慢性GVHDのNIHコンセンサス基準

🧠 全体像：NIHコンセンサス基準NIH consensus criteriaNIHコンセンサス基準（NIH consensus criteria）NIH consensus criteria（NIHコンセンサス基準）は、移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）のうち慢性GVHDを対象に2つの別の仕事をする基準である。①診断——他の検査なしに単独で診断を確定できる「診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）」と、生検・検査による裏づけが要る「特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）」を区別し、慢性GVHDと言ってよい条件を決める。②重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）——皮膚・口腔・眼・消化管・肝・肺・関節と筋膜・性器の8臓器を0（なし）〜3（重症）でスコア化し、罹患臓器数と各臓器の最高スコアの組合せから軽症・中等症・重症を決める。⚠️ この基準の最大の転換点は移植後100日という時間の境界を捨てたことである——急性か慢性かは発症日ではなく臨床像で決まり、100日以降でも急性GVHDacute graft-versus-host disease急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD）の所見のみなら「遅発性急性GVHDlate-onset acute graft-versus-host disease遅発性急性GVHD（late-onset acute graft-versus-host disease）late-onset acute graft-versus-host disease（遅発性急性GVHD）」、慢性GVHDの所見に急性GVHDacute graft-versus-host disease急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD）の所見が併存すれば「オーバーラップ症候群overlap syndromeオーバーラップ症候群（overlap syndrome）overlap syndrome（オーバーラップ症候群）」と呼ぶ¹。急性GVHDacute graft-versus-host disease急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD）の臓器stage・全身gradeを判定するMAGIC基準MAGIC criteriaMAGIC基準（MAGIC criteria）MAGIC criteria（MAGIC基準）とは対になる基準で、急性GVHDacute graft-versus-host disease急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD）の採点はMAGIC基準MAGIC criteriaMAGIC基準（MAGIC criteria）MAGIC criteria（MAGIC基準）に委ねる。

目的と適用場面

もともと臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）の対象患者を標準化する目的で作られた基準である¹。

診断の枠組み

診断は、他の検査なしに単独で診断を確定できる診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）が1つあるか、生検・検査（Schirmer試験Schirmer testSchirmer試験（Schirmer test）Schirmer test（Schirmer試験）など）による裏づけと感染症・薬剤性変化など他疾患の除外を要する特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）が1つあるかのどちらかで成立する。診断に時間制限は無い¹。

確認できた範囲を臓器別に示す。

肝（総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）・ALT・ALPの上昇）は単独では診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）にも特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）にも数えない。他臓器の所見で慢性GVHDと診断されたあとに、重症度スコアの対象として肝所見を評価する位置づけである²。診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）・特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）の分類は爪・頭髪と体毛も独立の項目として立てるが、重症度スコアでは爪・頭髪は皮膚scoreの「その他所見」として扱われ独立採点されない²³。

構成要素と配点

診断が確定した患者について、8臓器それぞれを0〜3点でスコア化する。⚠️ 各臓器で「GVHD以外の原因で完全に説明できる異常」は除外し、複数の原因が重なった異常はGVHDによるものとして採点する³。

皮膚

体表面積BSA体表面積（BSA）BSA（体表面積）による評価と硬化性変化sclerotic change硬化性変化（sclerotic change）sclerotic change（硬化性変化）による評価の2系統があり、不一致のときは高い方の点数を採用する³。

硬化性変化sclerotic change硬化性変化（sclerotic change）sclerotic change（硬化性変化）の評価には1点にあたる段階が定義されておらず、0点の次は2点から始まる³。

口腔

口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）自体は特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）に分類される所見で、口腔scoreの症状の一つとして評価に含まれる³。

眼

消化管

嚥下障害は食道ウェブesophageal web食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ）・狭窄（診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見））や食道拡張術esophageal dilation食道拡張術（esophageal dilation）esophageal dilation（食道拡張術）の要否（score 3の基準）に直結する症状として評価対象に含まれる。

肝

総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）・ALT・ALPの基準値上限ULN基準値上限（ULN）ULN（基準値上限）倍数で判定する。2014年改訂でASTは判定対象から除外された²。

