赤色変性

🧠 全体像：赤色変性 red degeneration 赤色変性（red degeneration） red degeneration（赤色変性） は、妊娠中の子宮筋腫 uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)） uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） が辺縁静脈 peripheral vein 辺縁静脈（peripheral vein） peripheral vein（辺縁静脈） のうっ滞・閉塞により出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） に陥る病態である。子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） 全般の疫学・分類・非妊娠時の治療は子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）を参照し、本ノートは妊娠中の急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） としての赤色変性 red degeneration 赤色変性（red degeneration） red degeneration（赤色変性） そのものに絞る。核心は原則として保存的治療（鎮痛・安静）で軽快することと、MRIMRI（magnetic resonance imaging）の特徴的信号（T1高信号を中心に、出血の時期により変化するT2信号）が診断の決め手になることの2点であり、これを押さえれば外科的介入を要する卵巣捻転 ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion） ovarian torsion（卵巣捻転）・虫垂炎など他の妊娠中急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） と混同しない。

病態

妊娠中はエストロゲン・プロゲステロンの上昇により子宮筋腫 uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)） uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） が急速に増大しうるが、筋腫自体の血管新生はその増大速度に追いつかない。筋腫辺縁の静脈がうっ滞・血栓性に閉塞すると、筋腫実質は出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） （壊死）に陥る¹。妊娠中の子宮筋腫 uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)） uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） のうち赤色変性 red degeneration 赤色変性（red degeneration） red degeneration（赤色変性） を来す頻度はおよそ8%と、妊娠中の子宮筋腫 uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)） uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） 合併症としてはもっとも頻度が高く、筋腫が最も急速に増大する妊娠第1三半期 first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy） first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） 後半〜第2三半期 second trimester 第2三半期（second trimester） second trimester（第2三半期） 前半にかけて症状が出現しやすい¹。

flowchart TD
    A["妊娠に伴うエストロゲン・プロゲステロン上昇"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine fibroids (leiomyoma)'>子宮筋腫</span>の急速な増大"]
    B --> C["筋腫辺縁の血管新生が増大速度に追いつかない"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vein'>辺縁静脈</span>のうっ滞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic occlusion'>血栓性閉塞</span>"]
    D --> E["筋腫実質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic infarction'>出血性梗塞</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red degeneration'>赤色変性</span>）"]
    E --> F["急性腹痛・軽度発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocytosis'>白血球増多</span>"]

💡 「梗塞」という言葉が示すとおり、赤色変性red degeneration 赤色変性（red degeneration）red degeneration（赤色変性） は感染ではなく虚血性の壊死である。発熱・白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） を伴っても無菌性の炎症反応であり、抗菌薬が必要な感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） ではない。この硝子化 hyalinization硝子化（hyalinization） hyalinization（硝子化）・梗塞型の変性は、子宮平滑筋腫uterine leiomyoma 子宮平滑筋腫（uterine leiomyoma）uterine leiomyoma（子宮平滑筋腫） の組織像では平滑筋肉腫 leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma） leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） の凝固性腫瘍壊死 coagulative tumor necrosis 凝固性腫瘍壊死（coagulative tumor necrosis） coagulative tumor necrosis（凝固性腫瘍壊死） とは別物として扱われており、赤色変性red degeneration 赤色変性（red degeneration）red degeneration（赤色変性） が起きたというだけで直ちに肉腫を疑う根拠にはならない。

臨床像

急激な限局性の腹痛、圧痛を伴う腫瘤の触知、軽度の発熱、悪心・嘔吐、軽度の白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）上昇を来す¹。子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） 全般に共通する過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・圧迫症状などは子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）を参照。

診断

⭐ MRIが診断の決め手になる。 特徴的な所見は、T1強調像T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image）T1-weighted image（T1強調像） で筋腫内部がびまん性〜辺縁性に高信号（血液由来のタンパク質・細胞内メトヘモグロビンを反映）を示し、T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） は出血の時期により信号が多彩だが、慢性期には高信号部分がより辺縁側へ寄りT2低信号 T2 hypointensity T2低信号（T2 hypointensity） T2 hypointensity（T2低信号） を伴いやすい（うっ滞した静脈と壊死組織の境界を反映する）ことである²。臨床像・画像所見の組合せで診断し、他の急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） を除外する。

