パラセタモール

🧠 全体像：パラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） （アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン））はアニリン系 aniline derivative アニリン系（aniline derivative） aniline derivative（アニリン系） の中枢性解熱鎮痛薬 centrally acting antipyretic analgesic 中枢性解熱鎮痛薬（centrally acting antipyretic analgesic） centrally acting antipyretic analgesic（中枢性解熱鎮痛薬） で、末梢の抗炎症作用がほぼないため厳密にはNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）に分類されない。COXCOX（cyclooxygenase）阻害NSAIDs共通の消化管出血・腎障害・血小板機能platelet function 血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能） 抑制がないという一点だけで、外傷・術後・妊娠中・腎機能低下例など「NSAIDsが使いにくい場面」での第一選択になる。引き換えに背負うのが過量投与overdose 過量投与（overdose）overdose（過量投与） 時の肝毒性で、治療量では最も安全な鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） の一つでありながら、過量では致死的な急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） を起こす——「安全域safety margin 安全域（safety margin）safety margin（安全域） の広さ」と「過量時の危険さ」が同居する薬という理解が核心になる。

薬効群の中での位置づけ

NSAIDsのCOX阻害という枠組みには入らない中枢性解熱鎮痛薬 centrally acting antipyretic analgesic 中枢性解熱鎮痛薬（centrally acting antipyretic analgesic） centrally acting antipyretic analgesic（中枢性解熱鎮痛薬） というカテゴリで、メタミゾールmetamizoleメタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール）と同じ立ち位置にある。メタミゾールmetamizole メタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール） が無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） という特異体質性 idiosyncratic 特異体質性（idiosyncratic） idiosyncratic（特異体質性） リスクを持つのに対し、パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） は用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） の肝毒性というまったく違う性質のリスクを持つ点が対照的。抗炎症作用がほぼないため、炎症を伴う関節痛にはCOX阻害NSAIDsより効果が劣るが、出血・腎障害のリスクを避けたい場面では圧倒的に優先される。

機序

中枢神経系のCOX（特にCOX-2COX-2（cyclooxygenase-2）の脳内variantとされるCOX-3を含む諸説）を阻害しプロスタグランジン合成 prostaglandin synthesis プロスタグランジン合成（prostaglandin synthesis） prostaglandin synthesis（プロスタグランジン合成） を抑えると考えられているが、末梢の炎症局所ではペルオキシダーゼ peroxidase ペルオキシダーゼ（peroxidase） peroxidase（ペルオキシダーゼ） が多く存在しパラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） が不活化されるため抗炎症作用がほとんど出ない。この「中枢では効くが末梢の炎症局所では効かない」という性質そのものが、NSAIDsと一線を画す一言でまとめられる特徴になる。

flowchart TD
    A["治療量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paracetamol'>パラセタモール</span>"] --> B["大部分は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucuronidation'>グルクロン酸抱合</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfation'>硫酸抱合</span>され<br>無毒化・排泄"]
    A --> C["一部は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytochrome P450'>CYP</span>酵素で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive metabolite'>反応性代謝物</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetyl-p-benzoquinone imine'>NAPQI</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetyl-p-benzoquinone imine'>N-アセチル-p-ベンゾキノンイミン</span>）へ"]
    C --> D["通常は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glutathione'>グルタチオン</span>で<br>速やかに無毒化される"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overdose'>過量投与</span>"] --> F["抱合系が飽和し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytochrome P450'>CYP</span>経路の比率が相対的に増加"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetyl-p-benzoquinone imine'>NAPQI</span>産生量が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glutathione'>グルタチオン</span>備蓄を上回る"]
    G --> H["過剰<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetyl-p-benzoquinone imine'>NAPQI</span>が肝細胞蛋白と共有結合"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular necrosis'>肝細胞壊死</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver failure, ALF'>急性肝不全</span>"]
    J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylcysteine'>アセチルシステイン</span>を早期投与"] -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glutathione'>グルタチオン</span>前駆体を補充"| G

💡 中毒量と治療量の差が比較的狭いことが、この薬を「安全だが危険」たらしめている。 グルタチオンglutathione グルタチオン（glutathione）glutathione（グルタチオン） 備蓄が普段から少ない状態（低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・アルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）・慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患））では、通常量に近い投与でも毒性が出やすくなる。

