由来不明の軟部腫瘍

🧠 全体像：滑膜肉腫Synovial Sarcoma滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫）と胞巣状軟部肉腫 alveolar soft part sarcoma (ASPS) 胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)） alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫） はいずれもWHOWHO（World Health Organization）分類で「分化方向不明の腫瘍」の悪性群に置かれる腫瘍で¹、特徴的な染色体転座 chromosomal translocation 染色体転座（chromosomal translocation） chromosomal translocation（染色体転座） （それぞれSS18::SSX、ASPSCR1::TFE3）で診断が確定する点、そして転移パターン（胞巣状軟部肉腫alveolar soft part sarcoma (ASPS) 胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)）alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫） は診断時にすでに肺などへ転移していることが多く、肉腫としては脳転移が目立つ）が試験で問われやすい。

滑膜肉腫

概要

• 由来不明の悪性腫瘍（名称に反し滑膜由来ではない）。
• 体のどこにでも発生しうる、通常は大関節large joint大関節（large joint）large joint（大関節）付近や四肢（膝、大腿）。
• 若年成人（20〜40歳）。

発生機序

• 染色体転座chromosomal translocation染色体転座（chromosomal translocation）chromosomal translocation（染色体転座） t(X;18) → 18番染色体のSS18（旧名SYT）遺伝子とX染色体のSSX1・SSX2（まれにSSX4）遺伝子の融合（SS18::SSX）²。
• 滑膜肉腫Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） が疑われた131例の検討では、RT-PCRRT-PCR（reverse transcription polymerase chain reaction）で126例（96%）に融合転写産物 fusion transcript 融合転写産物（fusion transcript） fusion transcript（融合転写産物） が検出され（SS18::SSX1が74例、SS18::SSX2が52例）、分子検査の組み合わせは感度96%以上・特異度100%の診断補助となった²。
• → 異常な転写因子活性。

組織像

• 3つのパターン：
  • 単相型Monophasic単相型（Monophasic）Monophasic（単相型）：束状に配列した紡錘細胞spindle cell紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞）（間葉系Mesenchymal間葉系（Mesenchymal）Mesenchymal（間葉系））— 最多。
  • 二相型Biphasic二相型（Biphasic）Biphasic（二相型）：紡錘細胞 spindle cell 紡錘細胞（spindle cell） spindle cell（紡錘細胞） ＋腺様上皮構造。
  • 未分化型undifferentiated type未分化型（undifferentiated type）undifferentiated type（未分化型）：高度に細胞性の円形細胞。
• 肥満細胞がよくみられる。
• IHC：サイトケラチンcytokeratin サイトケラチン（cytokeratin）cytokeratin（サイトケラチン） 陽性、EMA陽性、TLE1陽性。

臨床像

• 通常は無症状 — 緩徐増大するしこり、または関節付近では関節炎様症状で発症しうる。
• しばしば軟部腫瘤 soft-tissue mass 軟部腫瘤（soft-tissue mass） soft-tissue mass（軟部腫瘤） や滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）される。
• 肺＋骨へ転移。
• 治療：外科的切除＋放射線±化学療法。

胞巣状軟部肉腫

概要

• 稀な悪性腫瘍、通常は成人。
• 深部軟部組織deep soft tissue深部軟部組織（deep soft tissue）deep soft tissue（深部軟部組織）（大腿、殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）、小児では頭頸部）の緩徐増大腫瘤。

発生機序

• t(X;17)転座 → ASPSCR1::TFE3融合遺伝子。

臨床像

• 診断時にすでに転移していることが多い——単施設74例の解析では、初診時の65%が病期IV（遠隔転移あり）であった³。転移先は肺が主で、骨・脳にも転移する。
• 脳転移は肉腫としては目立つ特徴で、「脳への早期転移が初発症状になる」と説明されることもある。ただし同じ解析では、病期IVの48例中9例（19%）に脳転移を認めたものの、いずれも他部位への転移を伴う播種の一部であり、著者らは全例ではなく選択的な頭蓋内画像 intracranial imaging 頭蓋内画像（intracranial imaging） intracranial imaging（頭蓋内画像） 検査を提案している³。
• 局所は緩徐増殖で、限局例（22例）の5年全生存率 5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存率） は87%と比較的良好だが、病期IV症例の生存期間中央値は40か月・5年生存率は20%であった³。
• 治療：手術＋放射線が基本だが化学療法抵抗性chemotherapy resistance化学療法抵抗性（chemotherapy resistance）chemotherapy resistance（化学療法抵抗性）。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例ではチロシンキナーゼ阻害薬 tyrosine kinase inhibitor, TKI チロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI） tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬） に加え、抗PD-L1抗体anti-PD-L1 antibody抗PD-L1抗体（anti-PD-L1 antibody）anti-PD-L1 antibody（抗PD-L1抗体）アテゾリズマブatezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）が単群第2相試験 single-arm phase 2 trial 単群第2相試験（single-arm phase 2 trial） single-arm phase 2 trial（単群第2相試験） で52例中19例（37%）に奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） （奏効持続期間duration of response 奏効持続期間（duration of response）duration of response（奏効持続期間） 中央値24.7か月）を示し、この試験をもとに米国FDAFDA（Food and Drug Administration）が2022年12月に成人と2歳以上の小児の切除不能 unresectable切除不能（unresectable） unresectable（切除不能）・転移性ASPSに承認した⁴。日本でも「切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） な胞巣状軟部肉腫 alveolar soft part sarcoma (ASPS)胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)） alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫）」が効能に掲げられている（成人と2歳以上の小児。他の抗悪性腫瘍剤との併用は有効性・安全性が確立していない）⁵。一方、EUEU（European Union）の製品情報ではASPSは適応に含まれていない⁶。

