BK polyomavirus

🧠 全体像：BKウイルス BK virus BKウイルス（BK virus） BK virus（BKウイルス） は「免疫が健常な間は病気を起こさず、免疫が落ちたときだけ牙を剥く」潜伏ウイルスの典型例。ほぼ全成人がすでに不顕性感染 subclinical infection 不顕性感染（subclinical infection） subclinical infection（不顕性感染） を経験しており、問題になるのは初感染ではなく腎移植後の再活性化である。病気を起こす場がほぼ腎・尿路（尿細管上皮renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮） と尿路上皮 urothelium尿路上皮（urothelium） urothelium（尿路上皮））に限られる点が、中枢神経を侵して進行性多巣性白質脳症progressive multifocal leukoencephalopathy, PML進行性多巣性白質脳症（progressive multifocal leukoencephalopathy, PML）progressive multifocal leukoencephalopathy, PML（進行性多巣性白質脳症）を起こすJCウイルスとの最大の違い。

構造・ゲノム型・複製様式

ポリオーマウイルス科Polyomaviridae ポリオーマウイルス科（Polyomaviridae）Polyomaviridae（ポリオーマウイルス科） に属する小型のDNADNA（deoxyribonucleic acid）ウイルス。

かつてJCウイルス・ヒトパピローマウイルスと同じパポバウイルス科にまとめられていたが、現在はポリオーマウイルス科 Polyomaviridae ポリオーマウイルス科（Polyomaviridae） Polyomaviridae（ポリオーマウイルス科） とパピローマウイルス科に分けられている。

病原性の仕組み

小児期の飛沫 respiratory droplets飛沫（respiratory droplets） respiratory droplets（飛沫）・経口感染oral transmission 経口感染（oral transmission）oral transmission（経口感染） で不顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） に初感染し、扁桃・リンパ球を経てウイルス血症の後、腎臓に到達して潜伏する。免疫が健常でも低レベルのウイルス尿がみられることはあるが¹、病気は起こさない。強力な免疫抑制（特にT細胞を標的とする薬剤）がかかると尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮） での複製が再開する。

flowchart TD
  A["小児期の不<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revealed'>顕性</span>初感染<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>・経口）"] --> B["ウイルス血症→腎臓へ"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal tubular epithelium'>腎尿細管上皮</span>に潜伏"]
  C --> D{"免疫抑制の程度"}
  D -->|"免疫健常"| E["潜伏のまま生涯持続<br>ほぼ無症候"]
  D -->|"強い免疫抑制<br>（腎移植など）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal tubular epithelium'>尿細管上皮</span>での再活性化"]
  F --> G["ウイルス尿→ウイルス血症"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal tubular epithelium'>尿細管上皮</span>の細胞傷害<br>間質性腎炎"]
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='BK virus nephropathy, BKVN'>BK腎症</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal allograft loss'>移植腎機能廃絶</span>の原因）"]
  F --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bone-marrow transplantation'>骨髄移植</span>患者<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='urothelium'>尿路上皮</span>での増殖"]
  J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic cystitis'>出血性膀胱炎</span>"]

⚠️ BK腎症BK virus nephropathy, BKVN BK腎症（BK virus nephropathy, BKVN）BK virus nephropathy, BKVN（BK腎症） は急性拒絶反応 transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応） と組織学的に酷似する。 どちらも間質の炎症細胞浸潤 inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration） inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） と尿細管炎 Tubulitis 尿細管炎（Tubulitis） Tubulitis（尿細管炎） を来すが、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は正反対（拒絶は免疫抑制強化、BK腎症BK virus nephropathy, BKVN BK腎症（BK virus nephropathy, BKVN）BK virus nephropathy, BKVN（BK腎症） は免疫抑制軽減）。BK腎症BK virus nephropathy, BKVN BK腎症（BK virus nephropathy, BKVN）BK virus nephropathy, BKVN（BK腎症） の確定にはSV40SV40（simian virus 40）ラージT抗原の免疫染色でウイルス感染細胞を示す¹。ただし尿細管間質に限局するT細胞性拒絶は、BK腎症BK virus nephropathy, BKVN BK腎症（BK virus nephropathy, BKVN）BK virus nephropathy, BKVN（BK腎症） が存在すると形態・免疫染色・分子検査のいずれでも確実には区別できないとされる¹。一方、抗体関連拒絶の所見は、傍尿細管毛細血管炎 capillaritis 毛細血管炎（capillaritis） capillaritis（毛細血管炎） を除けばBK腎症 BK virus nephropathy, BKVN BK腎症（BK virus nephropathy, BKVN） BK virus nephropathy, BKVN（BK腎症） の主要所見と重ならない¹。

感染経路と疫学

• 小児期にほぼ全員が不顕性感染 subclinical infection 不顕性感染（subclinical infection） subclinical infection（不顕性感染） し、血清陽性seropositivity 血清陽性（seropositivity）seropositivity（血清陽性） 率は小児期のうちに90%を超える（50歳前後から陽性率・抗体価antibody titer 抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価） は下がる）¹
• 腎移植後1年以内に、高レベルのウイルス尿が20〜40%、血漿ウイルス血症が10〜20%、生検で確定するBK腎症 BK virus nephropathy, BKVN BK腎症（BK virus nephropathy, BKVN） BK virus nephropathy, BKVN（BK腎症） が約8%（報告により1〜15%）に生じる¹
• 再活性化の最大の危険因子は腎移植（移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） そのものが潜伏の場であることに加え、強力な免疫抑制が加わるため）
• 造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） （骨髄移植Bone-marrow transplantation骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植））患者でも尿路上皮 urothelium 尿路上皮（urothelium） urothelium（尿路上皮） での再活性化が問題になる