肺

症状スコアとFEV1（%予測値）スコアの2系統があり、不一致のときはFEV1スコアを優先して最終的な肺scoreとする²³。

関節と筋膜

外陰・膣（性器）

全身重症度の判定

罹患臓器数（score 1以上の臓器がいくつあるか）と各臓器の最高scoreの組合せで軽症・中等症・重症を決める。単純な最高scoreの読み替えではない²。

⚠️ 肺は不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）を反映して特別扱いされる。 罹患臓器数にかかわらず、肺score 1だけで全身「中等症」に、肺score 2以上だけで全身「重症」になる²。

解釈とカットオフ

⭐ 全身重症度が中等症〜重症の慢性GVHDでは全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）の開始を検討する、というのが基準文書自体の推奨である¹。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 版が2つある。 2005年の初版（Filipovich ら）と、2014年の改訂版（Jagasia ら、2015年公表）である。改訂では、皮膚の特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）に丘疹鱗屑性病変papulosquamous lesion丘疹鱗屑性病変（papulosquamous lesion）papulosquamous lesion（丘疹鱗屑性病変）が加わり、眼のSchirmer試験Schirmer testSchirmer試験（Schirmer test）Schirmer test（Schirmer試験）の数値がスコア用紙から削除され（KCSkeratoconjunctivitis siccaKCS（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（KCS）は両版とも特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）のままである）、肝の重症度判定からASTが除外されてビリルビン・ALT・ALPのみになり、肺の重症度判定はDLCOを使わずFEV1単独に単純化された¹²。文献のscoreや診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）を引用・比較するときはどちらの版によるか確認する。

⚠️ 各臓器の異常はGVHD以外の原因を除外してから採点する設計になっている。 肝病変ではウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）（A・B・C・E型、CMV、EBV、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、HHV6/7human herpesvirus 6/7HHV6/7（human herpesvirus 6/7）human herpesvirus 6/7（HHV6/7））、薬剤性肝障害drug-induced liver injury薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害）、完全静脈栄養total parenteral nutrition, TPN完全静脈栄養（total parenteral nutrition, TPN）total parenteral nutrition, TPN（完全静脈栄養）に伴う胆汁うっ滞などの除外が必要で、診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）を欠く症例で組織学的確認をせず臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）のみで診断すると誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）・不適切な治療のリスクが高まる⁴。

⚠️ 肺・眼はいずれも症状に基づく主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）な下位lower下位（lower）lower（下位）項目を持つ。 肺は「息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）の自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）的な重症度」と「FEV1」の2系統をとり不一致時はFEV1を優先し、眼は「人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）の使用回数」という患者申告に依存する基準で採点する。この優先順位の設計自体、症状申告に基づく採点がぶれやすいことを踏まえたものである。肺の評価はさらに呼吸筋の萎縮・胸郭拘束・感染など重なり合う病態で複雑になる⁴。

⚠️ 本来は臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）の対象患者を標準化する目的で作られた基準である¹。個々の患者の予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）や治療反応の判定に転用する際は、この設計上の前提を踏まえる。

まとめ

• NIHコンセンサス基準NIH consensus criteriaNIHコンセンサス基準（NIH consensus criteria）NIH consensus criteria（NIHコンセンサス基準）は、慢性GVHDの①診断（診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）・特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見））と②重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）（8臓器を0〜3でスコア化し軽症/中等症/重症を決める）という2つの役割を持つ。
• 発症日ではなく臨床像で急性・慢性を分類するのがこの基準の転換点で、遅発性急性GVHDlate-onset acute graft-versus-host disease遅発性急性GVHD（late-onset acute graft-versus-host disease）late-onset acute graft-versus-host disease（遅発性急性GVHD）・オーバーラップ症候群overlap syndromeオーバーラップ症候群（overlap syndrome）overlap syndrome（オーバーラップ症候群）という概念はここから生まれる。
• 肝所見（ビリルビン・ALT・ALP）は単独では診断できず、他臓器の診断的・特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）と組み合わせて重症度スコアの対象になる。
• 皮膚はBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）と硬化性変化sclerotic change硬化性変化（sclerotic change）sclerotic change（硬化性変化）の高い方、肺は症状とFEV1の不一致時はFEV1を、それぞれ最終scoreとして採用する。
• 全身重症度は罹患臓器数と最高scoreの組合せで決まり、肺だけは罹患臓器数によらず特別扱いされる（score 1で中等症、score 2以上で重症）。
• 2005年初版と2014年改訂版があり、眼・肝・肺の判定基準が変わっている。他病態の除外や症状ベースの下位lower下位（lower）lower（下位）項目の主観性を踏まえ、臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）の対象患者標準化という設計目的を意識して使う。