アカントアメーバ・ネグレリア属

🧠 AcanthamoebaとNaegleria fowleriはどちらも「淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）・土壌にすむ自由生活アメーバ free-living amoeba自由生活アメーバ（free-living amoeba） free-living amoeba（自由生活アメーバ）」で、どちらも鼻から侵入して脳を狙うが、進行速度が生死を分ける。 Naegleria fowleriは健常な若年者に対してもわずか数日で脳を破壊し死亡率がほぼ100%の劇症型、原発性アメーバ性髄膜脳炎primary amebic meningoencephalitis 原発性アメーバ性髄膜脳炎（primary amebic meningoencephalitis）primary amebic meningoencephalitis（原発性アメーバ性髄膜脳炎） （PAM）を起こす。一方Acanthamoebaは主に免疫不全者に緩徐に進行する肉芽腫性アメーバ性脳炎granulomatous amebic encephalitis (GAE) 肉芽腫性アメーバ性脳炎（granulomatous amebic encephalitis (GAE)）granulomatous amebic encephalitis (GAE)（肉芽腫性アメーバ性脳炎） （GAEGAE, granulomatous amebic encephalitis）を起こす。「速い・健常者・栄養型のみ検出」ならNaegleria、「遅い・免疫不全者・栄養型と嚢子の両方が検出」ならAcanthamoeba、と読み分けるのが最短ルート。

形態・生息地

両者ともアメーバ類Amoebaアメーバ類（Amoeba）Amoeba（アメーバ類）（偽足pseudopodia 偽足（pseudopodia）pseudopodia（偽足） で運動）に属する自由生活アメーバ free-living amoeba 自由生活アメーバ（free-living amoeba） free-living amoeba（自由生活アメーバ） で、感染型の栄養型と嚢子を持つ。

感染経路

• 汚染水：夏季の湖水浴、水上スポーツへの参加と関連。
• コンタクトレンズの保存液・洗浄液の汚染（特にAcanthamoeba角膜炎の主因）。

病原性・臨床像

Naegleria fowleri：PAM

栄養型が鼻粘膜nasal mucosa鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜）から侵入し、篩板cribriform plate篩板（cribriform plate）cribriform plate（篩板）を通過して中枢神経系に到達し、髄膜脳炎meningoencephalitis 髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎） を起こす。曝露から初発症状までは1〜12日（多くは約5日）で、Acanthamoebaの週〜月単位とは時間の尺度そのものが違う¹。

⚠️ PAMは脳組織を急速に破壊し、発症後おおむね5日（幅は1〜18日）で死亡する。 初期症状は前頭部 frontal scalp 前頭部（frontal scalp） frontal scalp（前頭部） の激しい頭痛、悪心、高熱、嘔吐で、続いて項部硬直 nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)） nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・意識変容・痙攣・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・昏睡が加わる¹。髄液は膿性で、アメーバや血液を含むことがある。致死率は95%を超えると報告され、2018年までの世界381症例のうち確定生存例はわずか7例にとどまる²³。

Acanthamoeba spp.：GAE・角膜炎・播種性疾患

栄養型・嚢子は鼻粘膜 nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa） nasal mucosa（鼻粘膜） （→篩板 cribriform plate 篩板（cribriform plate） cribriform plate（篩板） →CNS、または下気道へ）、眼、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・損傷した皮膚から侵入しうる。

