Disease Atlas · 腫瘍 · 腫瘍

悪性中皮腫

Malignant mesothelioma

別名: 悪性胸膜中皮腫MPM
臓器系: 腫瘍呼吸器
科目: Pathology
トピック: 病理学 C/27：胸膜・心膜の病理
鑑別疾患: 滑膜肉腫孤立性線維性腫瘍肺癌
合併症: 胸水
治療薬: シスプラチンカルボプラチンペメトレキセドニボルマブイピリムマブペムブロリズマブベバシズマブ
症状: 咳倦怠感呼吸困難体重減少
画像所見: 結節
スコア: ECOG PS TNM分類
組織像: 悪性胸膜中皮腫

🧠 全体像：悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）は、中皮細胞Mesothelial cells中皮細胞（Mesothelial cells）Mesothelial cells（中皮細胞）から発生して胸膜面をびまん性に這うように広がり、肺を外側から「殻」のように包み込む腫瘍である。多くは数十年前のアスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）曝露に由来し、片側性の反復胸水、びまん性胸膜肥厚pleural thickening胸膜肥厚（pleural thickening）pleural thickening（胸膜肥厚）、胸壁痛で発見される。胸水細胞診だけでは見逃しやすいため、十分な組織で組織型と中皮mesothelium中皮（mesothelium）mesothelium（中皮）由来を確定し、病期・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・全身状態を集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）に評価する。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例の第一選択は免疫療法または免疫療法を含むプラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋ペメトレキセドpemetrexedペメトレキセド（pemetrexed）pemetrexed（ペメトレキセド）で、手術は選択された症例に限られる。

定義と発生部位

悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）は漿膜を覆う中皮細胞Mesothelial cells中皮細胞（Mesothelial cells）Mesothelial cells（中皮細胞）由来の悪性腫瘍で、胸膜原発が最も多い。腹膜、心膜、精巣鞘膜tunica vaginalis精巣鞘膜（tunica vaginalis）tunica vaginalis（精巣鞘膜）にも発生するが、以下では主に悪性胸膜中皮腫malignant pleural mesothelioma悪性胸膜中皮腫（malignant pleural mesothelioma）malignant pleural mesothelioma（悪性胸膜中皮腫）を扱う。

肺実質の上皮から発生する肺癌とは別の腫瘍である。中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）は胸膜面に沿って多発性結節を形成し、進行すると壁側胸膜parietal pleura壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜）と臓側胸膜visceral pleura臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜）が癒合して肺を取り囲み、胸壁・横隔膜・心膜・縦隔へ直接浸潤する。

危険因子と病態

因子	学習上の要点
アスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）曝露	最大の危険因子。職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）だけでなく家庭内・環境曝露でも起こり、曝露から発症まで数十年の潜伏期間incubation period潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間）がある
年齢・性別	長い潜伏期間incubation period潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間）を反映して高齢者に多く、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）歴の影響で男性に多い
電離放射線ionizing radiation電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線）	胸部・腹部への放射線治療歴が一部の症例で関連する
遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）	生殖細胞系列BAP1病的バリアントpathogenic variant病的バリアント（pathogenic variant）pathogenic variant（病的バリアント）などは中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）、ぶどう膜黒色腫uveal melanomaぶどう膜黒色腫（uveal melanoma）uveal melanoma（ぶどう膜黒色腫）、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）などへの素因となる

すべての種類のアスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）が発癌性を持つ。吸入された細長い線維は末梢肺から胸膜へ到達し、除去されにくい異物として慢性炎症、活性酸素種reactive oxygen species (ROS)活性酸素種（reactive oxygen species (ROS)）reactive oxygen species (ROS)（活性酸素種）によるDNA損傷、染色体異常を反復させる。喫煙はアスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）関連肺癌のリスクを相乗的synergistic相乗的（synergistic）synergistic（相乗的）に高めるが、中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）との相乗作用synergy相乗作用（synergy）synergy（相乗作用）は確立していない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asbestos'>アスベスト</span>線維を吸入"] --> B["線維が末梢肺・胸膜へ到達して残留"]
    B --> C["慢性炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive oxygen species (ROS)'>活性酸素種</span>・有糸分裂障害"]
    C --> D["DNA損傷と腫瘍抑制経路の破綻"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mesothelial cells'>中皮細胞</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transformation'>腫瘍化</span>"]
    E --> F["胸膜面に沿うびまん性進展"]
    F --> G["胸水・肺の拘束・胸壁浸潤"]

