平滑筋肉腫

🧠 全体像：平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）は、既存の平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）（子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫））が悪性化してできる腫瘍ではなく、平滑筋への分化を示す間葉系細胞mesenchymal cell間葉系細胞（mesenchymal cell）mesenchymal cell（間葉系細胞）から新規に独立して発生する悪性腫瘍である。子宮、後腹膜、下大静脈などの大血管、四肢深部が好発部位で、部位によって発見の入口はまったく異なる一方、診断そのものは共通して凝固性腫瘍細胞壊死coagulative tumor cell necrosis凝固性腫瘍細胞壊死（coagulative tumor cell necrosis）coagulative tumor cell necrosis（凝固性腫瘍細胞壊死）・細胞学的異型cytologic atypia細胞学的異型（cytologic atypia）cytologic atypia（細胞学的異型）・高い核分裂活性mitotic activity核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性）という所見を組み合わせて下す。転移はリンパ節よりも血行性の肺転移が主体で、リンパ節郭清を前提にした戦略は取らない。子宮原発では術前に良性の筋腫と確実に区別する方法がなく、細切（モルセレーションmorcellationモルセレーション（morcellation）morcellation（モルセレーション））で摘出すると腹腔内に播種する危険があるため、疑いを持った時点で摘出計画そのものが変わる。

病態：良性平滑筋腫からの転化ではない

平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）は成人軟部肉腫の中でも頻度の高い組織型の一つで、後腹膜では脂肪肉腫Liposarcoma脂肪肉腫（Liposarcoma）Liposarcoma（脂肪肉腫）と並ぶ代表的な組織型である。平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）はMED12遺伝子の体細胞変異somatic mutation体細胞変異（somatic mutation）somatic mutation（体細胞変異）を主な駆動因子driver駆動因子（driver）driver（駆動因子）とする単クローン性の良性腫瘍で、エストロゲン・プロゲステロンに反応して増大する。平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）はこの経路の延長にはなく、複雑な染色体異常（複雑核型complex karyotype複雑核型（complex karyotype）complex karyotype（複雑核型））とTP53・RB1・ATRXなどの腫瘍抑制遺伝子tumor suppressor genes腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes）tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子）の不活化を背景に、平滑筋への分化を示す間葉系細胞mesenchymal cell間葉系細胞（mesenchymal cell）mesenchymal cell（間葉系細胞）から独立に発生する。

💡 「平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）が大きくなって肉腫化する」という直感は誤りである。平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）の悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）はきわめて稀とされ、大半の平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）は最初から平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）とは別の遺伝子異常をもつ独立病変として生じる。この違いには、既存の筋腫を経過観察するだけでは肉腫の発生を予防できないという臨床上の含意がある。

診断：三徴と平滑筋腫・STUMPとの鑑別

診断は、凝固性腫瘍細胞壊死coagulative tumor cell necrosis凝固性腫瘍細胞壊死（coagulative tumor cell necrosis）coagulative tumor cell necrosis（凝固性腫瘍細胞壊死）、中等度〜高度の細胞学的異型cytologic atypia細胞学的異型（cytologic atypia）cytologic atypia（細胞学的異型）、高い核分裂活性mitotic activity核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性）（目安10核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）/10HPF以上）という三つの所見を評価して下す。古典的な紡錘形fusiform紡錘形（fusiform）fusiform（紡錘形）パターンでは、このうち2項目がそろえば診断的とされ、3項目すべてを機械的に要求するものではない。一方、類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）・粘液型の平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）は細胞密度や核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）数が低くても悪性のことがあり、紡錘形fusiform紡錘形（fusiform）fusiform（紡錘形）パターン用の閾値をそのまま当てはめない。

⚠️ 硝子化hyalinization硝子化（hyalinization）hyalinization（硝子化）・梗塞型壊死は大きな良性筋腫にも生じるため、腫瘍細胞壊死cell necrosis細胞壊死（cell necrosis）cell necrosis（細胞壊死）とは区別する。STUMPは「良性寄りだから無視neglect無視（neglect）neglect（無視）できる」病変ではなく、平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）にも平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）にも確定分類できない組合せをもつ病変で、経過観察と再評価の対象になる。

