滑膜肉腫

🧠 全体像：滑膜肉腫Synovial Sarcoma滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫）は、名称に反して滑膜（関節を裏打ちする組織）に由来しない、由来不明の悪性間葉系腫瘍mesenchymal tumor間葉系腫瘍（mesenchymal tumor）mesenchymal tumor（間葉系腫瘍）である。若年成人の四肢（とくに大関節近傍）に好発し、診断は形態だけでなくt(X;18)によるSS18::SSX融合遺伝子の証明に依存する——この融合遺伝子がSWI/SNFクロマチン再構成複合体を破綻させることが発癌の中心的な機序であり、融合パートナーがSSX1かSSX2かで予後まで変わる。治療の幹は他の軟部肉腫と同じく広範切除＋放射線療法で、化学療法感受性はやや高い（アントラサイクリン系anthracyclinesアントラサイクリン系（anthracyclines）anthracyclines（アントラサイクリン系）±イホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）で奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）25〜60%）ことも特徴である。

病態：由来不明の腫瘍とSS18::SSX融合遺伝子

滑膜肉腫Synovial Sarcoma滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫）は、かつて滑膜細胞synoviocyte滑膜細胞（synoviocyte）synoviocyte（滑膜細胞）由来と考えられ命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）されたが、関節外の軟部組織（四肢の深部軟部組織が最多）にも生じることから、現在は由来組織不明の間葉系腫瘍mesenchymal tumor間葉系腫瘍（mesenchymal tumor）mesenchymal tumor（間葉系腫瘍）として扱われる。診断を決定づけるのは組織形態ではなく、染色体18番のSS18遺伝子とX染色体上のSSX1・SSX2（まれにSSX4）遺伝子の転座によって生じるSS18::SSX融合遺伝子で、90%を超える症例で陽性となる¹。

flowchart TD
    A["t(X;18)(p11;q11)転座"] --> B["SS18とSSX1／SSX2／SSX4が融合"]
    B --> C["SS18-SSX<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fusion protein'>融合蛋白</span>が形成される"]
    C --> D["SWI/SNF（BAF）クロマチン再構成複合体の<br>正常な組成を破綻させる"]
    D --> E["がん抑制的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target gene'>標的遺伝子</span>の発現が異常に抑制される"]
    E --> F["未分化<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenchymal cell'>間葉系細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transformation'>腫瘍化</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Synovial Sarcoma'>滑膜肉腫</span>"]

💡 融合パートナーの違いは臨床的な意味を持つ。SS18::SSX2は単相型Monophasic単相型（Monophasic）Monophasic（単相型）（紡錘形細胞型spindle cell type紡錘形細胞型（spindle cell type）spindle cell type（紡錘形細胞型））に多く、SS18::SSX1は二相型Biphasic二相型（Biphasic）Biphasic（二相型）に多い傾向があり、5年全生存overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存）率もSSX2陽性群63.3%に対しSSX1陽性群35.1%と有意差があり、多変量解析multivariable analysis多変量解析（multivariable analysis）multivariable analysis（多変量解析）でもSSX1融合型は独立した予後不良因子である²。

病理

免疫染色ではサイトケラチンkeratinケラチン（keratin）keratin（ケラチン）・EMAなど上皮性マーカーが巣状focal巣状（focal）focal（巣状）に陽性を示すことが多く（上皮由来ではないのに上皮マーカーが陽性という一見矛盾した所見が特徴）、TLE1陽性も診断の補助になる。最終確定はSS18::SSX融合の証明（FISHまたはRT-PCR）による¹。

臨床像

若年成人（多くは30歳未満）の四肢、とくに大関節近傍（膝・大腿部）に好発する徐々に増大する腫脹・疼痛を伴う深部軟部腫瘤soft-tissue mass軟部腫瘤（soft-tissue mass）soft-tissue mass（軟部腫瘤）として発見される。関節近傍に生じるため関節疾患と誤認されやすいが、関節内に原発することはまれで、あくまで関節周囲の軟部組織から生じる。肺・骨への転移が主体で、横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）などと同様、他の軟部肉腫より若年層に発生ピークを持つ点が学習上の手がかりになる。

