間質性肺疾患

🧠 全体像：間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） は肺胞隔壁 alveolar septum 肺胞隔壁（alveolar septum） alveolar septum（肺胞隔壁） から肺実質を障害する多様な疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。診断は曝露・薬剤・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） の探索、高分解能CThigh-resolution CT 高分解能CT（high-resolution CT）high-resolution CT（高分解能CT） （HRCTHRCT, high-resolution computed tomography）、呼吸機能、血清学を統合し、呼吸器内科・放射線科・病理の多職種討議 multidisciplinary discussion, MDD 多職種討議（multidisciplinary discussion, MDD） multidisciplinary discussion, MDD（多職種討議） で決める。

分類

診断アプローチ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>乾性咳嗽</span>・両側陰影"] --> B["曝露・職業・薬剤・喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>症状"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>＋肺機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusing capacity of the lung for carbon monoxide'>DLCO</span>＋血清学"]
    C --> D{"原因と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>パターンが十分明確？"}
    D -->|"はい"| E["MDDで臨床診断"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage'>BAL</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryobiopsy'>凍結生検</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical lung biopsy'>外科的肺生検</span>を選択検討"]
    F --> E
    E --> G["原因除去・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtype-specific treatment'>病型別治療</span>・進行監視"]

診察では捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、ばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 所見を確認する。肺機能は拘束性障害 restrictive defect 拘束性障害（restrictive defect） restrictive defect（拘束性障害） とDLCODLCO（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide）低下を示すが、早期には肺活量 vital capacity 肺活量（vital capacity） vital capacity（肺活量） が保たれることもある。気管支鏡や肺生検 lung biopsy 肺生検（lung biopsy） lung biopsy（肺生検） を全例に行うのではなく、結果が診断・治療を変え、手技リスクが許容できる場合に選ぶ。

6分間歩行試験six-minute walk test 6分間歩行試験（six-minute walk test）six-minute walk test（6分間歩行試験） （6-minute walk test：6MWT6MWT（6-minute walk test））では歩行距離、SpO2SpO2（peripheral oxygen saturation）低下、脈拍、呼吸困難を記録し、重症度と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） をみる。ILDでは拡散障害 diffusion impairment 拡散障害（diffusion impairment） diffusion impairment（拡散障害） のため、安静時より運動時に低酸素血症が先に明らかになりやすい。

曝露関連ILD

HRCTパターン

IPFでは、反復する肺胞上皮障害に対する異常修復から線維芽細胞巣 fibroblastic foci 線維芽細胞巣（fibroblastic foci） fibroblastic foci（線維芽細胞巣） と細胞外基質 extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix） extracellular matrix（細胞外基質） 沈着が進む。MUC5B多型やテロメア関連遺伝子異常は発症素因となり得るが、単独で臨床診断するものではない。

UIPの典型像は、軸位HRCTで下葉背側・胸膜直下subpleural 胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下） に集積する網状影 reticulation 網状影（reticulation） reticulation（網状影） と蜂巣肺 Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung） Honeycomb lung（蜂巣肺）、および線維化を反映する牽引性気管支拡張 traction bronchiectasis 牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis） traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張） である。広範な結節、肺葉lobe 肺葉（lobe）lobe（肺葉） 性浸潤、著明なモザイクなどは代替診断 alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis） alternative diagnosis（代替診断） を考える。

💡 IPFを診断するためのHRCT分類は4段階である。 ATSATS（American Thoracic Society）/ERSERS（European Respiratory Society）/JRS/ALATの2018年ガイドラインは、それまでの「UIP／possible UIP／UIPに一致しない」という3区分を次の4区分に改め、2022年更新でもこの枠組みが維持されている²³。

蜂巣肺Honeycomb lung 蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺） を欠いても、末梢優位の網状影 reticulation 網状影（reticulation） reticulation（網状影） に牽引性気管支拡張 traction bronchiectasis 牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis） traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張） を伴えばprobable UIPに該当する²。⭐ 旧分類の「possible UIP」がそのままprobable UIPになったのではなく、蜂巣肺Honeycomb lung 蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺） なしの牽引性気管支拡張 traction bronchiectasis 牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis） traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張） を積極的に線維化の証拠とみなす方向へ動いた点が改訂の要点である。

