚岩ではない¹。臨床像・部位と併せて読む。

臨床像：早期からの転移、とくに脳への転移

無症候性の腫脹として何年もかけて増大するため、症状で受診する頃にはすでに転移していることが多い。骨軟部腫瘍登録データベースの解析では、診断時に72%が転移期（対する局所限局例は28%）であった。局所限局例として発見された34例のうち後に遠隔転移を来した症例は肺12例・脳2例だった。⚠️ この割合は出典の中で二通りに書かれている——ある段落は「限局例の45%（13/34）が肺（12例、92%）・脳（2例、15%）へ転移した」と書き、別の段落は同じ数を「34例中、肺12例（35%）・脳2例（6%）」と書いている。前者は12例・2例を13で、後者は34で割っており、しかも13/34は38%であって45%にならない。したがってここでは実数で示す。転移期として診断された86例の転移部位は肺99%・骨14%・脳11%であった¹。

⭐ ASPSは他の軟部肉腫より脳転移率が高いことで知られる¹。ただし単施設74例の後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） 解析では、病期IV（M1）で診断された症例の19%に脳転移を認めたが、いずれも他部位への転移を伴う播種性病態の一部として生じており、脳が単独の転移標的というわけではない²。

⚠️ 画像評価に頭部を含めるべきかは一枚岩ではない。 現行の診療ガイドラインは病期評価の一環として頭蓋内画像 intracranial imaging 頭蓋内画像（intracranial imaging） intracranial imaging（頭蓋内画像） をルーチンに含めることを推奨している¹が、Portera 2001の単施設74例の後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） 解析（追跡期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 9年）では、限局例の臨床経過は比較的緩やかで局所・遠隔転移率も低く、この観察結果はルーチンの頭蓋内画像 intracranial imaging 頭蓋内画像（intracranial imaging） intracranial imaging（頭蓋内画像） 検査を支持せず、むしろ選択的な使用を示唆すると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している²。ガイドラインと個々の観察研究の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が食い違う点として押さえておく。

予後は限局例と転移例で大きく異なる。局所限局例の5年生存率は60〜88%と比較的良好だが、転移例では20〜62%にとどまる¹。単施設研究では、転移例（M1）の生存期間中央値40か月・5年生存率20%、限局例の5年局所無再発生存率 recurrence-free survival 無再発生存率（recurrence-free survival） recurrence-free survival（無再発生存率） 88%・遠隔無再発生存率 recurrence-free survival 無再発生存率（recurrence-free survival） recurrence-free survival（無再発生存率） 84%と報告されている²。

診断

局所評価にはMRI（腫瘍内外に多数の流入血管 feeding vessel流入血管（feeding vessel） feeding vessel（流入血管）・流出血管を示す著明な信号変化 signal change 信号変化（signal change） signal change（信号変化） が特徴的）、全身病期評価には胸部CTを用いる。⭐ ASPSは脳転移率が高いため、通常の軟部肉腫では省略されがちな頭部画像評価を病期評価に含めることを現行の診療ガイドラインは推奨している点が、他の軟部肉腫の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） と異なる¹（ただし上述のとおり、この推奨が観察研究の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） と一致しているわけではない）。確定診断は画像ガイド下生検 image-guided biopsy 画像ガイド下生検（image-guided biopsy） image-guided biopsy（画像ガイド下生検） で組織形態・TFE3免疫染色・ASPSCR1::TFE3融合の証明により行う。

flowchart TD
    A["若年成人の緩徐増大する<br>無痛性深部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='soft-tissue mass'>軟部腫瘤</span>"] --> B["局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>＋胸部CT"]
    B --> C["頭部画像評価を追加<br>（脳転移率が高いため）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided biopsy'>画像ガイド下生検</span>"]
    D --> E["胞巣状パターン＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PAS-positive'>PAS陽性</span>結晶＋TFE3核陽性"]
    E --> F["ASPSCR1::TFE3融合を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescence in situ hybridization'>FISH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reverse transcription polymerase chain reaction'>RT-PCR</span>で確認"]
    F --> G["肉腫専門チームで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

治療：化学療法抵抗性から分子標的薬・免疫療法へ

限局例の標準治療は完全切除で、断端不十分・切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例には放射線療法を追加する。

⚠️ ASPSは従来の細胞傷害性化学療法 cytotoxic chemotherapy 細胞傷害性化学療法（cytotoxic chemotherapy） cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性化学療法） にほぼ反応しない。 ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）などアントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） を中心とした一次化学療法の奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） は10%未満（完全奏効complete response, CR 完全奏効（complete response, CR）complete response, CR（完全奏効） 4%、部分奏効partial response, PR 部分奏効（partial response, PR）partial response, PR（部分奏効） 3%にとどまるとの報告）で、標準的な補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） としての有用性は確立していない¹。この抵抗性は、腫瘍細胞の分裂能 mitotic activity 分裂能（mitotic activity） mitotic activity（分裂能） が低く血管新生依存性が強いというASPSの生物学的特徴を反映している。

この化学療法抵抗性 chemotherapy resistance 化学療法抵抗性（chemotherapy resistance） chemotherapy resistance（化学療法抵抗性） を受けて、治療の主軸は血管新生を標的とする分子標的薬、続いて免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）へ移ってきた。総説は「これまでASPSに対してはパゾパニブPazopanibパゾパニブ（Pazopanib）Pazopanib（パゾパニブ）とスニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）が優先レジメンとして推奨されてきた」と記している¹。

⚠️ ただし、これらの根拠は少数例の第2相試験と後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） であり、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） ではない。 総説の表2がまとめている主な成績は次のとおりである¹。

