同種造血幹細胞移植

🧠 全体像：同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） （allogeneic hematopoietic stem cell transplantation：allo-HSCT）は、ドナー造血・免疫系へ置き換えることで造血を再建し、移植片対腫瘍効果graft-versus-tumour effect 移植片対腫瘍効果（graft-versus-tumour effect）graft-versus-tumour effect（移植片対腫瘍効果） も利用する治療である。その代償として、拒絶、移植片対宿主病graft-versus-host disease移植片対宿主病（graft-versus-host disease）graft-versus-host disease（移植片対宿主病）、長期免疫不全という固有の危険がある。

治療原理

flowchart TD
  A["疾患リスク・全身状態を評価"] --> B["ドナーと幹細胞源を選択"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretreatment / conditioning / preparation'>前処置</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host immunity'>宿主免疫</span>を低下"]
  C --> D["ドナー造血幹細胞を輸注"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='engraftment'>生着</span>・ドナー造血へ移行"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft-versus-tumour effect'>移植片対腫瘍効果</span>"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft-versus-host disease'>移植片対宿主病</span>"]
  E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune reconstitution'>免疫再構築</span>と感染リスク"]

• 骨髄破壊的前処置myeloablative conditioning 骨髄破壊的前処置（myeloablative conditioning）myeloablative conditioning（骨髄破壊的前処置） は抗腫瘍効果 antitumor effect 抗腫瘍効果（antitumor effect） antitumor effect（抗腫瘍効果） が強い一方、臓器毒性も大きい。
• 強度減弱前処置reduced-intensity conditioning 強度減弱前処置（reduced-intensity conditioning）reduced-intensity conditioning（強度減弱前処置） は高齢者や併存症例にも適用を広げるが、疾患・再発リスクとの均衡が必要である。
• ドナーT細胞は残存腫瘍 residual tumor 残存腫瘍（residual tumor） residual tumor（残存腫瘍） を攻撃する一方、患者組織も異物として傷害し得る。

前処置pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation）pretreatment / conditioning / preparation（前処置） 強度は、疾患の再発リスクと患者の移植関連死亡 transplant-related mortality 移植関連死亡（transplant-related mortality） transplant-related mortality（移植関連死亡） リスクの均衡で個別化する。¹

主な適応

疾患リスク、微小残存病変measurable residual disease, MRD微小残存病変（measurable residual disease, MRD）measurable residual disease, MRD（微小残存病変）、予測再発率、移植関連死亡transplant-related mortality移植関連死亡（transplant-related mortality）transplant-related mortality（移植関連死亡）、代替治療を比較して決定する。疾患ごとの適応はEBMTが定期的に更新しており、2025年版では造血細胞移植 hematopoietic cell transplantation 造血細胞移植（hematopoietic cell transplantation） hematopoietic cell transplantation（造血細胞移植） とCAR-Tの適応が同じ枠組みの中で整理されている。²

ドナーと幹細胞源

ドナー選択

HLA適合血縁ドナーHLA-matched related donorHLA適合血縁ドナー（HLA-matched related donor）HLA-matched related donor（HLA適合血縁ドナー）、HLA適合非血縁ドナー、臍帯血umbilical cord blood臍帯血（umbilical cord blood）umbilical cord blood（臍帯血）、ハプロタイプhaplotype ハプロタイプ（haplotype）haplotype（ハプロタイプ） 一致血縁ドナーが候補となる。固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） 順位ではないが、成人非血縁ドナーでは高解像度HLA適合を最優先し、臍帯血umbilical cord blood 臍帯血（umbilical cord blood）umbilical cord blood（臍帯血） ではHLA適合度と細胞数の両方を重視する。³ ドナー年齢、ドナー特異的抗HLA抗体 anti-HLA antibody抗HLA抗体（anti-HLA antibody） anti-HLA antibody（抗HLA抗体）、CMV血清状態、血液型、緊急性、施設経験も合わせて判断する。後述の移植後シクロホスファミド post-transplant cyclophosphamide, PTCy 移植後シクロホスファミド（post-transplant cyclophosphamide, PTCy） post-transplant cyclophosphamide, PTCy（移植後シクロホスファミド） の広がりで、ドナーのHLA適合度が下がっても移植できるようになり、「HLA適合ドナー compatible donor 適合ドナー（compatible donor） compatible donor（適合ドナー） がいない＝移植できない」という前提は崩れている。²

