片頭痛・一次性頭痛症候群

🧠 全体像：一次性頭痛は「反復する一定の発作パターン」から診断名を確定するが、その前に二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） を除外するという順序が臨床の核心である。初発、雷鳴性、発熱、局在神経徴候focal neurologic sign 局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候） を伴う頭痛は、パターンが一次性頭痛に似ていても、まずくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）・感染・血管病変などの緊急疾患を除外する。片頭痛・緊張型頭痛tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛）・群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） は、痛みの性状だけでなく持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） と随伴症状で区別する。

一次性頭痛の分類と病態

三叉神経血管系trigeminovascular system 三叉神経血管系（trigeminovascular system）trigeminovascular system（三叉神経血管系） の活性化と、それに伴う血管作動性ペプチド vasoactive peptide 血管作動性ペプチド（vasoactive peptide） vasoactive peptide（血管作動性ペプチド） （カルシトニン遺伝子関連ペプチドcalcitonin gene-related peptide カルシトニン遺伝子関連ペプチド（calcitonin gene-related peptide）calcitonin gene-related peptide（カルシトニン遺伝子関連ペプチド） ：CGRP など）の放出が、片頭痛の痛みと随伴症状に関与すると考えられている。緊張型頭痛tension-type headache 緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛） は頭頸部の筋・筋膜由来の疼痛感作が、群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） は視床下部を含む中枢性のリズム機構と三叉神経自律神経反射 trigeminal autonomic reflex 三叉神経自律神経反射（trigeminal autonomic reflex） trigeminal autonomic reflex（三叉神経自律神経反射） が関与すると考えられている。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigeminovascular system'>三叉神経血管系</span>の活性化"] --> B["CGRPなど<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive peptide'>血管作動性ペプチド</span>の放出"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dural vessels'>硬膜血管</span>の拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic inflammation'>神経原性炎症</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='throbbing headache'>拍動性頭痛</span>・悪心・光<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phonophobia'>音過敏</span>（片頭痛）"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigeminal autonomic reflex'>三叉神経自律神経反射</span>の関与"]
    E --> F["同側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimation'>流涙</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>など自律神経症状（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cluster headache'>群発頭痛</span>）"]

主要3型の比較

片頭痛前兆migraine aura 片頭痛前兆（migraine aura）migraine aura（片頭痛前兆） は通常5〜60分かけて徐々に展開する可逆性の視覚・感覚・言語症language disorder (DSM-5) 言語症（language disorder (DSM-5)）language disorder (DSM-5)（言語症） 状である。突然完成する陰性症状 negative symptoms 陰性症状（negative symptoms） negative symptoms（陰性症状） や持続する症状は、前兆aura 前兆（aura）aura（前兆） ではなくTIATIA（transient ischemic attack）・脳卒中を疑って評価する。片側性の持続痛と自律神経症状を示し、インドメタシンindomethacin インドメタシン（indomethacin）indomethacin（インドメタシン） へ完全に反応する持続性片側頭痛 hemicrania continua 持続性片側頭痛（hemicrania continua） hemicrania continua（持続性片側頭痛） も一次性頭痛に含まれる。群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） は自律神経症状を伴う15〜180分の激痛が反復するのに対し、三叉神経痛trigeminal neuralgia 三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛） は自律神経症状を伴わない秒単位の電撃痛 lancinating (shooting) pain 電撃痛（lancinating (shooting) pain） lancinating (shooting) pain（電撃痛） が特徴であり、痛みの持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） と随伴症状の両方で区別する。

二次性頭痛の除外（赤旗所見）

flowchart TD
    A["頭痛患者"] --> B{"雷鳴性発症、発熱、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic sign'>局在神経徴候</span>、意識変容、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papilledema'>乳頭浮腫</span>、悪性腫瘍・免疫不全の既往、妊娠・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='puerperium (postpartum period)'>産褥</span>、新規の高齢発症はあるか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>、髄膜炎・脳炎、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral venous thrombosis, CVT'>脳静脈血栓症</span>、動脈解離、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain tumor'>脳腫瘍</span>などを緊急評価"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration'>持続時間</span>・頻度・性状・随伴症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute (abortive) medication'>急性期薬</span>の使用状況を記録"]
    D --> E["ICHD-3で一次性頭痛を分類"]
    E --> F["急性期治療と、必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preventive treatment'>予防治療</span>を選択"]

