角膜潰瘍

🧠 全体像：角膜潰瘍は、角膜上皮corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮） の欠損の下に実質の炎症性浸潤や融解を伴う状態であり、単なる点状表層角膜症superficial punctate keratopathy点状表層角膜症（superficial punctate keratopathy）superficial punctate keratopathy（点状表層角膜症）や角膜びらん corneal erosion 角膜びらん（corneal erosion） corneal erosion（角膜びらん） とは上皮の下で何が起きているかという一点で区別される。原因は細菌・ウイルス・真菌・Acanthamoebaといった感染性のものから、睫毛乱生や涙液分泌低下decreased tear secretion涙液分泌低下（decreased tear secretion）decreased tear secretion（涙液分泌低下）、閉瞼不全incomplete eyelid closure 閉瞼不全（incomplete eyelid closure）incomplete eyelid closure（閉瞼不全） のような非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） のものまで多岐にわたるが、どの原因であっても好中球由来のコラゲナーゼ collagenase コラゲナーゼ（collagenase） collagenase（コラゲナーゼ） が実質を融解させ、放置すれば穿孔・眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） に至るという終末像は共通する。臨床上の最大の落とし穴は、診断が確定する前に副腎皮質ステロイド点眼 topical corticosteroid 副腎皮質ステロイド点眼（topical corticosteroid） topical corticosteroid（副腎皮質ステロイド点眼） を安易に使い、ヘルペス性・真菌性・アカントアメーバ性の病変をかえって増悪させることである。

定義と用語の整理

「目が白く濁った」「目がしみる」という訴えは、上皮と実質のどちらが、どの程度侵されているかで整理すると混同を避けられる。

⭐ 「角膜潰瘍」という語自体が感染性を意味するわけではない。 神経麻痺性・露出性など非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の原因でも、上皮欠損と実質融解が揃えば角膜潰瘍と呼ぶ。ただし臨床上遭遇する大半は感染性であり、初診時は感染性として扱うのが安全である。

病態生理

角膜潰瘍はすべて、上皮バリアepithelial barrier 上皮バリア（epithelial barrier）epithelial barrier（上皮バリア） の破綻 → 病原体の侵入・定着（または無菌性の実質障害 parenchymal injury実質障害（parenchymal injury） parenchymal injury（実質障害））→ 好中球浸潤neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤） とコラゲナーゼ collagenase コラゲナーゼ（collagenase） collagenase（コラゲナーゼ） による実質融解という同じ経路をたどる。何が上皮バリア epithelial barrier 上皮バリア（epithelial barrier） epithelial barrier（上皮バリア） を壊すかで4系統に整理できる。

• 機械的：睫毛乱生・睫毛重生distichiasis睫毛重生（distichiasis）distichiasis（睫毛重生）による持続的な擦過 stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過）、角膜異物corneal foreign body角膜異物（corneal foreign body）corneal foreign body（角膜異物）。
• 乾燥性：涙液分泌低下decreased tear secretion涙液分泌低下（decreased tear secretion）decreased tear secretion（涙液分泌低下）により涙液層 tear film 涙液層（tear film） tear film（涙液層） の防御・洗浄作用が失われる。
• 麻痺性：三叉神経障害 trigeminal nerve impairment 三叉神経障害（trigeminal nerve impairment） trigeminal nerve impairment（三叉神経障害） による角膜知覚低下 reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation） reduced corneal sensation（角膜知覚低下） （知覚が失われると瞬目反射 blink reflex 瞬目反射（blink reflex） blink reflex（瞬目反射） も損傷への気づきも起こらない）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）による閉瞼不全 incomplete eyelid closure 閉瞼不全（incomplete eyelid closure） incomplete eyelid closure（閉瞼不全） で角膜が露出し続ける。
• コンタクトレンズ関連：レンズ下の低酸素状態と装用による微小外傷 microtrauma 微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷） が上皮を脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） させ、レンズ表面・保存液の病原体が定着しやすい環境を作る。

💡 上皮が破れただけでは角膜潰瘍にならない。 バリアが壊れた後に病原体が定着し、好中球が動員されてコラゲナーゼ collagenase コラゲナーゼ（collagenase） collagenase（コラゲナーゼ） を放出して初めて実質の融解が始まる。この「侵入させない」段階を押さえることが予防の要になる。

