間質性肺疾患

🧠 全体像：間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） （ILD）は単一の病気ではなく、肺間質pulmonary interstitium 肺間質（pulmonary interstitium）pulmonary interstitium（肺間質） から肺実質までを障害する150以上の疾患群 disease group疾患群（disease group） disease group（疾患群）を束ねる上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念である。本稿は個々の疾患を書き尽くすのではなく、分類の地図——特発性間質性肺炎 idiopathic interstitial pneumonia 特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia） idiopathic interstitial pneumonia（特発性間質性肺炎） （特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF 特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症） （IPFIPF, idiopathic pulmonary fibrosis）が代表）、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連、過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）、薬剤性、じん肺pneumoconiosis じん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺） という5つの引き出し——を示すことに徹する。どの引き出しに入るかを問わず、HRCTHRCT（high-resolution computed tomography）のパターン（UIPUIP（usual interstitial pneumonia）・NSIP・OP）が診断と予後を規定するという一本の幹が全体を貫く。

分類の地図——5つの引き出し

ILDは原因の有無・病理パターンで大別する。「線維化＝ILD」ではなく、原因除去で改善しうる非線維性の病態も含む症候群である。

肉芽腫性ILD（サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）など）やその他の稀少疾患（肺ランゲルハンス細胞組織球症pulmonary Langerhans cell histiocytosis肺ランゲルハンス細胞組織球症（pulmonary Langerhans cell histiocytosis）pulmonary Langerhans cell histiocytosis（肺ランゲルハンス細胞組織球症）・肺胞蛋白症pulmonary alveolar proteinosis肺胞蛋白症（pulmonary alveolar proteinosis）pulmonary alveolar proteinosis（肺胞蛋白症）・リンパ脈管筋腫症lymphangioleiomyomatosis (LAM)リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis (LAM)）lymphangioleiomyomatosis (LAM)（リンパ脈管筋腫症）など。⚠️ 後2者は肺胞腔 alveolar space 肺胞腔（alveolar space） alveolar space（肺胞腔） 充填性・嚢胞性で厳密には「間質性」ではないが、鑑別の場では同じ引き出しから取り出される）も加わるが、上記5つの引き出しが臨床推論の骨格になる。胸部放射線治療後に生じる放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）も、既知の原因による二次性ILDとして同じ枠組みで評価するが、原因（放射線歴 vs 薬剤歴）が異なるため薬剤性とは別の主題として扱う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>乾性咳嗽</span><br>両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower lung field'>下肺野</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory crackles'>吸気性捻髪音</span>"] --> B["薬剤歴・職業/環境曝露・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>歴を聴取"]
    B --> C{"既知原因が同定できるか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>関連・薬剤性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypersensitivity pneumonitis'>過敏性肺炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumoconiosis'>じん肺</span>として評価"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='idiopathic interstitial pneumonia'>特発性間質性肺炎</span>（IIP）として評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>でパターンを分類"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary discussion, MDD'>多職種討議</span>（MDD）で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrated diagnosis'>統合診断</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>パターン・原因に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>"]

HRCTパターンが診断と予後を規定する——UIP・NSIP・OP

⭐ 原因のカテゴリーが何であれ、HRCT・病理パターンが診断と予後を左右する軸になる。

UIPパターンを示すIPF患者は、不確定な所見の患者より生存期間が短いなど、HRCTパターンは予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） にも直結する¹。臨床・画像・（必要時）病理所見を統合する多職種討議 multidisciplinary discussion, MDD 多職種討議（multidisciplinary discussion, MDD） multidisciplinary discussion, MDD（多職種討議） （MDD）は、放射線科医と病理医の間の診断一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） を改善させることが確認されている¹。

⚠️ 原因のカテゴリーによらず、線維化が進行した末期像として慢性低酸素血症 chronic hypoxemia 慢性低酸素血症（chronic hypoxemia） chronic hypoxemia（慢性低酸素血症） と肺血管床 pulmonary vascular bed 肺血管床（pulmonary vascular bed） pulmonary vascular bed（肺血管床） の破壊から肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）を合併しうる。

