Acanthamoeba castellanii

🧠 全体像：Acanthamoebaは淡水 fresh water淡水（fresh water） fresh water（淡水）・土壌にすむ自由生活アメーバ free-living amoeba 自由生活アメーバ（free-living amoeba） free-living amoeba（自由生活アメーバ） で、Naegleria fowleriと並んで「鼻から脳を狙う」点は共通するが、進行の速さが対照的である。Naegleriaが健常な若者を数日で死に至らしめる劇症型なのに対し、Acanthamoebaは主に免疫不全者にゆっくり進行する肉芽腫性脳炎 granulomatous amebic encephalitis 肉芽腫性脳炎（granulomatous amebic encephalitis） granulomatous amebic encephalitis（肉芽腫性脳炎） を起こす。さらにAcanthamoebaにはコンタクトレンズ関連角膜炎というもう一つの顔があり、こちらは免疫状態と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に健常者にも起こる。

微生物学的な特徴

• 感染型の栄養型（偽足pseudopodia 偽足（pseudopodia）pseudopodia（偽足） で運動）と、環境ストレス下で形成される二重壁の多角形嚢子を持つ。嚢子は塩素・乾燥・多くの消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） に対する抵抗性が高い。
• 淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）・土壌・水道水・空調系・コンタクトレンズケースなど、ほぼどこにでも生息する。
• ヒト病原種はA. castellanii・A. polyphagaなど複数にまたがる。

生活環

flowchart TD
  A["環境中の栄養型<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fresh water'>淡水</span>・土壌・水道水）"] --> B["ストレス下で嚢子化<br>（乾燥・栄養枯渇に抵抗）"]
  B --> A
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal mucosa'>鼻粘膜</span>から侵入"]
  A --> D["眼表面から侵入<br>（コンタクトレンズ汚染）"]
  A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>・損傷した皮膚から侵入"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cribriform plate'>篩板</span>を通過し中枢神経系へ<br>（緩徐進行）"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous amebic encephalitis (GAE)'>肉芽腫性アメーバ性脳炎</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous amebic encephalitis'>GAE</span>）"]
  D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal stroma'>角膜実質</span>に定着<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='amoebic keratitis'>アメーバ性角膜炎</span>"]
  E --> I["血行性に播種<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated disease'>播種性疾患</span>"]

病原性の仕組み

栄養型・嚢子の両方が感染性を持つ点がNaegleria fowleri（栄養型のみ）との大きな違いで、これが進行の緩徐さと診断像の違いにつながる。

• GAE：主に免疫不全患者に発症し、単発または多発性の脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） と脳浮腫を来す。Naegleriaと異なり進行は緩徐で、免疫不全者では他臓器へ播種し肉芽腫性病変 granulomatous lesion 肉芽腫性病変（granulomatous lesion） granulomatous lesion（肉芽腫性病変） を形成することもある。
  • ⚠️ 潜伏期を「約10日」と日数で覚えない。 経過は亜急性〜慢性で、潜伏期は数週間から数か月に及ぶ。初発症状は頭痛・微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）・悪心・めまい・易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・軽微な行動変化といった非特異的なもので、細菌性・ウイルス性の髄膜脳炎 meningoencephalitis 髄膜脳炎（meningoencephalitis） meningoencephalitis（髄膜脳炎） と区別しにくい¹。米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）はさらに踏み込み、曝露の時期が通常分からないため発症までの期間そのものが不明だとしている²。数日単位の潜伏期を想定すると、月単位で進む症例を鑑別から外してしまう。
• 角膜炎：栄養型が角膜上皮 corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium） corneal epithelium（角膜上皮） のバリアを直接破壊して実質へ侵入する。免疫状態に関係なく発症し、強い眼痛（角膜知覚corneal sensation 角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚） 神経への浸潤に見合わない激痛）が特徴。
• 播種性疾患disseminated disease播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患）：免疫不全患者で多発性の軟部組織結節を来す。

感染経路と疫学

• コンタクトレンズの保存液・洗浄液の汚染、水道水での自家 autologous 自家（autologous） autologous（自家） 調製した保存液の使用、レンズを装着したままの遊泳・シャワーが角膜炎の主な契機。
• 夏季の湖水浴・水上スポーツへの参加が鼻粘膜 nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa） nasal mucosa（鼻粘膜） からの侵入経路になる。
• GAEGAE（granulomatous amebic encephalitis）・播種性疾患disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患） は主にAIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）、臓器移植後、悪性腫瘍治療中などの免疫不全者に発症する。

起こす疾患

診断

治療と予防

中枢神経系・播種性感染（角膜炎以外）

有効性が確立された治療法は無い。 CDCの推奨は生存例の少数の症例報告に基づくもので、治療期間も確立されていない（生存例の報告では数か月から数年に及ぶことが多い）。中止の判断は臨床状態と検査・画像所見を見て症例ごとに決める。予後は不良なままだが、推奨されるレジメンの中身は入れ替わっている。CDCは角膜炎以外のすべての病型（GAE・皮膚アメーバ症 amebiasisアメーバ症（amebiasis） amebiasis（アメーバ症）・鼻副鼻腔炎rhinosinusitis鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis）rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎）・播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染））に同一の多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） を推奨している³。