起こす疾患

診断

• スクリーニング：腎移植レシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） では血漿ウイルス量（定量PCRquantitative PCR定量PCR（quantitative PCR）quantitative PCR（定量PCR））を移植後9か月まで毎月、その後2年まで3か月ごとに測ることが推奨される（強い推奨・エビデンスの質B。小児では3年まで）¹
• 尿細胞診urine cytology尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診）：感染尿路上皮 urothelium 尿路上皮（urothelium） urothelium（尿路上皮） 細胞（デコイdecoy デコイ（decoy）decoy（デコイ） 細胞）——核内封入体 intranuclear inclusion body 核内封入体（intranuclear inclusion body） intranuclear inclusion body（核内封入体） を持ち悪性細胞に似て見えることからこの名がある。適切に処理した尿細胞診 urine cytology 尿細胞診（urine cytology） urine cytology（尿細胞診） を訓練された検査者が判定してデコイ decoy デコイ（decoy） decoy（デコイ） 細胞が見えなければ、陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） が高いためウイルス血症と生検で確定するBK腎症 BK virus nephropathy, BKVN BK腎症（BK virus nephropathy, BKVN） BK virus nephropathy, BKVN（BK腎症） はほぼ除外できる。定量PCRquantitative PCR 定量PCR（quantitative PCR）quantitative PCR（定量PCR） の負担が大きい資源の限られた環境では、この尿細胞診 urine cytology 尿細胞診（urine cytology） urine cytology（尿細胞診） が最小限のスクリーニング手段として推奨され（強い推奨・B）、デコイdecoy デコイ（decoy）decoy（デコイ） 細胞が出たら血漿ウイルス量を測る¹
• 確定診断：腎生検でSV40ラージT抗原免疫染色陽性＋間質性腎炎の所見。急性拒絶との鑑別が診断の要

治療と予防

• 特異的な抗ウイルス薬もワクチンも臨床使用として確立していない
• 治療の中心は維持免疫抑制の段階的な減量（免疫学的高リスクや急性拒絶の合併が無い例の、持続するウイルス血症・BK腎症BK virus nephropathy, BKVN BK腎症（BK virus nephropathy, BKVN）BK virus nephropathy, BKVN（BK腎症） に対する強い推奨）——ウイルス量のモニタリングで反応を確認しながら調整する¹
• ⚠️ 補助的に試みられてきた薬剤は、2024年のコンセンサスで使わないことが強く推奨されている——シドフォビル cidofovir シドフォビル（cidofovir） cidofovir（シドフォビル） （強い推奨・B）、レフルノミドleflunomide レフルノミド（leflunomide）leflunomide（レフルノミド） （強い推奨・B）、フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） （予防・治療とも強い推奨・A）、スタチン（予防・治療とも強い推奨・A）¹。造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） 後の出血性膀胱炎 hemorrhagic cystitis 出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis） hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎） でも、フルオロキノロンは予防・治療のどちらにも無効で耐性を増やすだけとされる²
• 💡 IVIGIVIG（intravenous immunoglobulin）だけは扱いが違う。 BKウイルスBK virus BKウイルス（BK virus）BK virus（BKウイルス） を叩く薬としては支持されていないが、免疫学的高リスク例でウイルス排除のために免疫抑制を減らさざるを得ないとき、急性拒絶の予防を目的とした補助療法 adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法）としての使用が弱く提案されている（弱い提案・D）¹——目的が「抗ウイルス」ではなく「減量に伴う拒絶の防止」である点を取り違えない
• 予防の中心は腎移植後のルーチンなウイルス量スクリーニングによる早期発見・早期の免疫抑制調整

まとめ

• 小児期にほぼ全員が不顕性感染 subclinical infection 不顕性感染（subclinical infection） subclinical infection（不顕性感染） し、腎臓の尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮） に生涯潜伏する。
• 病気を起こす場がほぼ腎・尿路に限られる点が、中枢神経を侵すJCウイルスとの違い。
• 免疫抑制（特に腎移植）で再活性化し、BK腎症BK virus nephropathy, BKVNBK腎症（BK virus nephropathy, BKVN）BK virus nephropathy, BKVN（BK腎症）（移植腎機能廃絶renal allograft loss 移植腎機能廃絶（renal allograft loss）renal allograft loss（移植腎機能廃絶） の主要原因）・出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎）（造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） 患者）を起こす。
• BK腎症BK virus nephropathy, BKVN BK腎症（BK virus nephropathy, BKVN）BK virus nephropathy, BKVN（BK腎症） は急性拒絶反応 transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応） と組織学的に酷似する。SV40ラージT抗原免疫染色で確定するが、尿細管間質に限局するT細胞性拒絶とは確実には区別できない。治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） が正反対のため誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） が移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） の予後を左右する。
• 特異的抗ウイルス薬はなく、治療の中心は免疫抑制の減量。定期的なウイルス量スクリーニングが予防の要。