涙液分泌低下

🧠 全体像：「涙が出ない」という訴えは、少なくとも3つの別々の文脈で現れる。啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）しても涙が出ないという反射性分泌reflex tear secretion反射性分泌（reflex tear secretion）reflex tear secretion（反射性分泌）の低下は小児の急性脱水を評価する所見の1つであり、「目が乾く・ゴロゴロする」という基礎分泌basal基礎分泌（basal）basal（基礎分泌）の低下はシェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群をはじめとする慢性の眼表面疾患ocular surface disease眼表面疾患（ocular surface disease）ocular surface disease（眼表面疾患）の徴候であり、涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）への神経支配そのものが断たれる神経支配の障害は顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）の病変の高さを教える手掛かりになる。この3つを同じ「涙の減少」として一括りにすると、急性・可逆性の所見と慢性・進行性の疾患を混同する。⚠️ どの文脈であっても、閉瞼不全incomplete eyelid closure閉瞼不全（incomplete eyelid closure）incomplete eyelid closure（閉瞼不全）を伴う場合は角膜保護を診断確定前から始めるという一点だけは共通する。

定義と用語の整理

「涙が出ない」という訴えの中には、由来の異なる複数の病態が混ざっている。

基礎分泌basal基礎分泌（basal）basal（基礎分泌）と反射性分泌reflex tear secretion反射性分泌（reflex tear secretion）reflex tear secretion（反射性分泌）は同じ涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）が担うが、評価される文脈がまったく違う。小児臨床的脱水スケールClinical Dehydration Scale (CDS)小児臨床的脱水スケール（Clinical Dehydration Scale (CDS)）Clinical Dehydration Scale (CDS)（小児臨床的脱水スケール）（CDS）やGorelick scoreが評価するのは反射性分泌reflex tear secretion反射性分泌（reflex tear secretion）reflex tear secretion（反射性分泌）（啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）時に涙が出るか）であり、シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群の分類基準がSchirmer試験Schirmer testSchirmer試験（Schirmer test）Schirmer test（Schirmer試験）で評価するのは基礎分泌basal基礎分泌（basal）basal（基礎分泌）である。同じ「涙の項目」という言葉を使っていても、測っているものが違う。

💡 蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）亢進型のドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）を「涙が出ない」の仲間に入れない。 分泌量そのものは保たれているため、人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）で分泌量を補う発想ではなく、温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）・眼瞼衛生で脂質層lipid layer脂質層（lipid layer）lipid layer（脂質層）を整えることが主体になる。「涙が出ない」という訴えと涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）分泌量の低下は必ずしも一致しない。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased tear secretion'>涙液分泌低下</span>の機序"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body fluid volume'>体液量</span>の減少"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal gland'>涙腺</span>の破壊"]
    A --> D["神経支配の障害"]
    A --> E["薬剤性"]
    A --> F["先天性"]
    B --> B1["脱水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reflex tear secretion'>反射性分泌</span>が真っ先に落ちる"]
    C --> C1["自己免疫性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytic infiltration'>リンパ球浸潤</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sjögren'>シェーグレン</span>症候群"]
    C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft-versus-host disease, GVHD'>移植片対宿主病</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoidosis'>サルコイドーシス</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='IgG4-related disease, IgG4-RD'>IgG4関連疾患</span>"]
    C --> C3["頭頸部への放射線治療後<br>腺実質の線維化"]
    D --> D1["顔面神経の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='geniculate ganglion'>膝神経節</span>より近位<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater petrosal nerve'>大錐体神経</span>を含む障害"]
    D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigeminal nerve impairment'>三叉神経障害</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reflex arcs'>反射弓</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent pathways'>求心路</span>が断たれる"]
    E --> E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anticholinergics'>抗コリン薬</span>・抗ヒスタミン薬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricyclic antidepressant'>三環系抗うつ薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotretinoin'>イソトレチノイン</span>"]
    F --> F1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal gland'>涙腺</span>の先天性低形成<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='alacrima'>無涙症</span>"]

体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）の減少は、涙液分泌低下decreased tear secretion涙液分泌低下（decreased tear secretion）decreased tear secretion（涙液分泌低下）の中でもっとも急性かつ可逆的な機序である。 脱水で循環血液量が落ちると、外分泌腺exocrine glands外分泌腺（exocrine glands）exocrine glands（外分泌腺）の中でも涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）の分泌は早期に反応して減少し、CDSやGorelick scoreが啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）時の涙の消失を採点項目に含めるのはこのためである。輸液で体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）が戻れば分泌も回復する、可逆性の高い機序である。

涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）の破壊による群は、基礎分泌basal基礎分泌（basal）basal（基礎分泌）そのものを不可逆に落とす。代表はシェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群で、涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・唾液腺へのリンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）が腺房を破壊する。同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植）後の移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、IgG4関連疾患IgG4-related disease, IgG4-RDIgG4関連疾患（IgG4-related disease, IgG4-RD）IgG4-related disease, IgG4-RD（IgG4関連疾患）も涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）を侵し、乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）を来しうる模倣疾患mimic (differential diagnosis)模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患）群として鑑別に挙がる。頭頸部悪性腫瘍への放射線治療後も、照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）に涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）が含まれれば同様に腺実質が線維化する（頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）の治療計画では涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）の温存が検討事項になる）。