⚠️ フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）とイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）は、in vitroの効果が乏しいため推奨されない。 「アゾールazole アゾール（azole）azole（アゾール） なら何でもよい」という置き換えはできず、カビに活性のある薬に限られる³。かつて併用薬として挙げられていたケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）は現在のレジメンには含まれない。

角膜炎

• 局所抗アメーバ薬 antiamoebic agent 抗アメーバ薬（antiamoebic agent） antiamoebic agent（抗アメーバ薬） を数か月から1年単位で続ける。 従来はビグアナイド系 biguanide ビグアナイド系（biguanide） biguanide（ビグアナイド系） （ポリヘキサニドpolihexanideポリヘキサニド（polihexanide）polihexanide（ポリヘキサニド）など）とジアミジン系 diamidine class ジアミジン系（diamidine class） diamidine class（ジアミジン系） （プロパミジンpropamidineプロパミジン（propamidine）propamidine（プロパミジン）など）の点眼併用が標準だったが、第III相のODAK試験の主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） （12か月以内に外科的介入も抗アメーバ薬 antiamoebic agent 抗アメーバ薬（antiamoebic agent） antiamoebic agent（抗アメーバ薬） の変更も要さない治癒、多変量調整後）で0.08%ポリヘキサニド polihexanide ポリヘキサニド（polihexanide） polihexanide（ポリヘキサニド） 単剤86.7%が0.02%ポリヘキサニド polihexanide ポリヘキサニド（polihexanide） polihexanide（ポリヘキサニド） ＋プロパミジン propamidine プロパミジン（propamidine） propamidine（プロパミジン） 86.6%に対する非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） 要件を満たし、EUEU（European Union）では0.08%ポリヘキサニド polihexanide ポリヘキサニド（polihexanide） polihexanide（ポリヘキサニド） 点眼液が成人および12歳以上の小児の適応で承認された⁴⁵。
• 承認された用法は19日間の強化期 intensive phase強化期（intensive phase） intensive phase（強化期）（昼間のみ、1時間間隔で1日16回を5日間→2時間間隔で1日8回を7日間→3時間間隔で1日6回を7日間）に続く継続期continuation phase継続期（continuation phase）continuation phase（継続期）（4時間間隔で1日4回を治癒まで、最長12か月）で、12か月以内に治癒しなければ中止する⁵。点眼回数と治療期間そのものが治療の負担になる点を患者へ最初に説明しておく必要がある。
• 同試験では127例中17例（13.4%）が治療に失敗し、8例（6.3%）が治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を要した⁴。早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）・早期治療開始が視力予後を左右する。

予防

• コンタクトレンズは水道水に触れさせず、専用の消毒液で管理する。装着したままの遊泳・シャワーを避ける。報告例は世界的に増加しており、その大部分がコンタクトレンズ装用 contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear） contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者である⁶。
• ⚠️ ただしコンタクトレンズを使っていない人の症例も報告されている⁶。レンズ装用歴が無いことを本症を除外する理由にしない。

まとめ

• Acanthamoebaは淡水 fresh water淡水（fresh water） fresh water（淡水）・土壌にすむ自由生活アメーバ free-living amoeba 自由生活アメーバ（free-living amoeba） free-living amoeba（自由生活アメーバ） で、栄養型・嚢子の両方が感染性を持つ。
• 免疫不全者に緩徐進行のGAE（脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）・脳浮腫）を、免疫状態を問わずコンタクトレンズ使用者に角膜炎を起こす二面性を持つ。GAEの経過は亜急性〜慢性で、潜伏期は数週間から数か月に及ぶ（日数で言い切れる潜伏期は無い）¹²。
• CSF・角膜擦過検体corneal scraping 角膜擦過検体（corneal scraping）corneal scraping（角膜擦過検体） では栄養型と嚢子の両方が検出される——運動性栄養型のみが検出されるNaegleria fowleriとの鑑別点。
• GAEに比較対照試験で確立された治療法はなく予後不良だが、現在推奨されるレジメンはペンタミジン pentamidine ペンタミジン（pentamidine） pentamidine（ペンタミジン） ＋スルファジアジン sulfadiazine スルファジアジン（sulfadiazine） sulfadiazine（スルファジアジン） ＋フルシトシン flucytosine フルシトシン（flucytosine） flucytosine（フルシトシン） ＋カビに活性のあるアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） ＋ミルテホシン miltefosine ミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン） の多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） で、フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）・イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） は推奨されない³。
• 角膜炎は局所抗アメーバ薬 antiamoebic agent 抗アメーバ薬（antiamoebic agent） antiamoebic agent（抗アメーバ薬） の早期投与が視力予後を左右し、投与は数か月から最長12か月に及ぶ。0.08%ポリヘキサニド polihexanide ポリヘキサニド（polihexanide） polihexanide（ポリヘキサニド） 単剤が従来の併用療法に対して非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） を示している⁴⁵。
• 予防の中心はコンタクトレンズの適切な管理（水道水との接触回避、専用消毒液の使用）。