幹細胞源の比較

⚠️ 末梢血がすべての同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） で「最良」ではない。疾患、ドナー、前処置pretreatment / conditioning / preparation前処置（pretreatment / conditioning / preparation）pretreatment / conditioning / preparation（前処置）、GVHD予防法を含む移植プラットフォーム transplant platform 移植プラットフォーム（transplant platform） transplant platform（移植プラットフォーム） 全体で選ぶ。

末梢血か骨髄かは、生着engraftment 生着（engraftment）engraftment（生着） とGVHDのトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） になる。非血縁ドナーからの移植を比較した551例の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） では、2年全生存率は末梢血51%対骨髄46%で有意差がなく（P=0.29）、生着不全graft failure 生着不全（graft failure）graft failure（生着不全） は末梢血3%対骨髄9%と末梢血で少なく（P=0.002）、2年慢性GVHDは末梢血53%対骨髄41%と末梢血で多かった（P=0.01）。急性GVHDacute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD） と再発には有意差がなかった。生存で選ぶ問題ではなく、生着不全graft failure 生着不全（graft failure）graft failure（生着不全） を避けたいか慢性GVHDを避けたいかで選ぶ。慢性GVHDを避けたい状況（重症再生不良性貧血severe aplastic anemia, SAA 重症再生不良性貧血（severe aplastic anemia, SAA）severe aplastic anemia, SAA（重症再生不良性貧血） などの非腫瘍性疾患）では骨髄が推奨される。⁴²

生着不全

キメリズムchimerismキメリズム（chimerism）chimerism（キメリズム）、骨髄、感染、薬剤、再発、ドナー特異的抗HLA抗体 anti-HLA antibody 抗HLA抗体（anti-HLA antibody） anti-HLA antibody（抗HLA抗体） を系統的に評価する。固形臓器移植solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植） の超急性 hyperacute超急性（hyperacute） hyperacute（超急性）・急性・慢性拒絶chronic rejection 慢性拒絶（chronic rejection）chronic rejection（慢性拒絶） 反応の分類を、そのまま造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） へ当てはめない。

移植片対宿主病

病態と標的臓器

ドナーT細胞が、前処置pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation）pretreatment / conditioning / preparation（前処置） で傷害された宿主組織からの炎症シグナルとHLA・マイナー組織適合抗原minor histocompatibility antigen マイナー組織適合抗原（minor histocompatibility antigen）minor histocompatibility antigen（マイナー組織適合抗原） の差を認識して活性化する。

かつては移植後100日を境に急性・慢性を分けたが、現在は臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） で分類する。100日という境界は現在の国際的な用語基準では採用されておらず、100日以降に急性GVHD acute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease） acute graft-versus-host disease（急性GVHD） の臨床像で発症する遅発性急性GVHD late-onset acute graft-versus-host disease 遅発性急性GVHD（late-onset acute graft-versus-host disease） late-onset acute graft-versus-host disease（遅発性急性GVHD） や、急性と慢性の所見が併存するオーバーラップ症候群 overlap syndrome オーバーラップ症候群（overlap syndrome） overlap syndrome（オーバーラップ症候群） が正式なカテゴリーとして置かれている。急性GVHDacute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD） の診断・重症度判定severity grading 重症度判定（severity grading）severity grading（重症度判定） には、MAGIC基準MAGIC criteria MAGIC基準（MAGIC criteria）MAGIC criteria（MAGIC基準） が現時点で最も詳細な基準とされる。⁵ 慢性GVHDの診断と重症度判定 severity grading 重症度判定（severity grading） severity grading（重症度判定） はNIHコンセンサス基準 NIH consensus criteria NIHコンセンサス基準（NIH consensus criteria） NIH consensus criteria（NIHコンセンサス基準） （2014年改訂）に従い、皮膚・口腔・眼・消化管・肝・肺・関節などの臓器ごとに0〜3点をつけて軽症・中等症・重症を決める。肺だけは特別扱いで、肺スコア1のみで中等症、2以上で重症となる。⁶