免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）は平滑筋への分化を確認する補助的な位置づけで、デスミンdesminデスミン（desmin）desmin（デスミン）、h-カルデスモンh-caldesmonh-カルデスモン（h-caldesmon）h-caldesmon（h-カルデスモン）、平滑筋アクチンsmooth muscle actin平滑筋アクチン（smooth muscle actin）smooth muscle actin（平滑筋アクチン）などが陽性になる。ただし高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）・類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）や脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化）した病変ではこれらが減弱・陰性化することがあり、免疫染色の陽性・陰性だけで良悪性を判定しない。悪性度そのものは、あくまで壊死・異型・核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）という形態学的評価で決める。

好発部位と部位ごとの臨床像

子宮、後腹膜、下大静脈を中心とする大血管、四肢深部の平滑筋にそれぞれ生じ、部位によって発見の契機が大きく異なる。

⚠️ 下大静脈原発の平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）が肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）合流部confluence (duct junction)合流部（confluence (duct junction)）confluence (duct junction)（合流部）にかかる上部区域まで及ぶと、静脈流出路を圧迫・浸潤してバッド・キアリ症候群Budd-Chiari syndromeバッド・キアリ症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（バッド・キアリ症候群）様の肝うっ血を来しうる。手術は単純な摘出ではなく、罹患区域に応じた血管合併切除と人工血管prosthetic graft人工血管（prosthetic graft）prosthetic graft（人工血管）などによる再建を要する点が、他部位の軟部肉腫の手術と異なる。下部区域は側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）が発達していれば結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）のみで対応できることがあるが、中部・上部区域では急性の静脈還流障害impaired venous return静脈還流障害（impaired venous return）impaired venous return（静脈還流障害）を避けるため、パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）形成や人工血管prosthetic graft人工血管（prosthetic graft）prosthetic graft（人工血管）置換など区域に応じた再建計画を術前に立てる。

転移様式：血行性肺転移が主体

平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）を含む肉腫は、上皮性癌と異なりリンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）転移がまれで、主に血行性に肺へ転移する。

⭐ この性質のため、所属リンパ節郭清を診断時の標準治療に組み込まない。画像で肺に多発する類円形の結節（いわゆる砲弾状cannonball砲弾状（cannonball）cannonball（砲弾状）の転移パターン）を認めたら、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の局所評価と並行して肺転移として扱う。進行例では体重減少、咳、呼吸困難などの全身・呼吸器症状を伴う。経過観察は局所の診察・画像に加え、肺転移を念頭に置いた胸部CTを中心に組み立て、間隔・期間の考え方は軟部肉腫の総論common features総論（common features）common features（総論）に準じる。

子宮平滑筋肉腫に特有の論点

子宮平滑筋uterine smooth muscle子宮平滑筋（uterine smooth muscle）uterine smooth muscle（子宮平滑筋）肉腫には、他部位の平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）にはない2つの実務上の問題がある。

第一に、術前に子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）と確実に区別する画像・検査手段がない。急速増大、閉経後の増大、非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な画像所見は疑いを強めるが、確定診断は摘出標本の病理で下す。したがって「筋腫のはずだから」という前提で手術方針を決めることはできない。

第二に、細切（モルセレーションmorcellationモルセレーション（morcellation）morcellation（モルセレーション））による腹腔内播種の危険がある。子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）として腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）・経腟的に摘出・細切された症例のうち、実際にはおよそ1/495〜1/1,100程度の頻度で未診断の平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）が潜んでいると推定されている。これを細切すると腹腔内播種やIII〜IV期相当への病期進行を約25〜64%の頻度で来し、細切しなかった場合より生存率survival生存率（survival）survival（生存率）が低下しうる。⚠️ 主要な規制当局regulatory agency規制当局（regulatory agency）regulatory agency（規制当局）は、悪性が疑われる・確定した症例および50歳以上の女性への電動モルセレーターpower morcellator電動モルセレーター（power morcellator）power morcellator（電動モルセレーター）の使用に反対する勧告を維持しており、確定または強く疑う症例では単純子宮全摘simple hysterectomy単純子宮全摘（simple hysterectomy）simple hysterectomy（単純子宮全摘）を細切せずに行う。