病理

組織型

組織型	特徴	臨床的意味
類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）	腺管状tubular管状（tubular）tubular（管状）・乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）・索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）など多彩な配列	最も多く、他型より予後が良い傾向
肉腫型sarcomatoid type肉腫型（sarcomatoid type）sarcomatoid type（肉腫型）	紡錘形細胞spindle cells紡錘形細胞（spindle cells）spindle cells（紡錘形細胞）が肉腫様に増殖	侵襲性が高く、手術の利益は乏しい
二相型Biphasic二相型（Biphasic）Biphasic（二相型）	類上皮成分と肉腫成分が混在	肉腫成分の割合も含め十分な組織評価が必要

中皮由来と悪性の証明

形態だけでは肺腺癌、反応性中皮mesothelium中皮（mesothelium）mesothelium（中皮）増殖、滑膜肉腫Synovial Sarcoma滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫）などとの鑑別が難しい。中皮mesothelium中皮（mesothelium）mesothelium（中皮）系を支持するカルレチニン、CK5/6、WT1、D2-40などと、上皮性癌を支持するClaudin-4、CEA、EPCAMepithelial cell adhesion moleculeEPCAM（epithelial cell adhesion molecule）epithelial cell adhesion molecule（EPCAM）、TTF-1などを組み合わせ、単一マーカーだけで確定しない。

BAP1核内発現消失、MTAP発現消失、CDKN2A（p16）ホモ接合性homozygousホモ接合性（homozygous）homozygous（ホモ接合性）欠失は反応性中皮mesothelium中皮（mesothelium）mesothelium（中皮）増殖より悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）を支持する。陰性でも悪性を否定できず、脂肪・筋・肺実質への浸潤が最も直接的な悪性所見となる。

反復する片側胸水があり、BAP1またはMTAP発現消失を伴う中皮細胞Mesothelial cells中皮細胞（Mesothelial cells）Mesothelial cells（中皮細胞）増殖を認める一方で組織浸潤を証明できない場合は、専門病理で上皮内中皮腫mesothelioma in situ上皮内中皮腫（mesothelioma in situ）mesothelioma in situ（上皮内中皮腫）を鑑別する。これは単なる反応性増殖とは異なり、浸潤性中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）へ進展しうるため長期監視long-term surveillance長期監視（long-term surveillance）long-term surveillance（長期監視）を要する。

臨床像

進行性の呼吸困難、片側性で反復する胸水
持続する鈍い胸壁痛、咳嗽、胸部圧迫感
体重減少、食欲低下、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感
進行例で胸壁腫瘤、肋骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）、横隔膜・心膜浸潤、鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）リンパ節腫大
大量胸水を排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）しても、腫瘍が肺を包むため肺が十分に再膨張しないことがある

⚠️ 既知のアスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）曝露がないことは中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）を否定しない。古い建築物の解体、造船、断熱insulation断熱（insulation）insulation（断熱）、配管、ブレーキ材などの職歴だけでなく、同居家族の作業着を介した曝露や居住環境も時系列time-line時系列（time-line）time-line（時系列）で確認する。

診断

flowchart TD
    A["片側性反復胸水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural thickening'>胸膜肥厚</span>・胸壁痛"] --> B["造影胸部CT"]
    B --> C["超音波<span class='jp-term jp-term-diagram' title='-guided (image-guided)'>ガイド下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracocentesis'>胸腔穿刺</span><br>胸水生化学・細胞診"]
    C --> D{"細胞診で十分な確定診断が得られたか"}
    D -->|"いいえ・疑いが残る"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided'>画像ガイド下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural biopsy'>胸膜生検</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracoscopic biopsy'>胸腔鏡下生検</span>"]
    D -->|"はい"| F["専門病理で組織型・免疫染色・分子補助検査"]
    E --> F
    F --> G["PET-CTなどでTNM病期評価"]
    G --> H["心肺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reserve capacity'>予備能</span>・全身状態・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary'>集学的</span>に判定"]