薬物動態

適応

⭐ 急性歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） では役割が2つに分かれる。 米国歯科医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 会の2024年ガイドラインは、確定的な歯科治療にすぐ到達できない状況の歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） ——症候性歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎）、あるいは歯髄壊死 Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis） Pulp necrosis（歯髄壊死） に症候性根尖性歯周炎 symptomatic apical periodontitis 症候性根尖性歯周炎（symptomatic apical periodontitis） symptomatic apical periodontitis（症候性根尖性歯周炎） か急性根尖膿瘍 acute apical abscess 急性根尖膿瘍（acute apical abscess） acute apical abscess（急性根尖膿瘍） を伴うもの——について、①非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） （イブプロフェンibuprofen イブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン） 400 mgまたはナプロキセンナトリウム naproxen sodium ナプロキセンナトリウム（naproxen sodium） naproxen sodium（ナプロキセンナトリウム） 440 mg）にアセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 500 mgを上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する併用を、②非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） が禁忌の場合はアセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 単独を全治療用量 therapeutic dose 治療用量（therapeutic dose） therapeutic dose（治療用量） （1,000 mg）で用いることを、いずれも提案している（条件付き推奨・エビデンスの確実性は低）¹。⚠️ この500 mg・1,000 mgが対象とするのは12歳以上である——同ガイドラインは対象年齢を青少年12歳以上17歳未満・成人17歳以上65歳未満・高齢者65歳以上と定義しており、12歳未満の小児へそのまま読み替えてはならない¹。⚠️ 併用のときに上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する500 mgと、単剤のときの1,000 mgを混同しない——「効かないから増やす」ではなく、NSAIDsが使えるかどうかで用量が変わる。 1日最大量は4,000 mgで、オピオイドとの配合錠を併せて出す場合は1錠に両薬が含まれることを患者へ明示する¹。

用法・用量

PO/直腸/IV 500〜1,000 mgを4〜6時間ごと（成人1日最大4 g、肝疾患患者hepatic patients 肝疾患患者（hepatic patients）hepatic patients（肝疾患患者） ではより低い上限が推奨されることが多い）。実際の用量は年齢・体重・肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：重度肝障害/活動性肝疾患active liver disease活動性肝疾患（active liver disease）active liver disease（活動性肝疾患）
• ⚠️ 1日総量4 gの上限は「他の市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） 合剤に含まれるパラセタモール paracetamolパラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール）」を見落として超過しやすい。 総合感冒薬over-the-counter cold remedy総合感冒薬（over-the-counter cold remedy）over-the-counter cold remedy（総合感冒薬）・配合鎮痛薬combination analgesic 配合鎮痛薬（combination analgesic）combination analgesic（配合鎮痛薬） との重複投与に注意する
• 低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・アルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）・慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） ではグルタチオン glutathione グルタチオン（glutathione） glutathione（グルタチオン） 備蓄が少なく、通常量でも肝毒性のリスクが上がりうる
• 過量投与overdose 過量投与（overdose）overdose（過量投与） ではアセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン）を早期に投与しNAPQIをグルタチオン glutathione グルタチオン（glutathione） glutathione（グルタチオン） で無毒化する経路を補う

副作用

まとめ

• 中枢性解熱鎮痛薬centrally acting antipyretic analgesic中枢性解熱鎮痛薬（centrally acting antipyretic analgesic）centrally acting antipyretic analgesic（中枢性解熱鎮痛薬）。末梢の抗炎症作用がほぼなくNSAIDsには分類されない。
• COX阻害NSAIDs共通の消化管出血・腎障害・血小板機能platelet function 血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能） 抑制がなく、外傷・術後・腎障害・妊娠中で優先される。
• 最大のリスクは過量投与 overdose 過量投与（overdose） overdose（過量投与） 時の肝毒性（NAPQI蓄積）。治療量では最も安全な鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） の一つ。
• 低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・アルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）・慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） ではグルタチオン glutathione グルタチオン（glutathione） glutathione（グルタチオン） 備蓄が少なく通常量でも毒性が出やすい。
• 過量投与overdose 過量投与（overdose）overdose（過量投与） の解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） はアセチルシステイン acetylcysteine アセチルシステイン（acetylcysteine） acetylcysteine（アセチルシステイン） （グルタチオンglutathione グルタチオン（glutathione）glutathione（グルタチオン） 前駆体を補充しNAPQIを無毒化）。
• 総合感冒薬over-the-counter cold remedy 総合感冒薬（over-the-counter cold remedy）over-the-counter cold remedy（総合感冒薬） など他の配合剤との重複投与による総量超過に注意する。