神経支配の障害は、涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）そのものは無傷でも「指令」が届かない群である。涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）への副交感神経は顔面神経の大錐体神経greater petrosal nerve大錐体神経（greater petrosal nerve）greater petrosal nerve（大錐体神経）を経由するため、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）の病変が膝神経節geniculate ganglion膝神経節（geniculate ganglion）geniculate ganglion（膝神経節）より近位に及ぶと流涙低下decreased tearing流涙低下（decreased tearing）decreased tearing（流涙低下）が起こり、遠位の病変では涙は保たれる——この高さの違いが病変の位置診断に使える。一方、角膜知覚corneal sensation角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚）を担う三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝）の障害では、涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）への遠心路efferent pathways遠心路（efferent pathways）efferent pathways（遠心路）ではなく反射弓reflex arcs反射弓（reflex arcs）reflex arcs（反射弓）の求心路afferent pathways求心路（afferent pathways）afferent pathways（求心路）が断たれ、刺激があっても涙が出なくなる。

薬剤性は、アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）などの三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）や抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）を持つ薬剤、第一世代抗ヒスタミン薬first-generation antihistamines第一世代抗ヒスタミン薬（first-generation antihistamines）first-generation antihistamines（第一世代抗ヒスタミン薬）が涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）の分泌そのものを落とす機序で、イソトレチノインisotretinoinイソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン）は涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）の質的異常とマイボーム腺Meibomian glandマイボーム腺（Meibomian gland）Meibomian gland（マイボーム腺）への影響を介して乾燥症状sicca symptoms乾燥症状（sicca symptoms）sicca symptoms（乾燥症状）を来す。

先天性の無涙症alacrima無涙症（alacrima）alacrima（無涙症）は、涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）の低形成・欠損そのものによる生涯性の分泌低下で、Riley-Day症候群Riley-Day syndromeRiley-Day症候群（Riley-Day syndrome）Riley-Day syndrome（Riley-Day症候群）（家族性自律神経失調症familial dysautonomia家族性自律神経失調症（familial dysautonomia）familial dysautonomia（家族性自律神経失調症））や三A症候群triple A syndrome三A症候群（triple A syndrome）triple A syndrome（三A症候群）のような全身性疾患の一部分症として現れることが多い。

緊急・見逃してはいけない疾患

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 閉瞼不全incomplete eyelid closure閉瞼不全（incomplete eyelid closure）incomplete eyelid closure（閉瞼不全）を伴う顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）での角膜潰瘍・穿孔。 涙が出ないうえ瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）もできないという二重の防御破綻が起こる。ベル麻痺Bell palsyベル麻痺（Bell palsy）Bell palsy（ベル麻痺）など原因診断が確定する前から、防腐剤preservative防腐剤（preservative）preservative（防腐剤）無添加の人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）と夜間の眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏）・テーピングtapingテーピング（taping）taping（テーピング）で角膜保護を始める。
• ⚠️ 小児の高度脱水。 啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）しても涙が出ないという所見はCDS・Gorelick scoreの採点項目の1つだが、単独で脱水の有無・程度を判定してはならない。全身状態・傾眠の有無・皮膚ツルゴールskin turgor皮膚ツルゴール（skin turgor）skin turgor（皮膚ツルゴール）・尿量と併せて評価する。
• ⚠️ シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群に合併するB細胞リンパ腫。 通常の乾燥症状sicca symptoms乾燥症状（sicca symptoms）sicca symptoms（乾燥症状）の悪化ではなく、持続性・非対称性の唾液腺腫脹やリンパ節腫大、高γグロブリン血症hypergammaglobulinemia高γグロブリン血症（hypergammaglobulinemia）hypergammaglobulinemia（高γグロブリン血症）を伴う場合は精査を急ぐ。
• ⚠️ 三叉神経障害trigeminal nerve impairment三叉神経障害（trigeminal nerve impairment）trigeminal nerve impairment（三叉神経障害）による神経麻痺性角膜症。 角膜知覚corneal sensation角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚）が落ちているため、角膜がすでに融解し始めていても患者は痛みを訴えないことが多い。自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状の乏しさそのものが危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）であり、症状を待たず角膜の外観を定期的に確認する必要がある。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["涙が出ないという訴え・所見"] --> B{"急性か慢性か"}
    B -->|"急性"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crying (infant cry, clinical sign)'>啼泣</span>時の消失で<br>他の脱水所見を伴うか"}
    C -->|"あり"| D["小児の脱水評価へ<br>全身状態・皮膚・尿量と併せる"]
    C -->|"なし"| E{"顔面の左右差はあるか"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve palsy'>顔面神経麻痺</span>を評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='eye closure'>閉眼</span>不全なら即時角膜保護"]
    E -->|"なし"| G["他の急性疾患を検索"]
    B -->|"慢性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anticholinergics'>抗コリン薬</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>を確認"]
    H --> I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xerostomia'>口腔乾燥</span>も伴うか"}
    I -->|"あり"| J["自己抗体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Schirmer test'>Schirmer試験</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular staining score'>眼表面染色スコア</span>で評価"]
    I -->|"なし"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='evaporation'>蒸発</span>亢進型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry eye'>ドライアイ</span>・<br>局所眼疾患を検索"]
    J --> L{"分類基準を満たすか"}
    L -->|"満たさない"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='labial minor salivary gland biopsy'>口唇小唾液腺生検</span>を検討"]
    L -->|"満たす"| N["原疾患の診断・治療へ"]