診断が確定した後の標準術式は単純子宮全摘simple hysterectomy単純子宮全摘（simple hysterectomy）simple hysterectomy（単純子宮全摘）で、リンパ節転移がまれなことから所属リンパ節郭清は一律に行わない。閉経前で肉眼的な子宮外病変がない場合の卵巣温存は個別に判断する。

治療：組織型に固有の点

局所治療の原則、放射線療法の位置づけ、進行・転移例の全身治療の全体像は軟部肉腫の総論common features総論（common features）common features（総論）を参照する。ここでは平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）に固有の点だけを述べる。

切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移性の平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）では、全身状態が保たれた患者に対しドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）とトラベクテジンtrabectedinトラベクテジン（trabectedin）trabectedin（トラベクテジン）の併用を6サイクル行い、その後トラベクテジンtrabectedinトラベクテジン（trabectedin）trabectedin（トラベクテジン）で維持する治療が、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）単剤より無増悪生存期間progression-free survival, PFS無増悪生存期間（progression-free survival, PFS）progression-free survival, PFS（無増悪生存期間）・全生存期間overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間）を延長した。これは軟部肉腫全体に共通する一般的初回治療ではなく、平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）という組織型に特有の初回選択肢である。既治療例や毒性上の理由でこの併用を避ける場合は、ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）などを検討する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leiomyosarcoma'>平滑筋肉腫</span>を疑う・確定"] --> B{"原発部位は"}
    B -->|"子宮"| C["細切を避け<span class='jp-term jp-term-diagram' title='simple hysterectomy'>単純子宮全摘</span><br>リンパ節郭清は一律に行わない"]
    B -->|"後腹膜・四肢深部"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='en bloc'>一塊</span>切除<br>軟部肉腫の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common features'>総論</span>に準じる"]
    B -->|"下大静脈"| E["罹患区域を評価し<br>血管合併切除＋再建を計画"]
    C --> F["肺を中心に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic focus'>転移巣</span>を評価"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>・転移あり"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='doxorubicin'>ドキソルビシン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabectedin'>トラベクテジン</span><br>を組織型特異的初回選択肢として検討"]
    G -->|"いいえ"| I["局所治療後、肺中心の経過観察"]

まとめ

• 平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）は平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）の悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）ではなく、複雑核型complex karyotype複雑核型（complex karyotype）complex karyotype（複雑核型）・TP53/RB1/ATRX不活化を背景に新規に発生する悪性腫瘍である。
• 診断は凝固性腫瘍細胞壊死coagulative tumor cell necrosis凝固性腫瘍細胞壊死（coagulative tumor cell necrosis）coagulative tumor cell necrosis（凝固性腫瘍細胞壊死）・細胞学的異型cytologic atypia細胞学的異型（cytologic atypia）cytologic atypia（細胞学的異型）・高い核分裂活性mitotic activity核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性）の組合せで下し、古典的紡錘形fusiform紡錘形（fusiform）fusiform（紡錘形）パターンでは2項目がそろえば診断的である。類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）・粘液型では閾値をそのまま当てはめない。
• 好発部位は子宮、後腹膜、下大静脈を中心とする大血管、四肢深部で、部位ごとに症状の入口が異なる。下大静脈上部区域はバッド・キアリ症候群Budd-Chiari syndromeバッド・キアリ症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（バッド・キアリ症候群）様の病態を来しうる。
• 転移はリンパ節よりも血行性の肺転移が主体で、所属リンパ節郭清を一律には行わない。
• 子宮平滑筋uterine smooth muscle子宮平滑筋（uterine smooth muscle）uterine smooth muscle（子宮平滑筋）肉腫は術前に子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）と確実に区別できず、細切による腹腔内播種の危険があるため、疑いがあれば単純子宮全摘simple hysterectomy単純子宮全摘（simple hysterectomy）simple hysterectomy（単純子宮全摘）を細切せずに行う。
• 全身治療は総論common features総論（common features）common features（総論）のドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）単剤という一般原則general principles一般原則（general principles）general principles（一般原則）に対し、平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）ではドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）＋トラベクテジンtrabectedinトラベクテジン（trabectedin）trabectedin（トラベクテジン）併用後の維持療法が組織型特異的な初回選択肢になる。