同種造血幹細胞移植

🧠 全体像：同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） （allogeneic hematopoietic stem cell transplantation：allo-HSCTHSCT（hematopoietic stem cell transplantation））は、ドナー造血・免疫系へ置き換えることで造血を再建し、移植片対腫瘍効果graft-versus-tumour effect 移植片対腫瘍効果（graft-versus-tumour effect）graft-versus-tumour effect（移植片対腫瘍効果） も利用する治療である。その代償として、拒絶、移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）、長期免疫不全という固有の危険がある。

治療原理

flowchart TD
  A["疾患リスク・全身状態を評価"] --> B["ドナーと幹細胞源を選択"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host immunity'>宿主免疫</span>を低下"]
  C --> D["ドナー造血幹細胞を輸注"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='engraftment'>生着</span>・ドナー造血へ移行"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft-versus-tumour effect'>移植片対腫瘍効果</span>"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft-versus-host disease, GVHD'>移植片対宿主病</span>"]
  E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune reconstitution'>免疫再構築</span>と感染リスク"]

• 骨髄破壊的前処置myeloablative conditioning 骨髄破壊的前処置（myeloablative conditioning）myeloablative conditioning（骨髄破壊的前処置） は抗腫瘍効果 antitumor effect 抗腫瘍効果（antitumor effect） antitumor effect（抗腫瘍効果） が強い一方、臓器毒性も大きい。
• 強度減弱前処置reduced-intensity conditioning 強度減弱前処置（reduced-intensity conditioning）reduced-intensity conditioning（強度減弱前処置） は高齢者や併存症例にも適用を広げるが、疾患・再発リスクとの均衡が必要である。
• ドナーT細胞は残存腫瘍 residual tumor 残存腫瘍（residual tumor） residual tumor（残存腫瘍） を攻撃する一方、患者組織も異物として傷害し得る。

前処置conditioning 前処置（conditioning）conditioning（前処置） 強度は、疾患の再発リスクと患者の移植関連死亡 transplant-related mortality 移植関連死亡（transplant-related mortality） transplant-related mortality（移植関連死亡） リスクの均衡で個別化する。¹

主な適応

疾患リスク、微小残存病変measurable residual disease, MRD微小残存病変（measurable residual disease, MRD）measurable residual disease, MRD（微小残存病変）、予測再発率、移植関連死亡transplant-related mortality移植関連死亡（transplant-related mortality）transplant-related mortality（移植関連死亡）、代替治療を比較して決定する。

ドナーと幹細胞源

ドナー選択

HLAHLA（human leukocyte antigen）適合血縁ドナー、HLA適合非血縁ドナー、臍帯血umbilical cord blood臍帯血（umbilical cord blood）umbilical cord blood（臍帯血）、ハプロタイプhaplotype ハプロタイプ（haplotype）haplotype（ハプロタイプ） 一致血縁ドナーが候補となる。固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） 順位ではないが、成人非血縁ドナーでは高解像度 resolution 解像度（resolution） resolution（解像度） HLA適合を最優先し、臍帯血umbilical cord blood 臍帯血（umbilical cord blood）umbilical cord blood（臍帯血） ではHLA適合度と細胞数の両方を重視する。² ドナー年齢、ドナー特異的抗HLA抗体 anti-HLA antibody抗HLA抗体（anti-HLA antibody） anti-HLA antibody（抗HLA抗体）、CMVCMV（cytomegalovirus）血清状態、血液型、緊急性、施設経験も合わせて判断する。

幹細胞源の比較

⚠️ 末梢血がすべての同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） で「最良」ではない。疾患、ドナー、前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）、GVHD予防法を含む移植プラット rat ラット（rat） rat（ラット） フォーム全体で選ぶ。

生着不全

キメリズムchimerismキメリズム（chimerism）chimerism（キメリズム）、骨髄、感染、薬剤、再発、ドナー特異的抗HLA抗体 anti-HLA antibody 抗HLA抗体（anti-HLA antibody） anti-HLA antibody（抗HLA抗体） を系統的に評価する。

移植片対宿主病

病態と標的臓器

ドナーT細胞が、前処置conditioning 前処置（conditioning）conditioning（前処置） で傷害された宿主組織からの炎症シグナルとHLA・マイナー組織適合抗原minor histocompatibility antigen マイナー組織適合抗原（minor histocompatibility antigen）minor histocompatibility antigen（マイナー組織適合抗原） の差を認識して活性化する。

かつては移植後100日を境に急性・慢性を分けたが、現在は臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） で分類する。

予防と治療

• 予防はカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） とメトトレキサートまたはMMF、ATG、移植後シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）など、ドナーと幹細胞源を含む移植プラット rat ラット（rat） rat（ラット） フォームに合わせて選ぶ。
• 中等症以上の急性GVHD acute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease） acute graft-versus-host disease（急性GVHD） では全身性副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） が一次治療となる。
• ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） 急性GVHD acute graft-versus-host disease 急性GVHD（acute graft-versus-host disease） acute graft-versus-host disease（急性GVHD） ではルキソリチニブ ruxolitinib ルキソリチニブ（ruxolitinib） ruxolitinib（ルキソリチニブ） が標準的二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） となる。
• 慢性GVHDは軽症臓器病変なら局所療法 local therapy局所療法（local therapy） local therapy（局所療法）、中等症以上では全身性ステロイドを基本とし、ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） ではルキソリチニブ ruxolitinib ルキソリチニブ（ruxolitinib） ruxolitinib（ルキソリチニブ） などを用いる。³

⚠️ 放射線照射血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） は輸血後GVHD（transfusion-associated GVHD）を防ぐためのものであり、移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） 由来の通常のGVHD予防法ではない。

感染リスクは免疫相で考える

移植後の日数は目安にすぎず、生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）、GVHD、免疫抑制、予防薬で大きく変わる。

感染予防は抗菌薬だけでなく、CMV監視、真菌・Pneumocystis予防、ワクチン再接種、カテーテル管理、環境曝露指導を含む。日数表だけでなく、GVHD・免疫抑制と好中球、T細胞、B細胞の回復に応じて調整する。⁴

その他の主要合併症

移植関連TMATMA（thrombotic microangiopathy）は重篤な内皮障害合併症 endothelial injury complication 内皮障害合併症（endothelial injury complication） endothelial injury complication（内皮障害合併症） で、HLA不適合、重症急性GVHD acute graft-versus-host disease急性GVHD（acute graft-versus-host disease） acute graft-versus-host disease（急性GVHD）、侵襲性真菌感染invasive fungal infection侵襲性真菌感染（invasive fungal infection）invasive fungal infection（侵襲性真菌感染）、SOS/VODが重なる場合は早期から溶血・血小板・腎機能・血圧を評価する。⁵

まとめ

• 同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） は造血再建と移植片対腫瘍効果 graft-versus-tumour effect 移植片対腫瘍効果（graft-versus-tumour effect） graft-versus-tumour effect（移植片対腫瘍効果） を得る一方、GVHDと免疫不全を伴う。
• ドナーと幹細胞源は、HLA、疾患、緊急性、GVHDリスクを統合して選ぶ。
• 急性・慢性GVHDは発症日ではなく臨床像で分類し、予防法も移植プラット rat ラット（rat） rat（ラット） フォームで異なる。
• 感染リスクは固定した日数表ではなく、好中球・T細胞・B細胞の回復と免疫抑制の強さで読む。