角膜炎

🧠 全体像：角膜炎は視力を脅かす眼科救急 ophthalmic emergency眼科救急（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科救急）であり、「赤い眼」のうち結膜炎とは治療の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） がまったく異なる。診療の骨格は、①コンタクトレンズ装用 contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear） contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 歴の有無で緑膿菌を、②樹枝状の上皮欠損で単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス）を、③植物・土壌による外傷や免疫抑制で真菌を、④水道水でのレンズ洗浄でアカントアメーバを想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する、という病歴主導の鑑別にある。そして全病型に共通する最大の禁忌が一つある——診断が確定する前に副腎皮質ステロイド点眼 topical corticosteroid 副腎皮質ステロイド点眼（topical corticosteroid） topical corticosteroid（副腎皮質ステロイド点眼） を単独で使わないことである。ステロイドは炎症を鎮めるどころか、ヘルペス性・真菌性・アカントアメーバ性の病変をかえって増悪させる。

病態

角膜炎は、角膜上皮corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮） のバリアが破綻し病原体が実質へ侵入して炎症を起こす病態で、角膜潰瘍（上皮欠損＋実質の浸潤・融解）へ進行しうる一連のスペクトラムの入口にあたる。バリアが破れる背景は原因ごとに異なる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal epithelium'>角膜上皮</span>バリアの破綻"] --> B{"原因は何か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contact lens wear'>コンタクトレンズ装用</span><br>（低酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microtrauma'>微小外傷</span>）"| C["緑膿菌などの<br>細菌の定着"]
    B -->|"神経節に潜伏する<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex virus, HSV'>単純ヘルペスウイルス</span>の再活性化"| D["上皮での<br>ウイルス増殖"]
    B -->|"植物・土壌による外傷、<br>免疫抑制"| E["真菌の定着"]
    B -->|"水道水でのレンズ洗浄・保存"| F["アカントアメーバの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal stroma'>角膜実質</span>への侵入"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil infiltration'>好中球浸潤</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagenase'>コラゲナーゼ</span>による実質融解"]
    D --> G
    E --> G
    F --> H["栄養型による<br>実質の直接破壊<br>（強い眼痛が特徴）"]
    G --> I["角膜潰瘍・穿孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endophthalmitis'>眼内炎</span>"]
    H --> I

分類と臨床像

細菌性角膜炎

コンタクトレンズ装用contact lens wearコンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用）（とくに終日装用・オルソケラトロジーorthokeratology オルソケラトロジー（orthokeratology）orthokeratology（オルソケラトロジー） などの一晩装用）が細菌性角膜炎 bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis） bacterial keratitis（細菌性角膜炎） の最大の危険因子であり、世界の他地域では外傷が主要な危険因子になる¹。徴候は結膜充血 conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)） conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）・限局性の角膜浸潤 corneal infiltrate角膜浸潤（corneal infiltrate） corneal infiltrate（角膜浸潤）・前房蓄膿hypopyon 前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿） で²、原因菌としては緑膿菌が代表的で、数日以内に角膜融解 corneal melting角膜融解（corneal melting） corneal melting（角膜融解）・穿孔へ至るほど進行が速い。

⚠️ コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者の眼痛・充血は、その日のうちに眼科評価につなげる。 緑膿菌感染の進行速度を考えれば、様子をみている時間的余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） はない。

単純ヘルペス角膜炎

初感染後に三叉神経節 trigeminal ganglion 三叉神経節（trigeminal ganglion） trigeminal ganglion（三叉神経節） へ潜伏した単純ヘルペスウイルス1型herpes simplex virus type 1, HSV-1単純ヘルペスウイルス1型（herpes simplex virus type 1, HSV-1）herpes simplex virus type 1, HSV-1（単純ヘルペスウイルス1型）が再活性化して起こる。上皮型の樹枝状角膜炎 dendritic keratitis樹枝状角膜炎（dendritic keratitis） dendritic keratitis（樹枝状角膜炎）・地図状角膜炎geographic keratitis 地図状角膜炎（geographic keratitis）geographic keratitis（地図状角膜炎） が代表的で、角膜知覚低下reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下） を伴うことが多い³。