⚠️ 雷鳴頭痛thunderclap headache 雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛） （数秒〜数分でピークに達する激烈な頭痛）を一次性頭痛の一型と安易に分類してはならない。まずくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、可逆性脳血管攣縮症候群reversible cerebral vasoconstriction syndrome 可逆性脳血管攣縮症候群（reversible cerebral vasoconstriction syndrome）reversible cerebral vasoconstriction syndrome（可逆性脳血管攣縮症候群） （RCVS）、脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症）、動脈解離などを直ちに除外する。発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） を伴えば細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）やウイルス性脳炎viral encephalitisウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎）を、乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） や局在神経徴候 focal neurologic sign 局在神経徴候（focal neurologic sign） focal neurologic sign（局在神経徴候） を伴えば中枢神経系腫瘍central nervous system tumors中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍）を鑑別に挙げる。新規に発症した高齢者（目安50歳以降）の頭痛では巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） （側頭動脈temporal artery 側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈） 炎）を必ず考慮し、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPCRP（C-reactive protein）高値を認めれば視力障害を防ぐため緊急にステロイド治療を開始する。頭痛が月15日以上続く場合も「慢性連日性頭痛chronic daily headache慢性連日性頭痛（chronic daily headache）chronic daily headache（慢性連日性頭痛）」という単一の診断名にせず、慢性片頭痛、慢性緊張型頭痛 tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache） tension-type headache（緊張型頭痛）、薬剤使用過多頭痛medication overuse headache薬剤使用過多頭痛（medication overuse headache）medication overuse headache（薬剤使用過多頭痛）などに分類する。薬剤使用過多頭痛medication overuse headache 薬剤使用過多頭痛（medication overuse headache）medication overuse headache（薬剤使用過多頭痛） の閾値は薬剤クラス drug class 薬剤クラス（drug class） drug class（薬剤クラス） で異なり、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） など単純鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） は月15日以上、トリプタン・エルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）・合剤鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）・オピオイドは月10日以上の使用が3か月を超えて続く場合と定義される¹。

治療

⚠️ 群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） に抗CGRP抗体 anti-CGRP antibody 抗CGRP抗体（anti-CGRP antibody） anti-CGRP antibody（抗CGRP抗体） が使えるのは米国だけである。 ガルカネズマブgalcanezumabガルカネズマブ（galcanezumab）galcanezumab（ガルカネズマブ）の米国添付文書は、成人の片頭痛の予防（1.1）とは別に成人の反復性群発頭痛 cluster headache 群発頭痛（cluster headache） cluster headache（群発頭痛） の治療（1.2）を適応として持ち、用量も片頭痛（初回240 mg→月1回120 mg）とは別に、群発期の始めに300 mg（100 mg製剤を3本連続で皮下注）、以後は群発期が終わるまで月1回と定めている⁴。一方、EUEU（European Union）のSmPCの適応は「月に4日以上の片頭痛日がある成人の片頭痛の予防」だけで全文に cluster は0件、日本の電子添文の効能・効果も「片頭痛発作の発症抑制 prophylaxis (attack prevention)発症抑制（prophylaxis (attack prevention)） prophylaxis (attack prevention)（発症抑制）」だけで全文に「群発」は0件である⁵⁶。日本で群発頭痛 cluster headache 群発頭痛（cluster headache） cluster headache（群発頭痛） の予防に挙げられるのは引き続きベラパミル verapamil ベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル） と移行期の短期ステロイドで、CGRP抗体は選択肢に入らない。