⚠️ パゾパニブPazopanibパゾパニブ（Pazopanib）Pazopanib（パゾパニブ）の軟部肉腫に対する承認根拠となったPALETTE試験は非脂肪性軟部肉腫全体を対象としたもので、ASPSに限った試験ではない（同試験の無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） 中央値は4.6か月対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 1.6か月）¹。またスニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）は、日本では軟部肉腫に対して承認されていないと総説は記している¹。

⭐ さらに近年、抗PD-L1抗体anti-PD-L1 antibody抗PD-L1抗体（anti-PD-L1 antibody）anti-PD-L1 antibody（抗PD-L1抗体）アテゾリズマブatezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）の単群第2相試験 single-arm phase 2 trial 単群第2相試験（single-arm phase 2 trial） single-arm phase 2 trial（単群第2相試験） で、進行ASPS成人・小児52例中19例（37%、完全奏効complete response, CR 完全奏効（complete response, CR）complete response, CR（完全奏効） 1例・部分奏効partial response, PR 部分奏効（partial response, PR）partial response, PR（部分奏効） 18例）に奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） を認め、奏効持続期間duration of response 奏効持続期間（duration of response）duration of response（奏効持続期間） 中央値24.7か月、無増悪生存期間progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS）progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） 中央値20.8か月という長期にわたる持続的な奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） が示された³。この結果を受けて、米国FDAFDA（Food and Drug Administration）は2022年12月、アテゾリズマブatezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ） を2歳以上の切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） または転移性ASPSに対して承認した¹。「化学療法が効かない肉腫」から「免疫療法が効く肉腫」への転換が、ASPSの治療史における最大の変化である。

⭐ 日本でもアテゾリズマブ atezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab） atezolizumab（アテゾリズマブ） はこの適応をもつ。 PMDAが公開する患者向医薬品ガイド（2026年8月更新）は、テセントリク点滴静注 intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注） 840 mg／1200 mgの効能に「切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） な胞巣状軟部肉腫 alveolar soft part sarcoma (ASPS)胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)） alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫）」を挙げている⁴。⚠️ 日米で違うのは効能の文言だけで、年齢の扱いは違わない——米国が「切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）または転移性」と書くのに対し、日本の効能は「切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） な胞巣状軟部肉腫alveolar soft part sarcoma (ASPS)胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)）alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫）」である。一方小児への適用は日本側にもある：同じ患者向医薬品ガイドの用法・用量は、成人が1回1200 mgを3週間隔、2歳以上の小児が1回15 mg/kg（体重、最大1200 mg）を3週間隔で、いずれも他の抗悪性腫瘍剤との併用は有効性・安全性が確立していないとしている⁴。⭐ 小児用量は Chen 2023 の試験用法と一致する。 詳細はアテゾリズマブatezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）のノートを参照。

まとめ

• 胞巣状軟部肉腫alveolar soft part sarcoma (ASPS) 胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)）alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫） はASPSCR1::TFE3融合遺伝子による超希少肉腫で、局所は緩徐増殖なのに早期から遠隔転移するという予後の非対称性が特徴。
• 融合蛋白fusion protein 融合蛋白（fusion protein）fusion protein（融合蛋白） がMET経路を活性化し豊富な腫瘍血管網を作ることが、化学療法抵抗性chemotherapy resistance 化学療法抵抗性（chemotherapy resistance）chemotherapy resistance（化学療法抵抗性） と早期転移性の両方を説明する。
• 診断時にすでに7割以上が転移期という報告があり、脳転移率が他の軟部肉腫より高いため、病期評価に頭部画像を含めることが推奨されてきた（脳転移は他部位の転移に伴って見つかるとして、選択的な頭部画像を支持する単施設研究もある）。
• 病理は胞巣状パターン・PAS陽性PAS-positive PAS陽性（PAS-positive）PAS-positive（PAS陽性） 結晶封入体 crystalline inclusion結晶封入体（crystalline inclusion） crystalline inclusion（結晶封入体）・TFE3核陽性が特徴で、筋原性myogenic 筋原性（myogenic）myogenic（筋原性） マーカー（デスミンdesminデスミン（desmin）desmin（デスミン）・ミオゲニンmyogeninミオゲニン（myogenin）myogenin（ミオゲニン）・MyoD1）が陰性であることが横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） との鑑別点になる。ただしASPSCR1::TFE3融合は腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） の一部にもみられ、ASPS側にも別のTFE3再構成がある。
• 従来の細胞傷害性化学療法 cytotoxic chemotherapy 細胞傷害性化学療法（cytotoxic chemotherapy） cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性化学療法） はほぼ無効で、治療の主軸はパゾパニブ Pazopanibパゾパニブ（Pazopanib） Pazopanib（パゾパニブ）・スニチニブsunitinib スニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ） などの分子標的薬を経て、アテゾリズマブatezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ） など免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） に移った。分子標的薬の根拠は少数例の第2相・後方視的研究retrospective study 後方視的研究（retrospective study）retrospective study（後方視的研究） にとどまる。
• アテゾリズマブatezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ） は米国で2歳以上の切除不能 unresectable切除不能（unresectable） unresectable（切除不能）・転移性ASPSに、日本でも「切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） な胞巣状軟部肉腫 alveolar soft part sarcoma (ASPS)胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)） alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫）」に対して効能をもつ。。2026-09-05にPDF全文を再取得し、【この薬の使い方は？】の〔切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） な胞巣状軟部肉腫 alveolar soft part sarcoma (ASPS)胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)） alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫）〕が、成人で1回1200 mgを3週間隔、2歳以上の小児で1回15 mg/kg（体重、最大1200 mg）を3週間隔と定め、いずれについても他の抗悪性腫瘍剤との併用の有効性・安全性は確立していないと記載していることを確認した