治療

⭐ 原則として保存的治療で軽快する。 第一選択は鎮痛（パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） は最長48時間程度を目安とした短期使用）と安静で、必要に応じて入院・輸液・制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） を併用する¹。妊娠中期以降、特に妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） でのジクロフェナクdiclofenacジクロフェナク（diclofenac）diclofenac（ジクロフェナク）など非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） の長期使用は胎児動脈管 fetal ductus arteriosus 胎児動脈管（fetal ductus arteriosus） fetal ductus arteriosus（胎児動脈管） への影響が懸念されるため、短期に限定して用いる。

保存的治療に反応しない場合、または臨床像・画像から捻転が疑われる場合は外科的評価を検討する。妊娠中の筋腫核出術 myomectomy 筋腫核出術（myomectomy） myomectomy（筋腫核出術） は出血・流早産miscarriage and preterm birth 流早産（miscarriage and preterm birth）miscarriage and preterm birth（流早産） のリスクを伴うため、緊急性がない限り妊娠中は避け、保存的治療を尽くしたうえで個別に判断する。

経過・予後

⭐ 多くは保存的治療に反応し、手術を要することはまれである¹。同一妊娠中に筋腫がさらに増大すれば、時期を変えて再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しうる。

赤色変性red degeneration 赤色変性（red degeneration）red degeneration（赤色変性） そのものが周産期転帰 perinatal outcome 周産期転帰（perinatal outcome） perinatal outcome（周産期転帰） に与える影響を筋腫非合併妊娠と直接比較したデータは限られるが、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） を合併する妊娠全般では、非合併妊娠と比べて早産（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.5）、胎位異常fetal malpresentation 胎位異常（fetal malpresentation）fetal malpresentation（胎位異常） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.65）、常位胎盤早期剥離placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.63）、帝王切開（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.60）、分娩後出血postpartum hemorrhage 分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.95）のリスクが上昇するとされる¹。赤色変性red degeneration 赤色変性（red degeneration）red degeneration（赤色変性） はこうした背景を持つ妊娠の経過中に生じる急性エピソードの一つと位置づけ、疼痛が軽快した後も産科的な経過観察を継続する。

まとめ

• 赤色変性red degeneration 赤色変性（red degeneration）red degeneration（赤色変性） は妊娠中の子宮筋腫 uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)） uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） に生じる出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） で、筋腫辺縁静脈 peripheral vein 辺縁静脈（peripheral vein） peripheral vein（辺縁静脈） のうっ滞・血栓性閉塞thrombotic occlusion 血栓性閉塞（thrombotic occlusion）thrombotic occlusion（血栓性閉塞） が機序である。妊娠中の子宮筋腫 uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)） uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） 合併症としてはもっとも頻度が高く、およそ8%に生じる。
• 急性の限局性腹痛・軽度発熱・白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） を来すが、これは無菌性の虚血反応であり感染ではない。
• MRIのT1高信号（辺縁性になりやすい）とT2信号の変化が診断の決め手で、卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）・虫垂炎・筋腫の茎捻転 ovarian torsion 茎捻転（ovarian torsion） ovarian torsion（茎捻転） との鑑別に用いる。
• 治療は原則として鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） （NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）は最長48時間程度に限定）と安静による保存的治療で、外科的介入は捻転疑いや保存治療不応時に限る。
• 多くは保存的治療に反応し手術を要することはまれだが、妊娠中に筋腫がさらに増大すれば再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しうる。子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） 合併妊娠全般では早産・胎位異常fetal malpresentation胎位異常（fetal malpresentation）fetal malpresentation（胎位異常）・常位胎盤早期剥離placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離） などのリスクが上昇するため、疼痛軽快後も産科的経過観察を続ける。