閉塞性細気管支炎

🧠 全体像：閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）は「細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支）という最も細い気道が瘢痕性に狭窄・閉塞し、二度と広がらない」という一言で捉える。急性の炎症ではなく線維化による不可逆的な閉塞性換気障害obstructive ventilatory defect閉塞性換気障害（obstructive ventilatory defect）obstructive ventilatory defect（閉塞性換気障害）であり、いったん成立すると気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）にもステロイドにも乏しくしか反応しない点が、多くの閉塞性肺疾患obstructive lung disease閉塞性肺疾患（obstructive lung disease）obstructive lung disease（閉塞性肺疾患）と一線を画す。造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）後の慢性GVHD・肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）後の慢性拒絶という2つの移植関連の文脈が最も代表的だが、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）・吸入毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）・小児のウイルス感染後にも起こりうる、単一の病名ではなく複数の原因が同じ最終共通路final common pathway最終共通路（final common pathway）final common pathway（最終共通路）（細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支）の瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化））に収束する病態である。

細気管支炎（RSウイルス）・器質化肺炎との違い

⚠️ 名前が似た2つの疾患と混同しない。

• 細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）（RSウイルス）は、生後6か月未満の乳児に多いRSウイルスなどによる急性の細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支）感染症で、多くは1〜2週間で自然軽快する。本ノートが扱う閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）は、瘢痕性狭窄cicatricial stenosis瘢痕性狭窄（cicatricial stenosis）cicatricial stenosis（瘢痕性狭窄）という不可逆的な病態であり、乳児の急性細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）とは時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）も予後もまったく異なる。
• 器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）はかつて「閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）を伴う器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）（BOOP）」と呼ばれていたが、病態の主体は肺胞・肺胞道alveolar duct肺胞道（alveolar duct）alveolar duct（肺胞道）を埋める器質化であり、拘束性restrictive拘束性（restrictive）restrictive（拘束性）の換気障害とすりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）・浸潤影を呈し、ステロイドによく反応する。この名称に含まれる「閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）」は付随的な所見にすぎず、本ノートが扱う閉塞性の細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）とは呼吸機能障害の型（拘束性restrictive拘束性（restrictive）restrictive（拘束性） vs 閉塞性）も治療反応性も正反対であるため、現在はBOOPという呼称自体が使われなくなっている。

病態

細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支）の炎症性線維化により内腔が求心性に狭窄・閉塞し、不可逆的な閉塞性換気障害obstructive ventilatory defect閉塞性換気障害（obstructive ventilatory defect）obstructive ventilatory defect（閉塞性換気障害）を来す¹。この線維化は一度成立すると気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）にもステロイドにも乏しくしか反応せず、進行を止めることはできても失われた気道内腔を取り戻すことはできない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiole'>細気管支</span>上皮の傷害"] --> B{"背景にある機序"}
    B -->|"慢性GVHD"| C["ドナー<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune cell'>免疫細胞</span>による<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiole'>細気管支</span>上皮への持続的な攻撃"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung transplantation'>肺移植</span>後慢性拒絶"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allograft'>同種移植</span>免疫応答による<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiole'>細気管支</span>上皮への持続的な攻撃"]
    B -->|"吸入<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic substance'>毒性物質</span>・感染後・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>"| E["直接傷害または自己免疫的な炎症"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiole'>細気管支</span>の炎症性線維化"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["内腔の求心性狭窄・閉塞"]
    G --> H["不可逆的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive ventilatory defect'>閉塞性換気障害</span>"]

原因

臨床像・診断

数週〜数か月かけて進行する持続性の労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）と咳嗽が主症状で、喘息のような発作性の経過を取らない点が特徴である¹。聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）では呼気延長prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration）prolonged expiration（呼気延長）を認めることがあるが、喘鳴を欠くことも多い。

スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）では、FEV1低下を伴う閉塞性換気障害obstructive ventilatory defect閉塞性換気障害（obstructive ventilatory defect）obstructive ventilatory defect（閉塞性換気障害）のパターンを示す¹。移植後の経過観察では、経時的serial経時的（serial）serial（経時的）なFEV1低下そのものが早期発見の手がかりになる。

画像では呼気時CTでモザイク状の吸収値低下・エアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング）を認める¹。持続性の肺陰影（浸潤影・すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影））を伴わないことが、器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）など他の移植後肺合併症との鑑別点になる。

⚠️ 移植後の患者で、生検を伴わない臨床診断としての閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）（肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）後のBOSbronchiolitis obliterans syndromeBOS（bronchiolitis obliterans syndrome）bronchiolitis obliterans syndrome（BOS）診断や、慢性GVHDにおける肺の特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）としてのエアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング）所見）は、単独では確定診断にならない。 慢性GVHDの文脈では、他臓器に慢性GVHDに特徴的な所見が存在するときに限って、臨床診断としての閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）が診断的な意味を持つ²。

治療

原因により治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢は限られ、多くは対症療法（吸入気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）など）にとどまる¹。

• 慢性GVHDに伴う閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）：全身免疫抑制の強化に加え、フルチカゾンfluticasoneフルチカゾン（fluticasone）fluticasone（フルチカゾン）・アジスロマイシン・モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）（FAM療法）とステロイドパルスの併用が、新規発症例の肺機能低下を抑え全身ステロイド量を減らす選択肢として報告されている（3か月時点の治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）率6% vs 歴史的対照40%）³。既存治療に抵抗する慢性GVHDでは、単球由来マクロファージmonocyte-derived macrophage単球由来マクロファージ（monocyte-derived macrophage）monocyte-derived macrophage（単球由来マクロファージ）を標的とするアキサチリマブaxatilimabアキサチリマブ（axatilimab）axatilimab（アキサチリマブ）など、線維化フェーズを狙う新規治療も選択肢に加わっている。
• 肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）後のBOSbronchiolitis obliterans syndromeBOS（bronchiolitis obliterans syndrome）bronchiolitis obliterans syndrome（BOS）：免疫抑制の調整、アジスロマイシンの長期投与などが試みられるが、進行を完全に止める治療は確立していない。
• 吸入毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）・感染後：原因物質causative agent原因物質（causative agent）causative agent（原因物質）からの隔離、感染症治療に加え、症状に応じた気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）・酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）などの支持療法が中心となる。

⭐ いずれの背景でも、閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）は一度成立すると失われた気道機能を取り戻せないため、治療の主眼は進行を止めること、そして移植後患者では定期的なスパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）による早期発見に置かれる。

まとめ

• 閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）は細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支）の炎症性線維化による不可逆的な閉塞性換気障害obstructive ventilatory defect閉塞性換気障害（obstructive ventilatory defect）obstructive ventilatory defect（閉塞性換気障害）で、急性のRSウイルス細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）、拘束性restrictive拘束性（restrictive）restrictive（拘束性）の器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）（旧称BOOP）とはいずれも別の病態である。
• 代表的な背景は造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）後の慢性GVHDと肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）後の慢性拒絶BOS慢性拒絶（BOS）BOS（慢性拒絶）だが、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）・吸入毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）・小児のウイルス感染後にも起こる。
• 臨床像は数週〜数か月かけて進行する労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）・咳嗽で、スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）で閉塞性パターン、呼気時CTでモザイク状吸収値低下・エアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング）を認める。
• 慢性GVHDでは、生検確認例だけが単独で診断的所見diagnostic feature診断的所見（diagnostic feature）diagnostic feature（診断的所見）となり、生検を伴わない臨床診断は他臓器の特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）を伴って初めて診断的意味を持つ。
• 治療は原因治療とFAM療法などの対症療法が中心で、失われた気道機能は取り戻せないため進行を止めることと早期発見が主眼になる。