子宮平滑筋腫

🧠 全体像：子宮平滑筋腫uterine leiomyoma子宮平滑筋腫（uterine leiomyoma）uterine leiomyoma（子宮平滑筋腫）（uterine leiomyoma）は、子宮筋層myometrium 子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層） の平滑筋細胞 smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells） smooth muscle cells（平滑筋細胞） から生じる境界明瞭な良性間葉系腫瘍 mesenchymal tumor 間葉系腫瘍（mesenchymal tumor） mesenchymal tumor（間葉系腫瘍） である。均一な紡錘形細胞 spindle cells 紡錘形細胞（spindle cells） spindle cells（紡錘形細胞） が交錯 interlace 交錯（interlace） interlace（交錯） する束状・渦巻き状配列whorled arrangement 渦巻き状配列（whorled arrangement）whorled arrangement（渦巻き状配列） を作り、通常は高度異型 severe atypia高度異型（severe atypia） severe atypia（高度異型）、腫瘍細胞壊死、異常な有糸分裂を欠く。

標本の要点

観察の順序

1. 子宮内膜と子宮筋層 myometrium 子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層） の向きを確認する。
2. 正常筋層と境界明瞭な結節を区別する。
3. 低倍率で交錯 interlace 交錯（interlace） interlace（交錯） する束状・渦巻whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻） き状構築を確認する。
4. 高倍率で細胞の均一性、核異型、有糸分裂、壊死を評価する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myometrium'>子宮筋層</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle cells'>平滑筋細胞</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hormone-sensitive'>ホルモン感受性</span>を背景に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal proliferation'>クローン性増殖</span>"]
    B --> C["境界明瞭な結節"]
    C --> D["周囲筋層を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interlace'>交錯</span>する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle bundle'>平滑筋束</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='whirl / whorl'>渦巻</span>き状構築"]

細胞形態

「葉巻状核Cigar-shaped nuclei葉巻状核（Cigar-shaped nuclei）Cigar-shaped nuclei（葉巻状核）」を核異型の根拠にしない。葉巻状核Cigar-shaped nuclei 葉巻状核（Cigar-shaped nuclei）Cigar-shaped nuclei（葉巻状核） は正常分化した平滑筋の特徴であり、核の大小不同 anisocytosis大小不同（anisocytosis） anisocytosis（大小不同）、クロマチン増量、多形性pleomorphism 多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性） とは別である。

発育部位

変性

腫瘍が大きくなると血流が相対的に不足し、硝子化hyalinization硝子化（hyalinization）hyalinization（硝子化）、嚢胞変性cystic degeneration嚢胞変性（cystic degeneration）cystic degeneration（嚢胞変性）、石灰化、赤色変性red degeneration 赤色変性（red degeneration）red degeneration（赤色変性） などを生じうる。これらの変性を直ちに肉腫性壊死と解釈しない。

⚠️ 妊娠中・分娩時に摘出された筋腫は、良性でも悪性を思わせる所見をそろえて見せる。 帝王切開時などに摘出された97例の検討では、虚血性壊死ischemic necrosis 虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死） が57.7%に、凝固性壊死に帰せられる所見（viable部と壊死部の急峻 steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)） steep (dose gradient)（急峻） な移行22.7%、腫瘍細胞核の残影50.5%、血管周囲の腫瘍細胞残存9.3%）が高頻度にみられ、奇怪核細胞48.5%、限局性の粘液様変化42.3%も認められた。それでも有糸分裂は平均0.5個/10 HPFと少なく、核異型は87.6%が軽度にとどまっていた¹。所見を1つ拾って悪性と決めず、臨床背景を含めた組合せで判断する。

💡 この誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） は実際に手術中に起きている。 子宮平滑筋腫uterine leiomyoma 子宮平滑筋腫（uterine leiomyoma）uterine leiomyoma（子宮平滑筋腫） 瘍の凍結切片 frozen section 凍結切片（frozen section） frozen section（凍結切片） 112例の検討で永久標本との一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） は88%だったが、最大の食い違いは間質の硝子化 hyalinization 硝子化（hyalinization） hyalinization（硝子化） を腫瘍細胞壊死と読み違えた平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） の症例であり、壊死の種類が決められないことなどを理由に8.9%が判定保留 equivocal 判定保留（equivocal） equivocal（判定保留） になっていた²。

平滑筋肉腫との比較

💡 平滑筋腫leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫） の側にも「悪性に見える亜型」がある。 有糸分裂活性の高い平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） （mitotically active leiomyoma）、梗塞様壊死infarct-like necrosis 梗塞様壊死（infarct-like necrosis）infarct-like necrosis（梗塞様壊死） を広くもつapoplectic leiomyoma、奇怪核を伴う平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） （leiomyoma with bizarre nuclei）はいずれも平滑筋肉腫 leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma） leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） と紛らわしく、細胞異型・有糸分裂活性・腫瘍細胞壊死の3項目を厳密に当てはめることが鑑別の要になる。免疫染色に逃げないこと——p16は奇怪核を伴う平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） やapoplectic leiomyomaでもしばしば陽性になるため平滑筋肉腫 leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma） leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） の根拠にはならず、MED12変異もこの鑑別には役立たない³。

詳細は H1-078：子宮平滑筋 uterine smooth muscle 子宮平滑筋（uterine smooth muscle） uterine smooth muscle（子宮平滑筋） 肉腫 で確認する。

まとめ

• 子宮平滑筋腫uterine leiomyoma 子宮平滑筋腫（uterine leiomyoma）uterine leiomyoma（子宮平滑筋腫） は、境界明瞭で圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） 性に発育する良性平滑筋腫瘍 smooth muscle tumors 平滑筋腫瘍（smooth muscle tumors） smooth muscle tumors（平滑筋腫瘍） である。
• 交錯interlace 交錯（interlace）interlace（交錯） する平滑筋束 smooth muscle bundle平滑筋束（smooth muscle bundle） smooth muscle bundle（平滑筋束）、渦巻whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻） き状構築、均一な葉巻状核 Cigar-shaped nuclei 葉巻状核（Cigar-shaped nuclei） Cigar-shaped nuclei（葉巻状核） を確認する。
• 葉巻状核Cigar-shaped nuclei 葉巻状核（Cigar-shaped nuclei）Cigar-shaped nuclei（葉巻状核） は平滑筋分化の特徴であり、核異型ではない。
• 変性壊死と腫瘍細胞壊死を区別し、平滑筋肉腫leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） との鑑別に用いる。