急性か慢性かを最初に分けるのは、対応の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）がまったく違うからである。急性では脱水と顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）という可逆性・緊急性の高い原因を優先して除外し、慢性では薬剤歴を洗い出しwashout洗い出し（washout）washout（洗い出し）たうえで口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）の有無を手がかりにシェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群を疑うかどうかを決める。自己抗体・Schirmer試験Schirmer testSchirmer試験（Schirmer test）Schirmer test（Schirmer試験）・眼表面染色スコアocular staining score眼表面染色スコア（ocular staining score）ocular staining score（眼表面染色スコア）で根拠が積み上がらなければ、口唇小唾液腺生検labial minor salivary gland biopsy口唇小唾液腺生検（labial minor salivary gland biopsy）labial minor salivary gland biopsy（口唇小唾液腺生検）に進む。

対症療法の考え方

対症療法は原因治療を置き換えない。原因ごとに介入の軸がまったく異なる。

慢性の基礎分泌basal基礎分泌（basal）basal（基礎分泌）低下では、防腐剤preservative防腐剤（preservative）preservative（防腐剤）無添加の人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）が土台になる。それだけで不十分な場合に、眼科管理下で局所シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）などの抗炎症点眼を追加する段階的な考え方が取られる¹。局所シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）点眼は、眼表面の炎症により涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）産生が抑制されていると推定される患者で涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）産生を増加させる適応を持つが、局所抗炎症topical anti-inflammatory局所抗炎症（topical anti-inflammatory）topical anti-inflammatory（局所抗炎症）薬を併用中または涙点プラグpunctal plug涙点プラグ（punctal plug）punctal plug（涙点プラグ）使用中の患者では効果の上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）が確認されていない²。

閉瞼不全incomplete eyelid closure閉瞼不全（incomplete eyelid closure）incomplete eyelid closure（閉瞼不全）を伴う場合は、原因が何であれ日中は防腐剤preservative防腐剤（preservative）preservative（防腐剤）無添加の人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）、夜間は眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏）とテーピングtapingテーピング（taping）taping（テーピング）または保湿眼帯moisture chamber保湿眼帯（moisture chamber）moisture chamber（保湿眼帯）で角膜を守る。これは原因診断を待たずに始める処置である。

脱水による反射性分泌reflex tear secretion反射性分泌（reflex tear secretion）reflex tear secretion（反射性分泌）の低下では、涙そのものを標的にした治療は存在しない。所見は輸液で体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）を戻せば自然に改善するものであり、涙を増やす介入を探す必要はない。

⚠️ 涙の所見だけで脱水を診断・除外しない。 CDS・Gorelick scoreの外部妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）検証では、いずれもAUCが0.7前後の「fair」レベルにとどまり、年齢層別の解析では統計的有意性を失った³。Gorelick scoreは10項目の異常の数を数える設計であり⁴、涙の消失1項目だけを取り出して脱水の有無を判断する使い方は原著の設計を超えている。

まとめ

• 「涙が出ない」は、急性・可逆性の反射性分泌reflex tear secretion反射性分泌（reflex tear secretion）reflex tear secretion（反射性分泌）低下（脱水）、慢性の基礎分泌basal基礎分泌（basal）basal（基礎分泌）低下（乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎））、神経支配の障害という別々の文脈で現れる。蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）亢進型のドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）は分泌量が保たれるため区別する。
• 機序は体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）の減少・涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）の破壊・神経支配の障害・薬剤性・先天性の5群で整理する。
• 最優先の見逃しは閉瞼不全incomplete eyelid closure閉瞼不全（incomplete eyelid closure）incomplete eyelid closure（閉瞼不全）を伴う顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）での角膜合併症で、次いで小児の高度脱水、シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群のリンパ腫リスク、三叉神経障害trigeminal nerve impairment三叉神経障害（trigeminal nerve impairment）trigeminal nerve impairment（三叉神経障害）による神経麻痺性角膜症と続く。いずれも自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状が乏しいまま進行しうる。
• 鑑別は急性か慢性かを最初に分け、急性では脱水・顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、慢性では薬剤歴と口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）の有無からシェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群を疑うかを決める。
• 対症療法は原因ごとに軸が異なる。脱水では所見自体でなく体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）を治療し、慢性の基礎分泌basal基礎分泌（basal）basal（基礎分泌）低下では人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）を土台に抗炎症点眼を段階的に追加する。CDS・Gorelick scoreの涙の項目は補助的な所見であり、単独で脱水を診断してはならない。