画像

胸部X線：片側胸水、患側胸郭の容量低下、胸膜肥厚pleural thickening胸膜肥厚（pleural thickening）pleural thickening（胸膜肥厚）。
造影CT：結節状・環状の胸膜肥厚pleural thickening胸膜肥厚（pleural thickening）pleural thickening（胸膜肥厚）、葉間胸膜病変pleural lesion胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変）、縦隔胸膜mediastinal pleura縦隔胸膜（mediastinal pleura）mediastinal pleura（縦隔胸膜）病変、胸壁・横隔膜・心膜浸潤を評価する。
PET-CT：遠隔転移、リンパ節、胸壁病変の病期評価と生検部位選択を補助する。炎症性病変Inflammatory Lesions炎症性病変（Inflammatory Lesions）Inflammatory Lesions（炎症性病変）も集積するため病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）の代わりにはならない。
MRI：横隔膜・胸壁・心膜への局所浸潤が不明瞭な場合に補助する。

組織採取

胸水細胞診は低侵襲だが、特に肉腫型sarcomatoid type肉腫型（sarcomatoid type）sarcomatoid type（肉腫型）では感度が不十分で、組織型の判定にも限界がある。細胞診陰性でもCTで中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）が疑わしければ、画像ガイド下image-guided画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下）コア針生検core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検）または局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）下胸腔鏡thoracoscopy胸腔鏡（thoracoscopy）thoracoscopy（胸腔鏡）で十分な組織を採取する。将来の手術や放射線治療を見越し、生検路を専門チームで計画する。

病期と治療可能性

悪性胸膜中皮腫malignant pleural mesothelioma悪性胸膜中皮腫（malignant pleural mesothelioma）malignant pleural mesothelioma（悪性胸膜中皮腫）はTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）で、同側胸膜内の広がり、肺・横隔膜・胸壁・縦隔臓器への浸潤、リンパ節、遠隔転移を評価する。ただし病期だけで手術適応は決まらない。

評価軸	確認事項
腫瘍	組織型、胸壁・横隔膜・心膜・縦隔浸潤、リンパ節・遠隔転移
患者	ECOG全身状態、心肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）
治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）	根治を目指す集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療が現実的か、症状緩和と生活の質を優先するか
専門性	中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）を扱う胸部外科・腫瘍内科・放射線治療・呼吸器・病理の合同判断

治療

治療選択の流れ

flowchart TD
    A["組織型・TNM病期・全身状態を確定"] --> B{"専門チームで切除を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary'>集学的</span>治療候補か"}
    B -->|"高度に選択されたT1–3N0<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelioid type'>類上皮型</span>"| C["専門施設で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical trial (clinical study)'>臨床試験</span>を優先して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary'>集学的</span>治療を検討"]
    C --> D["肺温存胸膜切除・剥皮術などを個別化"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>・手術利益が乏しい"| E{"第一選択<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"}
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nivolumab'>ニボルマブ</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ipilimumab'>イピリムマブ</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pembrolizumab'>ペムブロリズマブ</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemetrexed'>ペメトレキセド</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platinum agent'>プラチナ製剤</span>"]
    E --> H["適格性に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platinum agent'>プラチナ製剤</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemetrexed'>ペメトレキセド</span>"]
    F --> I["画像・症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-related adverse events'>免疫関連有害事象</span>を評価"]
    G --> I
    H --> I
    I --> J["胸水管理・疼痛緩和・放射線治療・支持療法を統合"]

外科治療

手術は解剖学的に切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）という理由だけですべての早期例に行う治療ではない。ASCO 2025が手術候補とするのは、包括的病期評価を終えた臨床的T1–3N0の類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）を中心に、完全な肉眼的減量が見込め、心肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）が保たれた高度選択例である。手術成績が明らかな専門施設で、集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療の一部として、可能なら臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）内で行う。

