慢性GVHDのNIHコンセンサス基準

🧠 全体像：NIHコンセンサス基準 NIH consensus criteria NIHコンセンサス基準（NIH consensus criteria） NIH consensus criteria（NIHコンセンサス基準） は、移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）のうち慢性GVHDを対象に2つの別の仕事をする基準である。①診断——他の検査なしに単独で診断を確定できる「診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）」と、生検・検査による裏づけが要る「特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）」を区別し、慢性GVHDと言ってよい条件を決める。②重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）——皮膚・口腔・眼・消化管・肝・肺・関節と筋膜・性器の8臓器を0（なし）〜3（重症）でスコア化し、罹患臓器数と各臓器の最高スコアの組合せから軽症・中等症・重症を決める。⚠️ この基準の最大の転換点は移植後100日という時間の境界を捨てたことである——急性か慢性かは発症日ではなく臨床像で決まり、100日以降でも急性GVHD acute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease） acute graft-versus-host disease（急性GVHD） の所見のみなら「遅発性急性GVHDlate-onset acute graft-versus-host disease遅発性急性GVHD（late-onset acute graft-versus-host disease）late-onset acute graft-versus-host disease（遅発性急性GVHD）」、慢性GVHDの所見に急性GVHD acute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease） acute graft-versus-host disease（急性GVHD） の所見が併存すれば「オーバーラップ症候群overlap syndromeオーバーラップ症候群（overlap syndrome）overlap syndrome（オーバーラップ症候群）」と呼ぶ¹。急性GVHDacute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD） の臓器stage・全身gradeを判定するMAGIC基準MAGIC criteriaMAGIC基準（MAGIC criteria）MAGIC criteria（MAGIC基準）とは対になる基準で、急性GVHDacute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD） の採点はMAGIC基準 MAGIC criteria MAGIC基準（MAGIC criteria） MAGIC criteria（MAGIC基準） に委ねる。

目的と適用場面

もともと臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の対象患者を標準化する目的で作られた基準である¹。

診断の枠組み

診断は、他の検査なしに単独で診断を確定できる診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）が1つあるか、生検・検査（Schirmer試験Schirmer test Schirmer試験（Schirmer test）Schirmer test（Schirmer試験） など）による裏づけと感染症・薬剤性変化など他疾患の除外を要する特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）が1つあるかのどちらかで成立する。診断に時間制限は無い¹。

確認できた範囲を臓器別に示す。

肝（総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）・ALTALT（alanine aminotransferase）・ALPALP（alkaline phosphatase）の上昇）は単独では診断的所見 diagnostic feature 診断的所見（diagnostic feature） diagnostic feature（診断的所見） にも特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） にも数えない。他臓器の所見で慢性GVHDと診断されたあとに、重症度スコアの対象として肝所見を評価する位置づけである²。診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）・特徴的所見Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見） の分類は爪・頭髪と体毛も独立の項目として立てるが、重症度スコアでは爪・頭髪は皮膚scoreの「その他所見」として扱われ独立採点されない²³。

構成要素と配点

診断が確定した患者について、8臓器それぞれを0〜3点でスコア化する。⚠️ 各臓器で「GVHDGVHD（graft-versus-host disease (GVHD)）以外の原因で完全に説明できる異常」は除外し、複数の原因が重なった異常はGVHDによるものとして採点する³。

皮膚

体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） （BSABSA, body surface area）による評価と硬化性変化 sclerotic change 硬化性変化（sclerotic change） sclerotic change（硬化性変化） による評価の2系統があり、不一致のときは高い方の点数を採用する³。

硬化性変化sclerotic change 硬化性変化（sclerotic change）sclerotic change（硬化性変化） の評価には1点にあたる段階が定義されておらず、0点の次は2点から始まる³。

口腔

口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）自体は特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） に分類される所見で、口腔scoreの症状の一つとして評価に含まれる³。

眼

消化管

嚥下障害は食道ウェブ esophageal web食道ウェブ（esophageal web） esophageal web（食道ウェブ）・狭窄（診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見））や食道拡張術 esophageal dilation 食道拡張術（esophageal dilation） esophageal dilation（食道拡張術） の要否（score 3の基準）に直結する症状として評価対象に含まれる。

肝

総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）・ALT・ALPの基準値上限（ULNULN, upper limit of normal）倍数で判定する。2014年改訂でASTAST（aspartate aminotransferase）は判定対象から除外された²。

肺

症状スコアsymptom score 症状スコア（symptom score）symptom score（症状スコア） とFEV1（%予測値）スコアの2系統があり、不一致のときはFEV1スコアを優先して最終的な肺scoreとする²³。