原因の群分け

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 診断確定前の副腎皮質ステロイド点眼 topical corticosteroid副腎皮質ステロイド点眼（topical corticosteroid） topical corticosteroid（副腎皮質ステロイド点眼）。 起因菌が同定される、または治療への反応が確認されるまでステロイド点眼は使わない¹。とくにAcanthamoeba・Nocardia・真菌感染が疑われる場合は避けるべきであり¹、単純ヘルペス角膜実質炎herpes simplex stromal keratitis 単純ヘルペス角膜実質炎（herpes simplex stromal keratitis）herpes simplex stromal keratitis（単純ヘルペス角膜実質炎） に抗ウイルス薬を併用せずステロイド点眼だけを使うと上皮型ヘルペス角膜炎 epithelial herpetic keratitis 上皮型ヘルペス角膜炎（epithelial herpetic keratitis） epithelial herpetic keratitis（上皮型ヘルペス角膜炎） の発症率が約3倍に上がる²。「赤いから」「腫れているから」で反射的にステロイドを出さない——本ノートの中で最大の禁忌ポイントである。
• ⚠️ コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者の眼痛は緑膿菌を想定する。 コンタクトレンズ装用contact lens wearコンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用）、とくに終日装用・オルソケラトロジーorthokeratology オルソケラトロジー（orthokeratology）orthokeratology（オルソケラトロジー） は細菌性角膜炎 bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis） bacterial keratitis（細菌性角膜炎） の最大の危険因子であり¹、緑膿菌感染は数日以内に角膜融解 corneal melting 角膜融解（corneal melting） corneal melting（角膜融解） へ至るほど進行が速い。装用者の眼痛・充血はその日のうちに眼科評価につなげる。
• ⚠️ 穿孔・前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）。 前房蓄膿hypopyon 前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿） は角膜潰瘍が重症であることを示す所見で、進行すれば穿孔に至る³。2mm未満の小さな穿孔は角膜用接着剤 corneal adhesive 角膜用接着剤（corneal adhesive） corneal adhesive（角膜用接着剤） での閉鎖が選択肢になるが³、いずれも眼科緊急 ophthalmic emergency 眼科緊急（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急） である。
• ⚠️ 中心部病変の視力予後。 視力予後は病変の大きさ・位置・深さ・原因菌によって左右され³、瞳孔領pupillary axis 瞳孔領（pupillary axis）pupillary axis（瞳孔領） にかかる中心性病変は治癒後も瘢痕による不可逆的な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を残しうる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["角膜の上皮欠損・浸潤に気づく"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span><br>コンタクトレンズ・外傷・水曝露・<br>植物外傷・ヘルペス既往・免疫抑制"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span><br>浸潤の形・境界・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopyon'>前房蓄膿</span>の有無"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>で<br>上皮欠損の範囲を確認"]
    D --> E{"感染性を疑うか"}
    E -->|"疑う"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal scraping'>角膜擦過検体</span>を採取し<br>塗抹・培養へ<br>（抗菌薬開始前に行う）"]
    E -->|"機械的・麻痺性・自己免疫性を疑う"| G["原因を検索<br>睫毛乱生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incomplete eyelid closure'>閉瞼不全</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>など"]
    F --> H["結果に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]
    G --> H

対応の考え方

感染性か非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） かで、対応の組み立てが根本的に変わる。

• 感染性は原因治療が前提。 角膜擦過検体corneal scraping 角膜擦過検体（corneal scraping）corneal scraping（角膜擦過検体） を採取してから広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） 点眼を頻回投与で開始し、結果に応じて絞り込む。培養前の経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） に頼って擦過 stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過） を省略すると、起因菌が同定できないまま治療が難航する。
• 機械的原因は原因を取り除かない限り治らない。 睫毛乱生・睫毛重生distichiasis睫毛重生（distichiasis）distichiasis（睫毛重生）が背景にあれば、点眼治療だけを続けても再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を繰り返す。
• 麻痺性・露出性の原因も同様に、防御機構そのものを補う必要がある。 閉瞼不全incomplete eyelid closure 閉瞼不全（incomplete eyelid closure）incomplete eyelid closure（閉瞼不全） があれば人工涙液 artificial tears人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液）・眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏）・テーピングtaping テーピング（taping）taping（テーピング） による保護を原因診断の確定前から始める。
• 自己免疫性の周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） は、点眼治療だけでは進行を止められず、背景疾患への全身治療を要することが多い。

まとめ

• 角膜潰瘍は上皮欠損の下に実質の浸潤・融解を伴う状態で、上皮欠損のみの角膜びらん corneal erosion 角膜びらん（corneal erosion） corneal erosion（角膜びらん） や点状表層角膜症 superficial punctate keratopathy 点状表層角膜症（superficial punctate keratopathy） superficial punctate keratopathy（点状表層角膜症） とは重症度の段階が異なる。
• 病態は上皮バリア epithelial barrier 上皮バリア（epithelial barrier） epithelial barrier（上皮バリア） の破綻（機械的擦過 stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過）・乾燥・麻痺性・コンタクトレンズ関連の低酸素と微小外傷 microtrauma微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷））に始まり、病原体の定着後、好中球とコラゲナーゼ collagenase コラゲナーゼ（collagenase） collagenase（コラゲナーゼ） による実質融解へ進む。
• 原因は細菌性（緑膿菌、肺炎球菌）、ウイルス性（単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス））、真菌性、アカントアメーバ性の感染性群と、麻痺性・自己免疫性（周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）、Mooren潰瘍Mooren ulcerMooren潰瘍（Mooren ulcer）Mooren ulcer（Mooren潰瘍））の非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） 群に分けられる。
• 最大の禁忌は診断確定前の副腎皮質ステロイド点眼 topical corticosteroid 副腎皮質ステロイド点眼（topical corticosteroid） topical corticosteroid（副腎皮質ステロイド点眼） で、ヘルペス性・真菌性・アカントアメーバ性を増悪させる。コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者の眼痛は緑膿菌を想定して即日評価し、穿孔・前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）・眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） は眼科緊急 ophthalmic emergency 眼科緊急（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急） として扱う。
• 感染性は角膜擦過 corneal scraping 角膜擦過（corneal scraping） corneal scraping（角膜擦過） による培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） に応じた原因治療、機械的・麻痺性の原因は原因の除去なしに治らない。