💡 米国の添付文書は、片頭痛だけを “preventive treatment” と書き、群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） は “treatment of episodic cluster headache” と書き分けている。 群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） 側に「予防」の語は付かないが、投与は群発期を通した月1回で、承認の根拠となった試験の主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） も週あたり発作回数の減少であり、個々の発作を止める頓用薬 as-needed (PRN) medication 頓用薬（as-needed (PRN) medication） as-needed (PRN) medication（頓用薬） ではない⁴。急性期は酸素とスマトリプタン sumatriptan スマトリプタン（sumatriptan） sumatriptan（スマトリプタン） 皮下注という役割分担は変わらない。

トリプタンは血管収縮作用を持つため、冠動脈疾患・脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）、コントロール不良の高血圧のある患者には禁忌であり、麦角製剤ergot preparation 麦角製剤（ergot preparation）ergot preparation（麦角製剤） （エルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）など）やMAOMAO（monoamine oxidase）阻害薬との併用にも24時間以上あけるなどの制限がある。エルゴタミンergotamine エルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン） も同様に強い血管収縮作用を持ち、妊娠・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・強力なCYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）阻害薬との併用が禁忌となる。これらの禁忌がある患者には、血管収縮を起こさないラスミジタンlasmiditanラスミジタン（lasmiditan）lasmiditan（ラスミジタン）やゲパント系薬剤 gepant ゲパント系薬剤（gepant） gepant（ゲパント系薬剤） が代替となる。妊娠中はNSAIDsや多くのトリプタンを避け、アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）を中心とした急性期治療を優先する。予防が必要な場合も、バルプロ酸やトピラマートtopiramateトピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート）など催奇形性が懸念される薬剤は、妊娠可能な患者では特に慎重に検討する。

頭痛日誌headache diary 頭痛日誌（headache diary）headache diary（頭痛日誌） で発作日数、使用した急性期薬 acute (abortive) medication急性期薬（acute (abortive) medication） acute (abortive) medication（急性期薬）、月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） や睡眠との関連などを把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） する。急性期薬acute (abortive) medication 急性期薬（acute (abortive) medication）acute (abortive) medication（急性期薬） の頻回使用は薬剤使用過多頭痛 medication overuse headache 薬剤使用過多頭痛（medication overuse headache） medication overuse headache（薬剤使用過多頭痛） を招くため、使用日数を確認し、必要に応じて予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） へ切り替える。妊娠可能性、心血管疾患、気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）、体重、腎・肝機能を踏まえて薬剤を選択する。

まとめ

• 持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、片側性か両側性か、日常動作routine physical activity 日常動作（routine physical activity）routine physical activity（日常動作） での増悪、悪心・光音過敏 phonophobia音過敏（phonophobia） phonophobia（音過敏）、自律神経症状の有無で一次性頭痛を分類する。
• 雷鳴頭痛thunderclap headache 雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛） や赤旗所見 red-flag findings 赤旗所見（red-flag findings） red-flag findings（赤旗所見） を伴う場合は一次性と決めつけず、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）などの危険な二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） を緊急に除外する。
• 急性期薬acute (abortive) medication 急性期薬（acute (abortive) medication）acute (abortive) medication（急性期薬） の過量使用を避け、頭痛負担と併存症に応じて予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） （片頭痛ではCGRP標的薬 CGRP-targeted drug CGRP標的薬（CGRP-targeted drug） CGRP-targeted drug（CGRP標的薬） を含む）を選択する。
• ⚠️ 抗CGRP抗体anti-CGRP antibody 抗CGRP抗体（anti-CGRP antibody）anti-CGRP antibody（抗CGRP抗体） （ガルカネズマブgalcanezumabガルカネズマブ（galcanezumab）galcanezumab（ガルカネズマブ））が群発頭痛 cluster headache 群発頭痛（cluster headache） cluster headache（群発頭痛） に使えるのは米国だけで、用量も片頭痛とは別（群発期の始めに300 mg、以後群発期終了まで月1回）。EU・日本では片頭痛のみの適応である。
• トリプタン・エルゴタミンergotamine エルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン） は血管収縮作用のため心血管疾患で禁忌であり、心血管リスクや妊娠可能性を踏まえて薬剤を選ぶ。