予防と治療

• 予防はカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） とメトトレキサートまたはMMF、ATG、移植後シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）など、ドナーと幹細胞源を含む移植プラットフォーム transplant platform 移植プラットフォーム（transplant platform） transplant platform（移植プラットフォーム） に合わせて選ぶ。
• 中等症以上の急性GVHD acute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease） acute graft-versus-host disease（急性GVHD） では全身性副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） が一次治療となる。
• ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） 急性GVHD acute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease） acute graft-versus-host disease（急性GVHD） ではルキソリチニブ ruxolitinib ルキソリチニブ（ruxolitinib） ruxolitinib（ルキソリチニブ） が標準的二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） となる（REACH2試験）。⁷
• 慢性GVHDは軽症臓器病変なら局所療法 local therapy局所療法（local therapy） local therapy（局所療法）、中等症以上では全身性ステロイドを基本とし、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）・依存性ではルキソリチニブ ruxolitinib ルキソリチニブ（ruxolitinib） ruxolitinib（ルキソリチニブ） などを用いる（REACH3試験）。⁸⁹
• 移植後シクロホスファミドpost-transplant cyclophosphamide, PTCy 移植後シクロホスファミド（post-transplant cyclophosphamide, PTCy）post-transplant cyclophosphamide, PTCy（移植後シクロホスファミド） （PTCy）は、もともとHLA半合致（ハプロ）移植でアロ反応性T細胞を選択的に除去するために導入されたが、ハプロ移植haploidentical transplantation ハプロ移植（haploidentical transplantation）haploidentical transplantation（ハプロ移植） だけの特殊な方法ではなくなった。強度減弱前処置reduced-intensity conditioning 強度減弱前処置（reduced-intensity conditioning）reduced-intensity conditioning（強度減弱前処置） によるHLA適合同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） 431例の第III相BMT CTN 1703試験では、PTCy＋タクロリムス tacrolimus タクロリムス（tacrolimus） tacrolimus（タクロリムス） ＋ミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil） mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） が従来標準のタクロリムス tacrolimus タクロリムス（tacrolimus） tacrolimus（タクロリムス） ＋メトトレキサートより1年時のGVHD-free relapse-free survivalを52.7%対34.9%へ改善した（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.64、95%CI 0.49〜0.83）。全生存overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存）・無病生存・再発・生着engraftment 生着（engraftment）engraftment（生着） には大きな差はなく、改善したのは重症GVHDを起こさずに寛解でいられる割合である。¹⁰

⚠️ 放射線照射血irradiated blood 放射線照射血（irradiated blood）irradiated blood（放射線照射血） 液製剤は輸血後GVHD（transfusion-associated GVHD）を防ぐためのものであり、移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） 由来の通常のGVHD予防法ではない。

感染リスクは免疫相で考える

移植後の日数は目安にすぎず、生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）、GVHD、免疫抑制、予防薬で大きく変わる。

感染予防は抗菌薬だけでなく、CMV監視、真菌・Pneumocystis予防、ワクチン再接種、カテーテル管理、環境曝露指導を含む。日数表だけでなく、GVHD・免疫抑制と好中球、T細胞、B細胞の回復に応じて調整する。¹¹

その他の主要合併症

移植関連TMAは重篤な内皮障害合併症 endothelial injury complication 内皮障害合併症（endothelial injury complication） endothelial injury complication（内皮障害合併症） で、HLA不適合、重症急性GVHD acute graft-versus-host disease急性GVHD（acute graft-versus-host disease） acute graft-versus-host disease（急性GVHD）、侵襲性真菌感染invasive fungal infection侵襲性真菌感染（invasive fungal infection）invasive fungal infection（侵襲性真菌感染）、SOS/VODが重なる場合は早期から溶血・血小板・腎機能・血圧を評価する。¹²

まとめ

• 同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） は造血再建と移植片対腫瘍効果 graft-versus-tumour effect 移植片対腫瘍効果（graft-versus-tumour effect） graft-versus-tumour effect（移植片対腫瘍効果） を得る一方、GVHDと免疫不全を伴う。
• ドナーと幹細胞源は、HLA、疾患、緊急性、GVHDリスクを統合して選ぶ。
• 急性・慢性GVHDは発症日ではなく臨床像で分類し、予防法も移植プラットフォーム transplant platform 移植プラットフォーム（transplant platform） transplant platform（移植プラットフォーム） で異なる。
• 感染リスクは固定した日数表ではなく、好中球・T細胞・B細胞の回復と免疫抑制の強さで読む。