MPO-ANCA陽性間質性肺炎とMPAとの関係

⭐ 膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連ILDの中でも、MPO-ANCA陽性の間質性肺炎 interstitial pneumonia 間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎） は顕微鏡的多発血管炎microscopic polyangiitis, MPA 顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎） （MPA）の他臓器病変に先行しうるという時間的な特殊性を持つ。あるコホートでは間質性肺炎 interstitial pneumonia 間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎） がMPAの初発症状だった症例が66.7%を占め、HRCTパターンはUIP（probable UIPを含む）が約8割に達した²。⚠️ 孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） のIPFと診断されている症例の中に、MPO-ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）未測定のままのMPAが紛れている可能性があるため、UIPパターンのILDでは血管炎を示唆する腎症状・多発性単神経炎mononeuritis multiplex 多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎） の有無を確認し、必要に応じてANCAを測定する。

治療——抗線維化薬の適応拡大

治療は原因除去・基礎疾患治療、ILDパターンに応じた免疫調整療法 immunomodulatory therapy免疫調整療法（immunomodulatory therapy） immunomodulatory therapy（免疫調整療法）、抗線維化antifibrotic 抗線維化（antifibrotic）antifibrotic（抗線維化） 療法、支持療法（酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）・呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション））、併存症管理を組み合わせる。

⭐ 抗線維化薬antifibrotic therapy 抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬） はIPF専用薬から「進行性線維化型ILD」全般へ適応が広がった。 IPF以外の線維化性ILDで、代替説明のない症状悪化・画像上の進行・生理学的進行のうち2項目以上を1年以内に満たす場合を進行性肺線維症progressive pulmonary fibrosis, PPF 進行性肺線維症（progressive pulmonary fibrosis, PPF）progressive pulmonary fibrosis, PPF（進行性肺線維症） （PPFPPF, progressive pulmonary fibrosis）と定義し、基礎疾患治療を最適化してもなお進行する例にはニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）が条件付きで推奨される³。一方、ピルフェニドンpirfenidoneピルフェニドン（pirfenidone）pirfenidone（ピルフェニドン）は非IPFの進行性線維化型ILDに対して同等の推奨には至っておらず、さらなる研究が求められる段階にとどまる³。⚠️ 「抗線維化薬antifibrotic therapy 抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬） ＝ IPFだけの薬」という理解を更新しつつも、両薬を同格に扱わないことが重要である。

IPFとの役割分担

このノートは上位upper 上位（upper）upper（上位） 概念として分類の地図を示す。個々の疾患の疫学・危険因子・診断アルゴリズム・重症度評価（GAP indexなど）・治療の詳細は、代表疾患である特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF 特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症） （IPF）のノートに委ねる。ILDを疑う患者に出会ったら、まずこのノートで「原因既知か特発性か」「HRCTパターンは何か」という地図上の位置を確認し、該当する個別疾患のノートへ進む、という使い分けを意図している。

まとめ

• ILDは150以上の疾患を束ねる上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念で、特発性間質性肺炎idiopathic interstitial pneumonia 特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia）idiopathic interstitial pneumonia（特発性間質性肺炎） （IPFが代表）・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連・過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）・薬剤性・じん肺pneumoconiosis じん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺） の5分類が臨床推論の骨格になる。
• 原因のカテゴリーによらず、HRCT・病理パターン（UIP・NSIP・OP）が診断と予後を規定する軸であり、多職種討議multidisciplinary discussion, MDD 多職種討議（multidisciplinary discussion, MDD）multidisciplinary discussion, MDD（多職種討議） （MDD）が診断精度を高める。
• MPO-ANCA陽性間質性肺炎 interstitial pneumonia 間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎） はMPAの他臓器病変に先行しうる（UIPパターンが約8割）ため、UIPパターンのILDでは血管炎の評価を怠らない。
• 抗線維化薬antifibrotic therapy 抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬） は進行性肺線維症 progressive pulmonary fibrosis, PPF 進行性肺線維症（progressive pulmonary fibrosis, PPF） progressive pulmonary fibrosis, PPF（進行性肺線維症） （PPF）へ適応が広がったが、条件付き推奨があるのはニンテダニブ nintedanib ニンテダニブ（nintedanib） nintedanib（ニンテダニブ） で、ピルフェニドンpirfenidone ピルフェニドン（pirfenidone）pirfenidone（ピルフェニドン） は同格の推奨に至っていない。
• 個別疾患の詳細（疫学・診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）・重症度評価）はIPFなど代表疾患のノートに委ね、このノートは分類の地図として機能する。