器質化肺炎

🧠 全体像：器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）は、名前に「肺炎」とあるが感染症ではなく、肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）内に肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）性の器質化が生じる間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）のパターンである。抗菌薬を数日〜数週間投与しても改善しない肺炎様陰影を見たら、この診断を鑑別に上げることが臨床上の入口になる。原因不明の特発性器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）（COP、旧称BOOP）と、感染・薬剤・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）・放射線などが背景にある二次性器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）を区別し、いずれもステロイドによく反応するが、漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）・中止に伴って再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）しやすいという経過が管理の軸になる。

病態

肺胞上皮の傷害に対する治癒反応が正常な吸収に向かわず、肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）・呼吸細気管支respiratory bronchiole呼吸細気管支（respiratory bronchiole）respiratory bronchiole（呼吸細気管支）の内腔に線維芽細胞と疎な結合組織からなる肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）栓（Masson体）が増殖して充填される。この「器質化」というプロセスprocessプロセス（process）process（プロセス）自体は感染・薬剤・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）・放射線・移植など多様な傷害に対する共通の治癒パターンであり、原因が同定できなければ特発性（COP）、既知の原因があれば二次性器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）と呼ぶ¹。

flowchart TD
    A["肺胞上皮の傷害<br>感染後・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>・放射線・移植など<br>原因不明なら特発性（COP）"] --> B["異常な治癒反応"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar space'>肺胞腔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory bronchiole'>呼吸細気管支</span>内腔に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Granulation tissue'>肉芽組織</span>栓（Masson体）が増殖"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airspace'>気腔</span>の器質化による<br>斑状・遊走性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='consolidation'>コンソリデーション</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restrictive ventilatory impairment'>拘束性換気障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusing capacity (DLCO)'>拡散能</span>低下"]
    E --> F["抗菌薬に反応しない<br>遷延性の肺炎様陰影"]

⭐ 器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）は特発性間質性肺炎IIP特発性間質性肺炎（IIP）IIP（特発性間質性肺炎）の一亜型として分類される（特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）・NSIP・AIPなどと並ぶ）が、IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）のような不可逆的な線維化ではなく、ステロイドで可逆的な炎症・器質化病変である点が最大の違いである。

💡 「器質化」という組織反応tissue reaction組織反応（tissue reaction）tissue reaction（組織反応）そのものは疾患特異的disease-specific疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的）ではない。 肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）・肺癌・血管炎など別の病変の辺縁に局所的な器質化パターンが付随することがあり、生検でOPパターンを見たときは、それが疾患の全体像なのか、別の病変への二次的な反応にすぎないのかを画像・臨床経過と合わせて見極める必要がある。原因不明のまま安易にCOPと診断し、背景にある感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）・悪性腫瘍を見逃さないよう注意する。

原因による分類

⚠️ アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）は薬剤性器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）の代表的な原因薬である。 アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）は高い脂溶性ゆえに肺へ蓄積し、間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）・器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）の像を呈しうる（アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）の項を参照）。休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）とステロイド投与が治療の基本となる。

臨床像

• 亜急性の咳（多くは乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽））、呼吸困難、発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、体重減少が数週間かけて進行する。
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）で捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）を聴取することがあるが非特異的である。
• 抗菌薬治療に反応しないことが診断の重要な手がかりであり、市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）として治療を開始された患者が「治らない肺炎」として紹介されることが多い²。

画像所見

• 両側性・末梢性・胸膜下優位の斑状コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）、すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）。
• 陰影が数週間の経過で場所を変える遊走性という特徴を持つことがあり、抗菌薬を変更しても新たな部位に陰影が出現したように見えて誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）の一因になる。
• 反転ハロー徴候halo signハロー徴候（halo sign）halo sign（ハロー徴候）（アトール徴候）：中心のすりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）を輪状のコンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）が取り囲む所見で、比較的特徴的とされるが感度は高くなく、肺塞栓症・真菌感染症mycoses真菌感染症（mycoses）mycoses（真菌感染症）・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫症など他疾患でも見られうるため単独では確定できない。

診断

flowchart TD
    A["抗菌薬治療に反応しない<br>遷延性の肺炎様陰影"] --> B["薬剤歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>症状・放射線歴・<br>感染後経過を聴取"]
    B --> C["HRCTで斑状・遊走性の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='consolidation'>コンソリデーション</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ground-glass opacity'>すりガラス影</span>を確認"]
    C --> D{"既知の原因が同定できるか"}
    D -->|"あり"| E["二次性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organizing pneumonia'>器質化肺炎</span>として<br>背景疾患の治療を並行"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='COP'>特発性</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage (BAL)'>気管支肺胞洗浄</span>・生検で<br>他疾患（感染・悪性腫瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='idiopathic pulmonary fibrosis'>IPF</span>など）を除外"]
    F --> G
    G --> H["ステロイド治療を開始"]

• 既知原因の除外が診断の前提であり、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）全般と同じく多職種討議multidisciplinary discussion, MDD多職種討議（multidisciplinary discussion, MDD）multidisciplinary discussion, MDD（多職種討議）で臨床像・画像・（必要時）病理を統合する。
• 気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄）は好中球・リンパ球優位の混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）炎症像を示すことが多く、感染・悪性腫瘍を除外する補助になる。
• 確定診断には肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）（経気管支・凍結生検cryobiopsy凍結生検（cryobiopsy）cryobiopsy（凍結生検）・外科的肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検））で気腔airspace気腔（airspace）airspace（気腔）内の肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）栓（Masson体）を確認するが、典型的な臨床像・画像がそろえば生検なしで治療を開始することもある。

治療

⭐ 全身性ステロイドが第一選択治療であり、多くの症例で劇的に反応する。 標準的にはプレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）0.5〜1 mg/kg/日程度から開始し、臨床・画像所見の改善を確認しながら6〜12か月かけて漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）する¹。軽症・無症候性の症例では自然寛解することもあり、全例に治療が必要とは限らない²。

⚠️ 再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）はステロイド漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）・中止に伴って起こりやすく、患者の約半数が経験し、その一部は複数回再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）する。 再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）自体は予後不良の徴候ではないが、ステロイドを再開・増量して対応する必要があり、あらかじめ患者に説明しておく¹。

• 二次性器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）では、可能な限り原因薬剤の中止・背景疾患の治療を並行する（例：アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）誘発例では休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬））。
• ステロイドに反応不良・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）の例や再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）を繰り返す例では、マクロライド系抗菌薬macrolide antibioticマクロライド系抗菌薬（macrolide antibiotic）macrolide antibiotic（マクロライド系抗菌薬）（抗炎症作用を期待した使用）やアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）などのステロイド節約薬steroid-sparing agentステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬）を検討する。
• 感染症ではないため、抗菌薬そのものに治療効果は期待できない。

まとめ

• 器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）は感染症ではなく、肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）内の肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）性器質化を特徴とする間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）のパターンであり、特発性COP特発性（COP）COP（特発性）と二次性（感染後・薬剤性・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）関連・放射線後など）に分ける。
• 抗菌薬に反応しない遷延性の肺炎様陰影が臨床上の入口で、両側性・遊走性の斑状コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）/すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）、reversed halo signが画像上の手がかりになる。
• 診断は既知原因の除外とHRCT所見の統合が中心で、確定には生検で肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）栓（Masson体）を確認する。
• 全身性ステロイドが第一選択で多くは劇的に反応するが、漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）・中止に伴い約半数が再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）するため、あらかじめ経過を見込んだ治療計画を立てる。
• アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）は代表的な薬剤性原因であり、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）とステロイドが治療の基本となる。