特発性肺線維症

成人に生じる原因不明の慢性進行性線維化性間質性肺炎 interstitial pneumonia 間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎） で、他原因を除外し、臨床文脈とUIP／UIP疑いパターンをMDDで統合して診断する。

治療と長期管理

• ニンテダニブnintedanib ニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ） またはピルフェニドン pirfenidone ピルフェニドン（pirfenidone） pirfenidone（ピルフェニドン） でFVCFVC（forced vital capacity）低下を遅らせる。ニンテダニブnintedanib ニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ） はFVC年間低下を−114.7対−239.9 mL/年（INPULSIS-1）などおよそ半分に抑え⁴、ピルフェニドンpirfenidone ピルフェニドン（pirfenidone）pirfenidone（ピルフェニドン） 2403 mg/日は52週のFVC低下を−216対−363 mLと40.7%抑制した⁵。どちらも線維化を治す薬ではなく進行を遅らせる薬である。
• 禁煙、ワクチン、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、低酸素血症への酸素療法 oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法）、併存症管理を行う。
• 診断早期から肺移植 lung transplantation 肺移植（lung transplantation） lung transplantation（肺移植） 適応を検討する。
• 急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） では感染、心不全、肺塞栓、気胸を除外し、支持療法を行う。
• 慢性IPFにプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） ＋アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）＋N-アセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン）を用いる治療は有害であり行わない。PANTHER-IPF試験で3剤併用群は死亡8例対1例、入院23例対7例とプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より有意に多く、中間解析interim analysis 中間解析（interim analysis）interim analysis（中間解析） で早期中止された⁶。

[!important] 「ステロイドはILDすべてに禁忌」ではない IPFの慢性治療に免疫抑制をルーチンに使わない一方、器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連ILD、好酸球性肺炎eosinophilic pneumonia 好酸球性肺炎（eosinophilic pneumonia）eosinophilic pneumonia（好酸球性肺炎） などではステロイド／免疫調節薬が有効なことがある。病型を確定して使い分ける。

進行性肺線維症

IPF以外の線維化性ILDでも、過去1年に明らかな代替説明なく、症状悪化、肺機能低下、画像上の線維化進行の3項目のうち2項目以上を満たす場合にPPFPPF（progressive pulmonary fibrosis）とする³。原因治療・免疫調節を最適化しても進行する例ではニンテダニブ nintedanib ニンテダニブ（nintedanib） nintedanib（ニンテダニブ） を検討する。

💡 PPFは2022年に定義された「病名を横断する概念」である。 膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連ILD・線維性過敏性肺炎 hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis） hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）・特発性NSIPidiopathic nonspecific interstitial pneumonia 特発性NSIP（idiopathic nonspecific interstitial pneumonia）idiopathic nonspecific interstitial pneumonia（特発性NSIP） など基礎疾患が何であれ、進行の様式が同じなら同じ扱いをするという発想で、旧称のPF-ILD（progressive fibrosing ILD）を置き換えた³。根拠はINBUILD試験で、IPF以外の進行性線維化性ILD 663例においてニンテダニブ nintedanib ニンテダニブ（nintedanib） nintedanib（ニンテダニブ） はFVC年間低下を−80.8対−187.8 mL/年（差107.0 mL/年、95%CI 65.4〜148.5）に抑えた⁷。⚠️ 一方でピルフェニドン pirfenidone ピルフェニドン（pirfenidone） pirfenidone（ピルフェニドン） は同じ2022年ガイドラインで推奨に至らず、追加研究が推奨された³。PPFだからといって抗線維化薬 antifibrotic therapy 抗線維化薬（antifibrotic therapy） antifibrotic therapy（抗線維化薬） が2剤とも使えるわけではない。

まとめ

• ILDは病名ではなく疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） であり、曝露・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）・薬剤の探索が必須である。
• HRCTとMDDが診断の中心で、BALBAL（bronchoalveolar lavage）／生検は選択的に行う。
• IPFはUIPパターンと他原因除外で診断し、抗線維化薬antifibrotic therapy 抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬） と包括的支持療法を行う。
• IPFと炎症性ILDでは免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） の位置づけが異なる。