⚠️ 単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis 単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎） へのステロイド単独投与は禁忌である。 Moorfields眼科病院の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験では、角膜実質炎interstitial keratitis 角膜実質炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（角膜実質炎） に副腎皮質ステロイド点眼 topical corticosteroid 副腎皮質ステロイド点眼（topical corticosteroid） topical corticosteroid（副腎皮質ステロイド点眼） を投与した患者のうち抗ウイルス薬を併用しなかった群の42%が上皮型ヘルペス角膜炎 epithelial herpetic keratitis 上皮型ヘルペス角膜炎（epithelial herpetic keratitis） epithelial herpetic keratitis（上皮型ヘルペス角膜炎） を発症したのに対し、抗ウイルス薬を併用した群では15%にとどまった³。ステロイドを使うなら必ず抗ウイルス薬の被覆下で行う。

真菌性角膜炎

植物・土壌による外傷が典型的な契機で、Aspergillus属や*Fusarium*属が代表的な原因菌となる。境界が羽毛状に不整な浸潤や衛星病巣 satellite lesions 衛星病巣（satellite lesions） satellite lesions（衛星病巣） を伴うことがある。診断・治療の反応が細菌性より遅く、経過が遷延しやすい。

アカントアメーバ角膜炎

アカントアメーバ角膜炎Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis）Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） の80%超はコンタクトレンズ装用 contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear） contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者に生じ⁴、水道水でのレンズ洗浄・保存が典型的な契機になる。所見に不釣り合いな強い眼痛が特徴で、古典的には輪状の実質浸潤 stromal infiltrate実質浸潤（stromal infiltrate） stromal infiltrate（実質浸潤）、放射状角膜神経炎radial keratoneuritis放射状角膜神経炎（radial keratoneuritis）radial keratoneuritis（放射状角膜神経炎）、遷延する上皮欠損、前部ぶどう膜炎を伴う⁴。

⚠️ アカントアメーバ角膜炎Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis）Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） は単純ヘルペス角膜炎 herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis） herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）・細菌性角膜炎bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎） と紛らわしく、診断が遅れやすい。 臨床像が非特異的なため見誤られやすく⁴、コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 歴と所見に見合わない激しい眼痛の組み合わせがあれば、診断確定前からこの可能性を念頭に置く。

非感染性の角膜炎（参考）

自己免疫性の周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）（関節リウマチ・多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） などに合併）、酒皶rosacea 酒皶（rosacea）rosacea（酒皶） に伴う辺縁角膜浸潤marginal corneal infiltrate辺縁角膜浸潤（marginal corneal infiltrate）marginal corneal infiltrate（辺縁角膜浸潤）、紫外線曝露による紫外線角膜炎ultraviolet keratitis紫外線角膜炎（ultraviolet keratitis）ultraviolet keratitis（紫外線角膜炎）など、感染を介さない角膜炎も存在する。これらは背景疾患の治療や誘因の除去が主軸になり、本ノートが主眼とする感染性角膜炎 infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis） infectious keratitis（感染性角膜炎） とは対応が異なる。

診断

flowchart TD
    A["角膜の充血・浸潤・眼痛に気づく"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span><br>コンタクトレンズ・外傷・水曝露・<br>植物外傷・ヘルペス既往・免疫抑制"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span>で浸潤の形・境界・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopyon'>前房蓄膿</span>の有無を確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>で<br>上皮欠損の範囲・樹枝状パターンを確認"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal scraping'>角膜擦過検体</span>を採取し<br>塗抹・培養（抗菌薬開始前）"]
    E --> F["結果と臨床像に応じて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtype-specific treatment'>病型別治療</span>を選択"]