• 肉芽腫性アメーバ性脳炎granulomatous amebic encephalitis (GAE) 肉芽腫性アメーバ性脳炎（granulomatous amebic encephalitis (GAE)）granulomatous amebic encephalitis (GAE)（肉芽腫性アメーバ性脳炎） ： 主に免疫不全患者に発症し、単発または多発性の脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） と脳浮腫を来す。Naegleriaと異なり進行は緩徐で、他臓器へ播種し肉芽腫性病変 granulomatous lesion 肉芽腫性病変（granulomatous lesion） granulomatous lesion（肉芽腫性病変） を形成することもある。
  • ⚠️ 潜伏期を「約10日」と短く覚えない。 経過は亜急性〜慢性で、潜伏期は数週間から数か月に及ぶ。初発症状は頭痛・微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）・悪心・めまい・易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・軽微な行動変化といった非特異的なもので、細菌性・ウイルス性の髄膜脳炎 meningoencephalitis 髄膜脳炎（meningoencephalitis） meningoencephalitis（髄膜脳炎） と区別しにくい⁴。米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）はさらに踏み込み、曝露の時期が通常分からないため発症までの期間そのものが不明だとしている⁵。数日単位の潜伏期を想定すると、月単位で進む症例を鑑別から外してしまう。
  • 画像は通常異常を示すが、CTCT（computed tomography）が正常でもMRIMRI（magnetic resonance imaging）で病変が写ることがある。環状に造影される病変や出血性病変として現れ、単発の例も多発の例もあり、時間とともに大きさと数を増す⁵。
• アメーバ性角膜炎amoebic keratitis アメーバ性角膜炎（amoebic keratitis）amoebic keratitis（アメーバ性角膜炎） ： 角膜潰瘍と強い眼痛を呈する。汚染された土壌・埃・水、あるいは汚染されたコンタクトレンズ保存液が原因となる。Acanthamoeba角膜炎の報告例は世界的に増加傾向にあり、その大部分はコンタクトレンズ装用 contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear） contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者に生じる⁶。
• 播種性疾患disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患） ： 免疫不全患者に生じ、多発性の軟部組織結節を特徴とする。

💡 同様に中枢神経系を侵す自由生活アメーバ free-living amoeba 自由生活アメーバ（free-living amoeba） free-living amoeba（自由生活アメーバ） にBalamuthia mandrillarisがある（本ノートでは扱わない別属）。 Acanthamoeba・Naegleriaと同じく淡水 fresh water淡水（fresh water） fresh water（淡水）・土壌にすむ自由生活アメーバ free-living amoeba 自由生活アメーバ（free-living amoeba） free-living amoeba（自由生活アメーバ） で、GAEに類似した肉芽腫性アメーバ性脳炎 granulomatous amebic encephalitis (GAE) 肉芽腫性アメーバ性脳炎（granulomatous amebic encephalitis (GAE)） granulomatous amebic encephalitis (GAE)（肉芽腫性アメーバ性脳炎） を起こすが、致死率は98%を超えると報告される新興病原体 emerging pathogen 新興病原体（emerging pathogen） emerging pathogen（新興病原体） である⁷。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free-living amoeba'>自由生活アメーバ</span><br>（Acanthamoeba / Naegleria fowleri）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal mucosa'>鼻粘膜</span>から侵入"]
  A --> C["眼から侵入<br>（コンタクトレンズ汚染）"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>・損傷皮膚から侵入"]
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cribriform plate'>篩板</span>を通過"]
  E --> F["Naegleria fowleri:<br>急速進行のPAM<br>（曝露から1〜12日で発症<br>発症後およそ5日で死亡）"]
  E --> G["Acanthamoeba:<br>緩徐進行の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous amebic encephalitis'>GAE</span><br>（免疫不全者・亜急性〜慢性<br>潜伏期は数週間〜数か月）"]
  C --> H["Acanthamoeba角膜炎<br>（角膜潰瘍・強い眼痛）"]
  D --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated disease'>播種性疾患</span><br>（多発軟部組織結節）"]

診断

治療

Naegleria fowleri

アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）＋リファンピシンを中心に、フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）・アジスロマイシン・ミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）を加えた多剤併用療法 multidrug therapy (combination chemotherapy) 多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)） multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法） が行われる。ミルテホシンmiltefosine ミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン） はN. fowleriに対する活性が報告されており米国CDCが臨床使用を承認しているが、生存例でも全例に使われているわけではない²。

Acanthamoeba

有効な治療は確立しておらず、推奨は少数の生存例報告に基づく。米国CDCは角膜炎以外のすべてのAcanthamoeba感染に同一の多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） レジメンを挙げている——肉芽腫性アメーバ性脳炎 granulomatous amebic encephalitis (GAE)肉芽腫性アメーバ性脳炎（granulomatous amebic encephalitis (GAE)） granulomatous amebic encephalitis (GAE)（肉芽腫性アメーバ性脳炎）・皮膚アメーバ症 amebiasisアメーバ症（amebiasis） amebiasis（アメーバ症）・鼻副鼻腔炎rhinosinusitis鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis）rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎）・播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） で薬剤構成を変えない⁸。

