体重減少

🧠 全体像：体重減少はまず本当に減っているかを実測で確認するところから始まる（自己申告と浮腫による見かけの変化が混じる）。有意と判断する目安は6〜12か月で元体重の5%を超える減少。鑑別は臓器別ではなく機序別に並べると漏れない——摂取低下・吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）・代謝亢進・異化catabolism 異化（catabolism）catabolism（異化） と炎症・臓器不全・薬剤である。癌は重要だが一部でしかなく（精査目的の紹介患者でも約3分の1）、非悪性の消化器疾患・うつ・薬剤・口腔問題・社会的social 社会的（social）social（社会的） 要因が高頻度に混ざる。

まず実測で確認する

⚠️ 患者の自己申告だけで評価を始めない。

• 過去の実測体重、衣服・ベルトのサイズ変化を確認する
• 浮腫や利尿による見かけの変化を除外する（浮腫があると栄養不良が体重に隠れる）
• 意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） な減量かどうかを確認する

有意な体重減少の目安は6〜12か月で通常体重の5%を超える減少である。実測値が無いときは、衣服サイズの変化や家族による裏付けなど複数の手掛かりで確かめる¹。

機序別に並べる

⭐ 臓器別ではなく機序別に並べると鑑別が漏れない。

原因の内訳は「どの集団か」で変わる

原因の割合は、どの患者集団を分母にしたかで大きく変わる。意図しない体重減少unintentional weight loss 意図しない体重減少（unintentional weight loss）unintentional weight loss（意図しない体重減少） で大学病院の外来診断ユニットへ紹介された2,677例（平均64歳）の前向きコホートでは、内訳は次のとおりだった¹。

⚠️ この割合は精査目的ですでに紹介された患者を分母にしている。プライマリケアprimary care プライマリケア（primary care）primary care（プライマリケア） で体重減少を訴える患者全体に33%をそのまま当てはめない。一方で、プライマリケアprimary care プライマリケア（primary care）primary care（プライマリケア） の研究を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、体重減少が記録された60歳以上の患者の癌の陽性適中率は保守的な推計でも女性3.0%・男性10.5%で、英国で精査を勧める基準（3%）に達していた²。

⚠️ したがって「体重が減った＝癌」と短絡もしないが、高齢者の体重減少を軽く見てもいけない。 癌は全体の一部にすぎず、摂取低下（うつ、口腔、社会的social 社会的（social）social（社会的） 要因）や薬剤も頻度が高い。65歳以上では口腔の問題が非血液系悪性腫瘍に次ぐ原因だった¹。

⭐ 高齢者では、薬剤・情緒（うつ）・嚥下・口腔・認知・甲状腺・消化器・慢性疾患・社会資源を漏れなく確認する。食べられない理由が医学的でないこと（独居、経済的困窮、買い物や調理の困難）は珍しくない。

緊急評価を要する所見

⚠️ 次があれば速やかに評価する。

• 発熱、低血圧、脱水、急速な衰弱
• 進行する嚥下障害
• 消化管出血
• 局在神経所見 neurological findings神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見）

診察で見るところ

体重・BMI・筋量に加え、口腔と歯、甲状腺、リンパ節、皮膚、心肺、腹部腫瘤・肝脾腫、直腸・乳房・前立腺を適応に応じて評価する。

💡 側頭筋temporalis 側頭筋（temporalis）temporalis（側頭筋） と手背 dorsum of the hand 手背（dorsum of the hand） dorsum of the hand（手背） の骨間筋 interosseous muscle 骨間筋（interosseous muscle） interosseous muscle（骨間筋） のやせ、握力grip strength握力（grip strength）grip strength（握力）、歩行速度gait speed歩行速度（gait speed）gait speed（歩行速度）でサルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）を見る。体重の数値が保たれていても、筋肉が脂肪や水に置き換わっていることがある。

検査の進め方

flowchart TD
    A["実測で有意な体重減少を確認"] --> B["病歴・薬剤・食事<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosocial factors'>心理社会的要因</span>・全身診察"]
    B --> C["血算・生化学・肝腎機能<br>Ca・TSH・尿"]
    C --> D["CRP／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>、HIV、胸部X線<br>便・消化器検査を適応に応じ追加"]
    D --> E{"手掛かりがあるか"}
    E -->|"あり"| F["標的画像・内視鏡・専門検査"]
    E -->|"なし"| G["栄養介入＋短期の体重追跡と再評価"]

⚠️ 全例に無差別な腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） や全身CTを行わない。 偽陽性が新たな検査の連鎖を生み、本当の原因から注意を逸らす。病歴・診察・基本検査で標的を絞るほうが効率がよい。

年齢相応の癌スクリーニング cancer screening 癌スクリーニング（cancer screening） cancer screening（癌スクリーニング） が未実施なら、この機会に補う。初期評価が陰性でも、減少が続く・赤旗が出る・基本検査に異常がある場合は、CT、内視鏡、感染症・内分泌検査へ拡張する。

⭐ 初期評価が陰性なら、短期の体重追跡が有用な「検査」になる。 栄養介入をして体重が戻るなら摂取低下、介入しても減り続けるなら異化 catabolism異化（catabolism） catabolism（異化）・臓器不全・悪性腫瘍を再検索する。初期評価が陰性の例には1〜6か月の経過観察が勧められてきた。

⚠️ ただし経過観察は「打ち切り」ではない。前述のコホートでは、初期に原因不明だった375例のうち19例（5%）で紹介後28か月以内に悪性腫瘍が見つかり、うち14例は剖検で初めて診断された。著者らは原因不明例を年1回などの間隔で長く追うことを提案している¹。

管理の考え方

原因治療と並行して、管理栄養士registered dietitian管理栄養士（registered dietitian）registered dietitian（管理栄養士）、嚥下・歯科、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援を組み合わせる。高エネルギー・高蛋白の少量頻回食 small frequent meals少量頻回食（small frequent meals） small frequent meals（少量頻回食）、症状緩和、筋力運動を用いる。

⚠️ 食欲刺激薬appetite stimulant 食欲刺激薬（appetite stimulant）appetite stimulant（食欲刺激薬） は原因評価の代わりにしない。たとえばメゲストロール megestrol メゲストロール（megestrol） megestrol（メゲストロール） は体重への効果が小さい一方で、高齢者では血栓症と死亡のリスクを高めうるため、Beers基準Beers Criteria Beers基準（Beers Criteria）Beers Criteria（Beers基準） で「避ける」とされる³。

まとめ

• 自己申告ではなく実測で確認し、浮腫や利尿による見かけの変化を除外する。
• 有意な減少の目安は6〜12か月で通常体重の5%を超える減少。
• 原因の割合は分母で変わる。紹介患者では悪性疾患が約3分の1、プライマリケアprimary care プライマリケア（primary care）primary care（プライマリケア） でも60歳以上の体重減少は癌の陽性適中率が精査の基準に達する。
• 鑑別は機序別（摂取低下・吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）・代謝亢進・異化catabolism 異化（catabolism）catabolism（異化） 炎症・臓器不全・薬剤）に並べる。
• 癌に短絡せず、うつ・薬剤・口腔問題・社会的social 社会的（social）social（社会的） 要因を最初から候補に入れる。
• 体重が保たれていても筋量は減りうる。側頭筋temporalis側頭筋（temporalis）temporalis（側頭筋）・骨間筋interosseous muscle骨間筋（interosseous muscle）interosseous muscle（骨間筋）・握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） を見る。
• 無差別な全身検索より、病歴と基本検査で標的を絞る。初期評価陰性なら短期の体重追跡が有用だが、原因不明例も長く追う。