角膜擦過検体corneal scraping 角膜擦過検体（corneal scraping）corneal scraping（角膜擦過検体） のグラム染色・ギムザ染色Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain）Giemsa stain（ギムザ染色）・培養が基本で²、アカントアメーバが疑われる場合はさらに共焦点顕微鏡 confocal microscopy共焦点顕微鏡（confocal microscopy） confocal microscopy（共焦点顕微鏡）・PCRPCR（polymerase chain reaction）、培養陰性例では角膜生検 corneal biopsy 角膜生検（corneal biopsy） corneal biopsy（角膜生検） を追加する⁴。アカントアメーバ角膜炎Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis）Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） の臨床像は非特異的で単純ヘルペス角膜炎 herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis） herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）・再発性角膜びらんrecurrent corneal erosion再発性角膜びらん（recurrent corneal erosion）recurrent corneal erosion（再発性角膜びらん）・細菌性角膜炎bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎） と紛らわしく、複数の病原体の混合感染 mixed infection (polymicrobial infection) 混合感染（mixed infection (polymicrobial infection)） mixed infection (polymicrobial infection)（混合感染） も珍しくないため、抗菌薬・抗ウイルス薬への反応が乏しい遷延例では診断を見直す契機にする⁴。

視力予後は病変の大きさ・位置・深さ・原因菌によって左右される²。瞳孔領pupillary axis 瞳孔領（pupillary axis）pupillary axis（瞳孔領） にかかる中心性病変は、治癒しても瘢痕による不可逆的な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を残しうるため、早期の原因診断と治療開始が視機能の予後を大きく左右する。

治療

• 診断確定前の副腎皮質ステロイド点眼 topical corticosteroid 副腎皮質ステロイド点眼（topical corticosteroid） topical corticosteroid（副腎皮質ステロイド点眼） 単独投与は避ける。 抗菌薬投与開始後48時間が経過し起因菌が同定または治療反応が確認されるまで、ステロイドは検討しない¹。とくにアカントアメーバ・真菌感染が疑われる場合はステロイドを避けるべきである¹。
• 細菌性：コンタクトレンズ関連や緑膿菌を想定する例にはモキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）などのフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 点眼を用いる。
• 単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）：（バル）アシクロビルなどの抗ウイルス薬を用い、ステロイドを使う場合は必ず抗ウイルス薬を併用する³。
• 真菌性：局所抗真菌薬 topical antifungal agents 局所抗真菌薬（topical antifungal agents） topical antifungal agents（局所抗真菌薬） （ナタマイシンnatamycinナタマイシン（natamycin）natamycin（ナタマイシン）点眼など）を用いる。重症・深部病変には全身投与を要することがあり、ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）などのアゾール系 Azoles アゾール系（Azoles） Azoles（アゾール系） が選択肢になる。
• アカントアメーバ性：ビグアナイド系 biguanide ビグアナイド系（biguanide） biguanide（ビグアナイド系） （ポリヘキサニドpolihexanideポリヘキサニド（polihexanide）polihexanide（ポリヘキサニド）（PHMBPHMB, polyhexamethylene biguanide）・クロルヘキシジンchlorhexidineクロルヘキシジン（chlorhexidine）chlorhexidine（クロルヘキシジン））が治療の軸で、ジアミジン系diamidine class ジアミジン系（diamidine class）diamidine class（ジアミジン系） （プロパミジンpropamidine プロパミジン（propamidine）propamidine（プロパミジン） など）との併用が広く行われてきた⁴。欧州6施設で135例を組み入れた無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 二重遮蔽 double-masked 二重遮蔽（double-masked） double-masked（二重遮蔽） 実薬 active drug (as opposed to placebo) 実薬（active drug (as opposed to placebo)） active drug (as opposed to placebo)（実薬） 対照の第III相ODAK試験では、12か月以内に手術も抗アメーバ薬 antiamoebic agent 抗アメーバ薬（antiamoebic agent） antiamoebic agent（抗アメーバ薬） の変更も要さない治癒率がPHMB 0.08%単剤で調整後86.7%、PHMB 0.02%＋プロパミジン propamidine プロパミジン（propamidine） propamidine（プロパミジン） 0.1%併用で86.6%だった。⚠️ この試験は「あらかじめ非劣性マージン non-inferiority margin 非劣性マージン（non-inferiority margin） non-inferiority margin（非劣性マージン） を定めた優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） 試験」であり、単剤の非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） の要件は満たされたが優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は示されていない（調整後の差0.1ポイント、片側95%信頼限界の下限 −8.3ポイント）——原著の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） も「単剤は併用と同等か、悪くても8ポイント劣る程度でありうる」という条件付きの言い方にとどまる⁵。
  • EUEU（European Union）では2024年8月22日に、ポリヘキサニドpolihexanide ポリヘキサニド（polihexanide）polihexanide（ポリヘキサニド） 0.08%点眼液 Akantior 点眼液（Akantior） Akantior（点眼液） が成人および12歳以上の小児のアカントアメーバ角膜炎 Acanthamoeba keratitisアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis） Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎）を適応としてEU全域で有効な販売承認を受けた⁶。⭐ 承認された用法は点眼頻度がきわめて高い——19日間の強化期 intensive phase 強化期（intensive phase） intensive phase（強化期） （いずれも昼間のみ。最初の5日は1時間ごと1日16回、次の7日は2時間ごと1日8回、さらに7日は3時間ごと1日6回）に続けて、治癒まで最長12か月間4時間ごと1日4回を続ける。⚠️ 治癒率が同等でも治癒までの期間は同じではない——同じ試験で治癒までの期間の中央値は単剤140日に対し併用114日で、単剤のほうが長かった（p=0.0442、log rank）⁷。
• いずれの病型でも、穿孔・前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）・眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） への進展があれば眼科緊急 ophthalmic emergency 眼科緊急（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急） として扱う。