形態

• 薄い線維血管性隔壁 fibrovascular septa 線維血管性隔壁（fibrovascular septa） fibrovascular septa（線維血管性隔壁） で分けられた細胞の特徴的な胞巣パターン。
• 明胞状核vesicular nuclei 明胞状核（vesicular nuclei）vesicular nuclei（明胞状核） ＋明瞭な核小体。
• 明るい・顆粒状granular 顆粒状（granular）granular（顆粒状） の好酸性細胞 acidophil 好酸性細胞（acidophil） acidophil（好酸性細胞） 質。
• 細胞質内のPAS陽性PAS-positive PAS陽性（PAS-positive）PAS-positive（PAS陽性） 結晶封入体 crystalline inclusion結晶封入体（crystalline inclusion） crystalline inclusion（結晶封入体）（桿状・菱形）。
• IHC：TFE3陽性（核）。

比較表

💡 軟部腫瘍の診断は形態学的所見 negative morphological findings 形態学的所見（negative morphological findings） negative morphological findings（形態学的所見） に加え、免疫染色・分子遺伝学的検査molecular genetic testing 分子遺伝学的検査（molecular genetic testing）molecular genetic testing（分子遺伝学的検査） （融合遺伝子検出）を統合して行われる。 現行のWHO分類はこの3者を統合しており、免疫染色マーカーは感度が高い一方で特異度は限られるため形態との併せた解釈が必要である⁷。

💡 ポイント： 滑膜肉腫Synovial Sarcoma滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） ＝ 由来不明（滑膜ではない！）、若年成人（20〜40歳）、大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） ＋四肢付近、t(X;18) → SS18::SSX融合、単相型Monophasic 単相型（Monophasic）Monophasic（単相型） （紡錘）と二相型 Biphasic 二相型（Biphasic） Biphasic（二相型） （紡錘＋腺）パターン、サイトケラチンcytokeratin サイトケラチン（cytokeratin）cytokeratin（サイトケラチン） 陽性＋TLE1陽性、肥満細胞が多い、肺/骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）。胞巣状軟部肉腫alveolar soft part sarcoma (ASPS)胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)）alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫） ＝ 稀、深部軟部組織deep soft tissue深部軟部組織（deep soft tissue）deep soft tissue（深部軟部組織）、t(X;17) → ASPSCR1::TFE3融合、明るい細胞質＋PAS陽性 PAS-positive PAS陽性（PAS-positive） PAS-positive（PAS陽性） 結晶を伴う胞巣状パターン、診断時に転移（肺が主）していることが多く、肉腫としては脳転移が目立つ（ただし脳転移は他部位転移に伴う）、TFE3陽性、化学療法抵抗性chemotherapy resistance 化学療法抵抗性（chemotherapy resistance）chemotherapy resistance（化学療法抵抗性） でアテゾリズマブatezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ） など免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）が新たな治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢。

まとめ

• 滑膜肉腫Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） は名称に反し滑膜由来ではない由来不明の悪性腫瘍で、若年成人の大関節 large joint 大関節（large joint） large joint（大関節） 付近・四肢に好発し、t(X;18) SS18::SSX融合が特徴。
• 滑膜肉腫Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） の組織像は単相型 Monophasic 単相型（Monophasic） Monophasic（単相型） （紡錘細胞spindle cell紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞）、最多）・二相型Biphasic 二相型（Biphasic）Biphasic（二相型） （紡錘細胞spindle cell 紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞） ＋腺様上皮）・未分化型undifferentiated type 未分化型（undifferentiated type）undifferentiated type（未分化型） に分かれ、TLE1陽性が診断の手がかり。
• 胞巣状軟部肉腫alveolar soft part sarcoma (ASPS) 胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)）alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫） はt(X;17) ASPSCR1::TFE3融合による稀な悪性腫瘍で、PAS陽性PAS-positive PAS陽性（PAS-positive）PAS-positive（PAS陽性） 結晶封入体 crystalline inclusion 結晶封入体（crystalline inclusion） crystalline inclusion（結晶封入体） を伴う胞巣状パターンが特徴。
• 胞巣状軟部肉腫alveolar soft part sarcoma (ASPS) 胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)）alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫） は局所増殖が緩徐でも診断時にすでに肺などへ転移していることが多く、脳転移も他の肉腫より目立つが、脳転移は通常ほかの部位の転移に伴って生じる。転移例の長期予後は不良である。
• 胞巣状軟部肉腫alveolar soft part sarcoma (ASPS) 胞巣状軟部肉腫（alveolar soft part sarcoma (ASPS)）alveolar soft part sarcoma (ASPS)（胞巣状軟部肉腫） は化学療法抵抗性 chemotherapy resistance 化学療法抵抗性（chemotherapy resistance） chemotherapy resistance（化学療法抵抗性） のため、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例ではチロシンキナーゼ阻害薬 tyrosine kinase inhibitor, TKI チロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI） tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬） に加え、アテゾリズマブatezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ） （米国で2022年12月承認、日本でも効能あり、EUでは適応外）などの免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） が治療の選択肢になる。