羞明

🧠 全体像：羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） の原因は大きく3つに分かれる——髄膜刺激meningeal髄膜刺激（meningeal）meningeal（髄膜刺激）（感染・出血によるくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） の炎症）、片頭痛（三叉神経血管系trigeminovascular system 三叉神経血管系（trigeminovascular system）trigeminovascular system（三叉神経血管系） の感作）、眼疾患（角膜炎・ぶどう膜炎・急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）・角結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の炎症）。この3群は随伴症状で区別でき、特に発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・雷鳴頭痛thunderclap headache 雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛） を伴う羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） は神経救急として、眼痛・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） を伴う羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） は眼の救急として即座に評価する。羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） 単独の感度・特異度は高くないため、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）など他の髄膜刺激徴候 meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs） meningeal signs（髄膜刺激徴候） と組み合わせて解釈する。

3つの軸で切り分ける

💡 国際頭痛分類International Classification of Headache Disorders 国際頭痛分類（International Classification of Headache Disorders）International Classification of Headache Disorders（国際頭痛分類） 第3版では、前兆のない片頭痛migraine without aura 前兆のない片頭痛（migraine without aura）migraine without aura（前兆のない片頭痛） の基準の1つが「頭痛中に悪心・嘔吐、または光過敏photophobia (light hypersensitivity) 光過敏（photophobia (light hypersensitivity)）photophobia (light hypersensitivity)（光過敏） と音過敏 phonophobia 音過敏（phonophobia） phonophobia（音過敏） の両方」である。逆に反復性緊張型頭痛 tension-type headache 緊張型頭痛（tension-type headache） tension-type headache（緊張型頭痛） は、悪心・嘔吐がなく、光過敏photophobia (light hypersensitivity) 光過敏（photophobia (light hypersensitivity)）photophobia (light hypersensitivity)（光過敏） と音過敏 phonophobia 音過敏（phonophobia） phonophobia（音過敏） は「あっても一方だけ」と定義される¹。光過敏photophobia (light hypersensitivity) 光過敏（photophobia (light hypersensitivity)）photophobia (light hypersensitivity)（光過敏） と音過敏 phonophobia 音過敏（phonophobia） phonophobia（音過敏） がそろう反復性の頭痛は、片頭痛の側に傾く手がかりになる。

⭐ 羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） は感度が低い所見であり、無いことは髄膜炎・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を除外しない。 髄膜炎が疑われた小児108例の前向き研究では、羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） の感度は28%、特異度は88%だった²。項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）と同様、陽性なら疑いを強めるが、陰性でも臨床的な疑いが強ければ精査を続ける。

💡 乳児では羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） を自ら訴えられず、捉えにくい。英国NICEの髄膜炎指針も、羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） は乳児では見つけにくい所見とし、乳児では易刺激性 irritability易刺激性（irritability） irritability（易刺激性）・傾眠・哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）・大泉門膨隆bulging fontanelle 大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆） などを警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） に挙げている³。発熱や項部硬直 nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)） nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） も乳児では目立たないことが多い。

見逃してはいけない羞明

⚠️ 発熱・頭痛・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） を伴う羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） は細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）・ウイルス性脳炎viral encephalitisウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎）を疑う。NICEの指針は、発熱・頭痛・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） の変化（錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・せん妄を含む）の4つがそろう組み合わせを細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） の強い疑いとし、そろわなくても臨床評価で強く疑ってよいとする。病院到着から1時間以内に抗菌薬を始め、血液検査と腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） は安全で開始を大きく遅らせない場合に限って抗菌薬の前に行う³。脳炎が疑わしければアシクロビルも加える。診断確定検査の結果を待たない。

⚠️ 突然発症の激烈な頭痛（雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛））に羞明 photophobia羞明（photophobia） photophobia（羞明）・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） を伴えばくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）を疑い、緊急の非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） で評価する。CTの時間と感度、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） へ進む条件は雷鳴頭痛 thunderclap headache 雷鳴頭痛（thunderclap headache） thunderclap headache（雷鳴頭痛） のノートで扱う。

⚠️ 頭痛がなく、眼痛・充血・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） を伴う羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） は眼の救急として当日眼科へつなぐ。手がかりは次のとおりで、詳しい見分け方は眼痛のノートで扱う。

💡 眼の乾燥・充血を伴う慢性の羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） は、シェーグレン症候群など全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） による乾燥性角結膜炎 keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca） keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） が背景にあることがある。神経救急の随伴症状を欠く羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） では、眼表面の炎症性疾患も検討する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia'>羞明</span>"] --> B{"発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuchal rigidity (neck stiffness)'>項部硬直</span>・意識変容を伴うか"}
    B -->|"あり"| C["髄膜炎・脳炎として血液培養後<br>1時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を開始"]
    B -->|"なし"| D{"突然発症の激烈な頭痛か"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>として緊急CT"]
    D -->|"なし"| K{"眼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary injection'>毛様充血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary abnormality'>瞳孔異常</span>を伴うか"}
    K -->|"あり"| L["当日眼科へ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute angle-closure glaucoma'>急性閉塞隅角緑内障</span>・角膜炎・<br>ぶどう膜炎を評価"]
    K -->|"なし"| F{"反復性の頭痛で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia (light hypersensitivity)'>光過敏</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phonophobia'>音過敏</span>がそろうか"}
    F -->|"あり"| G["片頭痛として評価"]
    F -->|"なし"| H["乾燥感・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foreign body sensation'>異物感</span>を確認し<br>眼表面の疾患を評価"]

まとめ

• 羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） は髄膜刺激 meningeal髄膜刺激（meningeal） meningeal（髄膜刺激）、片頭痛、眼疾患の3群に大きく分かれ、随伴症状で区別する。
• 羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） 単独の感度は低く、陰性は髄膜炎・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を除外しない。項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） など他の髄膜刺激徴候 meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs） meningeal signs（髄膜刺激徴候） と組み合わせて判断する。
• 発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） を伴う羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） は細菌性髄膜炎 bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）・ウイルス性脳炎viral encephalitis ウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎） として、結果を待たず経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始する（細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） では病院到着から1時間以内）。
• 雷鳴頭痛thunderclap headache 雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛） を伴う羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） はくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） として緊急評価する。
• 眼痛・毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） を伴う羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） は、急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）・感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）・ぶどう膜炎として当日眼科へつなぐ。
• 光過敏photophobia (light hypersensitivity) 光過敏（photophobia (light hypersensitivity)）photophobia (light hypersensitivity)（光過敏） と音過敏 phonophobia 音過敏（phonophobia） phonophobia（音過敏） がそろう反復性の頭痛は片頭痛を示唆する（反復性緊張型頭痛 tension-type headache 緊張型頭痛（tension-type headache） tension-type headache（緊張型頭痛） ではあっても一方だけ）。
• 眼の乾燥・充血を伴う慢性の羞明 photophobia 羞明（photophobia） photophobia（羞明） では、シェーグレン症候群など全身性疾患による角結膜炎 keratoconjunctivitis 角結膜炎（keratoconjunctivitis） keratoconjunctivitis（角結膜炎） も検討する。