まとめ

• 角膜炎は視力を脅かす眼科救急 ophthalmic emergency 眼科救急（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科救急） で、病歴（コンタクトレンズ・外傷・水曝露・ヘルペス既往）が原因の見当をつける最大の手がかりになる。
• コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者は緑膿菌による細菌性角膜炎 bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis） bacterial keratitis（細菌性角膜炎） を、樹枝状角膜病変は単純ヘルペス角膜炎 herpes simplex keratitis 単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis） herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎） を、植物・土壌外傷は真菌性を、水道水でのレンズ洗浄と所見に不釣り合いな激痛はアカントアメーバ角膜炎 Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis） Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） を想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。
• 全病型に共通する最大の禁忌は、診断確定前の副腎皮質ステロイド点眼 topical corticosteroid 副腎皮質ステロイド点眼（topical corticosteroid） topical corticosteroid（副腎皮質ステロイド点眼） 単独投与である。単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis 単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎） では抗ウイルス薬を併用しない場合、上皮型ヘルペス角膜炎epithelial herpetic keratitis 上皮型ヘルペス角膜炎（epithelial herpetic keratitis）epithelial herpetic keratitis（上皮型ヘルペス角膜炎） の発症率が約3倍に上がる。
• アカントアメーバ角膜炎Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis）Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） は単純ヘルペス角膜炎 herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis） herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）・細菌性角膜炎bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎） と紛らわしく診断が遅れやすいため、コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 歴と不釣り合いな激痛の組み合わせを見逃さない。
• 治療は病型別（フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）、抗ウイルス薬、抗真菌薬、ビグアナイド系biguanideビグアナイド系（biguanide）biguanide（ビグアナイド系））に選択し、いずれも穿孔・前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）・眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） への進展を眼科緊急 ophthalmic emergency 眼科緊急（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急） として扱う。
• アカントアメーバ角膜炎Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis）Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） ではEUで2024年にポリヘキサニド polihexanide ポリヘキサニド（polihexanide） polihexanide（ポリヘキサニド） 0.08%点眼液が承認されたが、根拠となったODAK試験が示したのは従来の併用療法に対する非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性）であって優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） ではない。⭐ 承認用法は最初の5日間が1時間ごと1日16回という高頻度点眼で、治療の負担そのものが大きい。