関節と筋膜

外陰・膣（性器）

全身重症度の判定

罹患臓器数（score 1以上の臓器がいくつあるか）と各臓器の最高scoreの組合せで軽症・中等症・重症を決める。単純な最高scoreの読み替えではない²。

⚠️ 肺は不可逆性 Irreversibility 不可逆性（Irreversibility） Irreversibility（不可逆性） を反映して特別扱いされる。 罹患臓器数にかかわらず、肺score 1だけで全身「中等症」に、肺score 2以上だけで全身「重症」になる²。

解釈とカットオフ

⭐ 全身重症度が中等症〜重症の慢性GVHDでは全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） の開始を検討する、というのが基準文書自体の推奨である¹。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 版が2つある。 2005年の初版（Filipovich ら）と、2014年の改訂版（Jagasia ら、2015年公表）である。改訂では、皮膚の特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） に丘疹鱗屑性病変 papulosquamous lesion 丘疹鱗屑性病変（papulosquamous lesion） papulosquamous lesion（丘疹鱗屑性病変） が加わり、眼のSchirmer試験 Schirmer test Schirmer試験（Schirmer test） Schirmer test（Schirmer試験） の数値がスコア用紙から削除され（KCSは両版とも特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） のままである）、肝の重症度判定からASTが除外されてビリルビン・ALT・ALPのみになり、肺の重症度判定はDLCODLCO（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide）を使わずFEV1単独に単純化された¹²。文献のscoreや診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を引用・比較するときはどちらの版によるか確認する。

⚠️ 各臓器の異常はGVHD以外の原因を除外してから採点する設計になっている。 肝病変ではウイルス性肝炎 viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis） viral hepatitis（ウイルス性肝炎） （A・B・C・E型、CMVCMV（cytomegalovirus）、EBVEBV（Epstein-Barr virus）、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、HHV6/7HHV6/7（human herpesvirus 6/7））、薬剤性肝障害drug-induced liver injury薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害）、完全静脈栄養total parenteral nutrition, TPN 完全静脈栄養（total parenteral nutrition, TPN）total parenteral nutrition, TPN（完全静脈栄養） に伴う胆汁うっ滞などの除外が必要で、診断的所見diagnostic feature 診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見） を欠く症例で組織学的確認をせず臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） のみで診断すると誤診 misdiagnosis誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診）・不適切な治療のリスクが高まる⁴。

⚠️ 肺・眼はいずれも症状に基づく主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な下位 lower 下位（lower） lower（下位） 項目を持つ。 肺は「息切れshortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ） の自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 的な重症度」と「FEV1」の2系統をとり不一致時はFEV1を優先し、眼は「人工涙液artificial tears 人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液） の使用回数」という患者申告に依存する基準で採点する。この優先順位の設計自体、症状申告に基づく採点がぶれやすいことを踏まえたものである。肺の評価はさらに呼吸筋の萎縮・胸郭拘束・感染など重なり合う病態で複雑になる⁴。

⚠️ 本来は臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の対象患者を標準化する目的で作られた基準である¹。個々の患者の予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） や治療反応の判定に転用する際は、この設計上の前提を踏まえる。

まとめ

• NIHコンセンサス基準NIH consensus criteria NIHコンセンサス基準（NIH consensus criteria）NIH consensus criteria（NIHコンセンサス基準） は、慢性GVHDの①診断（診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）・特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見））と②重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） （8臓器を0〜3でスコア化し軽症/中等症/重症を決める）という2つの役割を持つ。
• 発症日ではなく臨床像で急性・慢性を分類するのがこの基準の転換点で、遅発性急性GVHDlate-onset acute graft-versus-host disease遅発性急性GVHD（late-onset acute graft-versus-host disease）late-onset acute graft-versus-host disease（遅発性急性GVHD）・オーバーラップ症候群overlap syndrome オーバーラップ症候群（overlap syndrome）overlap syndrome（オーバーラップ症候群） という概念はここから生まれる。
• 肝所見（ビリルビン・ALT・ALP）は単独では診断できず、他臓器の診断的・特徴的所見Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見） と組み合わせて重症度スコアの対象になる。
• 皮膚はBSAと硬化性変化 sclerotic change 硬化性変化（sclerotic change） sclerotic change（硬化性変化） の高い方、肺は症状とFEV1の不一致時はFEV1を、それぞれ最終scoreとして採用する。
• 全身重症度は罹患臓器数と最高scoreの組合せで決まり、肺だけは罹患臓器数によらず特別扱いされる（score 1で中等症、score 2以上で重症）。
• 2005年初版と2014年改訂版があり、眼・肝・肺の判定基準が変わっている。他病態の除外や症状ベースの下位 lower 下位（lower） lower（下位） 項目の主観性を踏まえ、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の対象患者標準化という設計目的を意識して使う。