診断

他の軟部肉腫と同様、局所評価にはMRI、全身病期評価には胸部CTを用い、画像ガイド下image-guided画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下）コア針生検core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検）で組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断とSS18::SSX融合の確認を行う。FNCLCC分類（腫瘍分化度tumor differentiation grade腫瘍分化度（tumor differentiation grade）tumor differentiation grade（腫瘍分化度）・核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）数・壊死の3要素を点数化しグレード1〜3へ分類）で悪性度を評価する点も他の軟部肉腫と共通する¹。

flowchart TD
    A["若年成人の四肢・大関節近傍の<br>増大する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='soft-tissue mass'>軟部腫瘤</span>"] --> B["局所MRI＋胸部CTで病期評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided'>画像ガイド下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span>"]
    C --> D["組織形態＋免疫染色（サイト<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratin'>ケラチン</span>・TLE1）"]
    D --> E["SS18::SSX融合をFISH・RT-PCRで確認"]
    E --> F["FNCLCC分類で悪性度を確定"]
    F --> G["肉腫専門チームで手術計画を立てる"]

⚠️ 二相型Biphasic二相型（Biphasic）Biphasic（二相型）では腺癌・悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）と、円形細胞型ではEwing肉腫・横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）などの小型円形細胞腫瘍small round cell tumor小型円形細胞腫瘍（small round cell tumor）small round cell tumor（小型円形細胞腫瘍）と形態が紛らわしいため、免疫染色と融合遺伝子検索で確定させずに治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決めない。

治療

治療原則は軟部肉腫の総論common features総論（common features）common features（総論）に準じ、広範切除＋放射線療法が限局例の中心である。R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）では1〜2cm以上のmarginを狙い、四肢温存を優先しつつ機能を損なわない範囲で計画する¹。

切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例では、他の軟部肉腫と同様にドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）を基盤とし、単独またはイホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）併用で治療する。滑膜肉腫Synovial Sarcoma滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫）は軟部肉腫の中でも比較的化学療法感受性が高い組織型とされ、アントラサイクリン系anthracyclinesアントラサイクリン系（anthracyclines）anthracyclines（アントラサイクリン系）±イホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）の奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）は25〜60%と報告される¹。承認された分子標的薬としては非脂肪性軟部肉腫に用いるパゾパニブPazopanibパゾパニブ（Pazopanib）Pazopanib（パゾパニブ）（無増悪生存期間progression-free survival, PFS無増悪生存期間（progression-free survival, PFS）progression-free survival, PFS（無増悪生存期間）中央値4.6か月 対 プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）1.6か月）が既治療例の選択肢になる¹。

flowchart TD
    A["組織型・SS18::SSX融合・FNCLCC悪性度を確定"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>か"}
    B -->|"はい"| C["広範切除（1〜2cm以上のmargin）"]
    C --> D{"局所再発リスクが高いか"}
    D -->|"はい"| E["放射線療法を追加"]
    D -->|"いいえ"| F["経過観察"]
    B -->|"いいえ・転移あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='doxorubicin'>ドキソルビシン</span>±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ifosfamide'>イホスファミド</span>"]
    G --> H["効果不十分なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pazopanib'>パゾパニブ</span>など<br>組織型別の選択肢を検討"]

まとめ

• 滑膜肉腫Synovial Sarcoma滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫）は名称に反し滑膜由来ではない、由来不明の悪性間葉系腫瘍mesenchymal tumor間葉系腫瘍（mesenchymal tumor）mesenchymal tumor（間葉系腫瘍）で、若年成人の四肢・大関節近傍に好発する。
• 診断の要はSS18::SSX融合遺伝子（90%超で陽性）で、融合パートナーがSSX1かSSX2かにより予後（5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）35.1% 対 63.3%）が異なる。
• 組織亜型は単相型Monophasic単相型（Monophasic）Monophasic（単相型）（紡錘形細胞spindle cells紡錘形細胞（spindle cells）spindle cells（紡錘形細胞）、最多）・二相型Biphasic二相型（Biphasic）Biphasic（二相型）・低分化型（円形細胞）に分かれ、二相型Biphasic二相型（Biphasic）Biphasic（二相型）は悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）、円形細胞型は他の小型円形細胞腫瘍small round cell tumor小型円形細胞腫瘍（small round cell tumor）small round cell tumor（小型円形細胞腫瘍）との鑑別を要する。
• 治療は他の軟部肉腫と同様に広範切除＋放射線療法が中心で、化学療法感受性は比較的高くドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）±イホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）の奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）は25〜60%に達する。
• 承認された分子標的薬パゾパニブPazopanibパゾパニブ（Pazopanib）Pazopanib（パゾパニブ）は既治療・切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例の選択肢になる。