⚠️ アゾールazole アゾール（azole）azole（アゾール） なら何でもよいわけではない。 フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） とイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） は in vitro の効果が乏しいため明示的に推奨されない⁸。かつて併用薬として挙げられたケトコナゾールketoconazole ケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール） は現行の推奨には含まれていない——古い教科書の「ペンタミジンpentamidine ペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン） ＋ケトコナゾール ketoconazole ケトコナゾール（ketoconazole） ketoconazole（ケトコナゾール） ＋フルシトシン flucytosineフルシトシン（flucytosine） flucytosine（フルシトシン）」という組み合わせをそのまま覚えない。

治療期間も確立しておらず、生存例では数か月〜数年に及ぶ。中止の判断は臨床状態と検査・画像所見を合わせて症例ごとに行う。肉芽腫性アメーバ性脳炎granulomatous amebic encephalitis (GAE) 肉芽腫性アメーバ性脳炎（granulomatous amebic encephalitis (GAE)）granulomatous amebic encephalitis (GAE)（肉芽腫性アメーバ性脳炎） の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は皮膚アメーバ症 amebiasis アメーバ症（amebiasis） amebiasis（アメーバ症） より低い⁸。

まとめ

• AcanthamoebaとNaegleria fowleriはいずれも淡水 fresh water淡水（fresh water） fresh water（淡水）・土壌にすむ塩素耐性の自由生活アメーバ free-living amoeba 自由生活アメーバ（free-living amoeba） free-living amoeba（自由生活アメーバ） で、鼻粘膜nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜） →篩板 cribriform plate 篩板（cribriform plate） cribriform plate（篩板） を経てCNSに到達する共通経路 common pathway 共通経路（common pathway） common pathway（共通経路） を持つ。
• Naegleria fowleriは健常者にも起こるPAM（原発性アメーバ性髄膜脳炎primary amebic meningoencephalitis原発性アメーバ性髄膜脳炎（primary amebic meningoencephalitis）primary amebic meningoencephalitis（原発性アメーバ性髄膜脳炎））を起こす。曝露から発症までは1〜12日（多くは約5日）で、発症後もおおむね5日（幅は1〜18日）で死亡する——CSFでは栄養型のみ検出される¹。
• Acanthamoebaは主に免疫不全者に緩徐進行のGAE（肉芽腫性アメーバ性脳炎granulomatous amebic encephalitis (GAE)肉芽腫性アメーバ性脳炎（granulomatous amebic encephalitis (GAE)）granulomatous amebic encephalitis (GAE)（肉芽腫性アメーバ性脳炎））を起こし、栄養型・嚢子の両方が検出される。経過は亜急性〜慢性で、潜伏期は数週間から数か月に及ぶ（日数で言い切れる潜伏期は無い）⁴⁵。Acanthamoeba角膜炎はコンタクトレンズ関連が特徴的。
• 治療はNaegleriaにアムホテリシンB Amphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B） Amphotericin B（アムホテリシンB） ＋リファンピシンを軸とする多剤併用 combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用）。Acanthamoebaも確立した治療はなく、角膜炎以外の全病型に共通してペンタミジン pentamidine ペンタミジン（pentamidine） pentamidine（ペンタミジン） 静注・スルファジアジンsulfadiazineスルファジアジン（sulfadiazine）sulfadiazine（スルファジアジン）・フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）・カビに活性のあるアゾール azoleアゾール（azole） azole（アゾール）・ミルテホシンmiltefosine ミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン） を併用する（フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） とイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） は推奨されない）⁸。
• 「進行速度（急速 vs 緩徐）」「宿主の免疫状態（健常 vs 免疫不全）」「CSF検出形態（栄養型のみ vs 栄養型＋嚢子）」の3点セットで両者を鑑別する。