肺を温存する胸膜切除・剥皮術が選択肢となるが、無作為化randomized無作為化（randomized）randomized（無作為化）MARS 2試験は拡大胸膜切除・剥皮術を化学療法へ追加する一律の利益を示さず、重篤な有害事象を増加させた。したがって肺温存術もルーチン標準とはみなさない。肺・胸膜・横隔膜・心膜を一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）に切除する胸膜肺全摘術extrapleural pneumonectomy胸膜肺全摘術（extrapleural pneumonectomy）extrapleural pneumonectomy（胸膜肺全摘術）は周術期負担がさらに大きく、標準的な第一選択とはしない。

切除不能・進行例の全身療法

選択肢	位置づけ	主な注意
ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）＋イピリムマブipilimumabイピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ）	切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例の第一選択。ASCO 2025では非類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）の推奨第一選択で、類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）でも選択肢	免疫関連肺炎、腸炎、肝炎、内分泌障害endocrine insufficiency内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害）など
ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）＋ペメトレキセドpemetrexedペメトレキセド（pemetrexed）pemetrexed（ペメトレキセド）＋シスプラチンまたはカルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）	FDA承認された切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）進行・転移例の第一選択	免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）に加え、骨髄抑制、腎・聴覚毒性auditory toxicity聴覚毒性（auditory toxicity）auditory toxicity（聴覚毒性）など
プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋ペメトレキセドpemetrexedペメトレキセド（pemetrexed）pemetrexed（ペメトレキセド）	免疫療法が不適・利用不能な場合を含む標準的化学療法	葉酸・ビタミンB12補充、腎機能・骨髄抑制を監視
プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋ペメトレキセドpemetrexedペメトレキセド（pemetrexed）pemetrexed（ペメトレキセド）＋ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）	禁忌がない選択例で検討	出血、血栓、高血圧、蛋白尿。地域の承認・指針を確認

組織型、自己免疫疾患、臓器移植歴、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、腎機能、出血・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）、患者の希望によって選択する。PD-L1発現だけを用いて免疫療法適応を一律に決めない。

胸水・疼痛・支持療法

症候性悪性胸水malignant pleural effusion悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水）は、治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）胸腔穿刺thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺）で症状と肺の再膨張性を評価する。肺が再膨張する場合はタルク胸膜癒着術talc pleurodesisタルク胸膜癒着術（talc pleurodesis）talc pleurodesis（タルク胸膜癒着術）または留置胸膜カテーテルindwelling pleural catheter (IPC)留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)）indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル）、非膨張肺では留置胸膜カテーテルindwelling pleural catheter (IPC)留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)）indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル）を中心に選ぶ。詳細は胸水を参照する。

放射線治療は胸壁痛、骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）、手技路の腫瘤などの症状緩和に有用である。侵襲的手技後の全例に手技路予防照射を行うのではなく、症状・再発部位に応じて選択する。早期から緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）、栄養、呼吸困難・疼痛への支持療法、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）に関する相談支援を統合する。

まとめ

悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）は胸膜面に沿って広がる中皮mesothelium中皮（mesothelium）mesothelium（中皮）由来腫瘍で、数十年前のアスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）曝露が最大の危険因子である。
片側性反復胸水とびまん性・結節状胸膜肥厚pleural thickening胸膜肥厚（pleural thickening）pleural thickening（胸膜肥厚）から疑い、細胞診陰性でも胸膜生検pleural biopsy胸膜生検（pleural biopsy）pleural biopsy（胸膜生検）へ進む。
類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）、肉腫型sarcomatoid type肉腫型（sarcomatoid type）sarcomatoid type（肉腫型）、二相型Biphasic二相型（Biphasic）Biphasic（二相型）を十分な組織で分類し、BAP1・MTAP・CDKN2Aなどを反応性増殖との鑑別に用いる。
手術はT1–3N0類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）を中心とする高度選択例の集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療に限り、解剖学的切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）だけで勧めない。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例ではニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）＋イピリムマブipilimumabイピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ）、またはペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）＋プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋ペメトレキセドpemetrexedペメトレキセド（pemetrexed）pemetrexed（ペメトレキセド）が治療の軸となる。
胸水、疼痛、呼吸困難への処置と緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）を、抗腫瘍治療と並行して行う。