間質性肺疾患

🧠 全体像：間質性肺疾患ILD間質性肺疾患（ILD）ILD（間質性肺疾患）は単一の病気ではなく、肺間質から肺実質までを障害する150以上の疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）を束ねる上位upper上位（upper）upper（上位）概念である。本稿は個々の疾患を書き尽くすのではなく、分類の地図——特発性間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）（特発性肺線維症IPF特発性肺線維症（IPF）IPF（特発性肺線維症）が代表）、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）関連、過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）、薬剤性、じん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）という5つの引き出し——を示すことに徹する。どの引き出しに入るかを問わず、HRCTのパターン（UIP・NSIP・OP）が診断と予後を規定するという一本の幹が全体を貫く。

分類の地図——5つの引き出し

ILDは原因の有無・病理パターンで大別する。「線維化＝ILD」ではなく、原因除去で改善しうる非線維性の病態も含む症候群である。

肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性ILD（サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）など）やその他の稀少疾患（肺ランゲルハンス細胞組織球症pulmonary Langerhans cell histiocytosis肺ランゲルハンス細胞組織球症（pulmonary Langerhans cell histiocytosis）pulmonary Langerhans cell histiocytosis（肺ランゲルハンス細胞組織球症）など）も加わるが、上記5つの引き出しが臨床推論の骨格になる。胸部放射線治療後に生じる放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）も、既知の原因による二次性ILDとして同じ枠組みで評価するが、原因（放射線歴 vs 薬剤歴）が異なるため薬剤性とは別の主題として扱う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>乾性咳嗽</span><br>両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower lung field'>下肺野</span>の吸気性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crackles (lung); crepitus (joint)'>捻髪音</span>"] --> B["薬剤歴・職業/環境曝露・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>歴を聴取"]
    B --> C{"既知原因が同定できるか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>関連・薬剤性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypersensitivity pneumonitis'>過敏性肺炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumoconiosis'>じん肺</span>として評価"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IIP'>特発性間質性肺炎</span>として評価"]
    D --> F["HRCTでパターンを分類"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MDD'>多職種討議</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrated diagnosis'>統合診断</span>"]
    G --> H["HRCTパターン・原因に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>"]

HRCTパターンが診断と予後を規定する——UIP・NSIP・OP

⭐ 原因のカテゴリーが何であれ、HRCT・病理パターンが診断と予後を左右する軸になる。

UIPパターンを示すIPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）患者は、不確定な所見の患者より生存期間が短いなど、HRCTパターンは予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）にも直結する¹。臨床・画像・（必要時）病理所見を統合する多職種討議multidisciplinary discussion, MDD多職種討議（multidisciplinary discussion, MDD）multidisciplinary discussion, MDD（多職種討議）（MDD）は、放射線科医と病理医の間の診断一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）を改善させることが確認されている¹。

⚠️ 原因のカテゴリーによらず、線維化が進行した末期像として慢性低酸素血症と肺血管床vascular bed血管床（vascular bed）vascular bed（血管床）の破壊から肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）を合併しうる。

MPO-ANCA陽性間質性肺炎とMPAとの関係

⭐ 膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）関連ILDの中でも、MPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）陽性の間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）は顕微鏡的多発血管炎MPA顕微鏡的多発血管炎（MPA）MPA（顕微鏡的多発血管炎）の他臓器病変に先行しうるという時間的な特殊性を持つ。あるコホートでは間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）がMPAの初発症状だった症例が66.7%を占め、HRCTパターンはUIP（probable UIPを含む）が約8割に達した²。⚠️ 孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）のIPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）と診断されている症例の中に、MPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）未測定のままのMPAが紛れている可能性があるため、UIPパターンのILDでは血管炎を示唆する腎症状・多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）の有無を確認し、必要に応じてANCAを測定する。

治療——抗線維化薬の適応拡大

治療は原因除去・基礎疾患治療、ILDパターンに応じた免疫調整療法、抗線維化antifibrotic抗線維化（antifibrotic）antifibrotic（抗線維化）療法、支持療法（酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）・呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション））、併存症管理を組み合わせる。

⭐ 抗線維化薬antifibrotic therapy抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬）はIPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）専用薬から「進行性線維化型ILD」全般へ適応が広がった。 IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）以外の線維化性ILDで、代替説明のない症状悪化・画像上の進行・生理学的進行のうち2項目以上を1年以内に満たす場合を進行性肺線維症PPF進行性肺線維症（PPF）PPF（進行性肺線維症）と定義し、基礎疾患治療を最適化してもなお進行する例にはニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）が条件付きで推奨される³。一方、ピルフェニドンpirfenidoneピルフェニドン（pirfenidone）pirfenidone（ピルフェニドン）は非IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）の進行性線維化型ILDに対して同等の推奨には至っておらず、さらなる研究が求められる段階にとどまる³。⚠️ 「抗線維化薬antifibrotic therapy抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬）＝ IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）だけの薬」という理解を更新しつつも、両薬を同格に扱わないことが重要である。

IPFとの役割分担

このノートは上位upper上位（upper）upper（上位）概念として分類の地図を示す。個々の疾患の疫学・危険因子・診断アルゴリズム・重症度評価（GAP indexなど）・治療の詳細は、代表疾患である特発性肺線維症IPF特発性肺線維症（IPF）IPF（特発性肺線維症）のノートに委ねる。ILDを疑う患者に出会ったら、まずこのノートで「原因既知か特発性か」「HRCTパターンは何か」という地図上の位置を確認し、該当する個別疾患のノートへ進む、という使い分けを意図している。

まとめ

• ILDは150以上の疾患を束ねる上位upper上位（upper）upper（上位）概念で、特発性間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）（IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）が代表）・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）関連・過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）・薬剤性・じん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）の5分類が臨床推論の骨格になる。
• 原因のカテゴリーによらず、HRCT・病理パターン（UIP・NSIP・OP）が診断と予後を規定する軸であり、多職種討議MDD多職種討議（MDD）MDD（多職種討議）が診断精度を高める。
• MPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）陽性間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）はMPAの他臓器病変に先行しうる（UIPパターンが約8割）ため、UIPパターンのILDでは血管炎の評価を怠らない。
• 抗線維化薬antifibrotic therapy抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬）は進行性肺線維症PPF進行性肺線維症（PPF）PPF（進行性肺線維症）へ適応が広がったが、条件付き推奨があるのはニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）で、ピルフェニドンpirfenidoneピルフェニドン（pirfenidone）pirfenidone（ピルフェニドン）は同格の推奨に至っていない。
• 個別疾患の詳細（疫学・診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）・重症度評価）はIPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）など代表疾患のノートに委ね、このノートは分類の地図として機能する。