失神の鑑別診断

🧠 全体像：失神は一過性全脳低灌流 global cerebral hypoperfusion 全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion） global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流） による、急速発症・短時間・自然かつ完全に回復する一過性意識消失 transient loss of consciousness (TLOC) 一過性意識消失（transient loss of consciousness (TLOC)） transient loss of consciousness (TLOC)（一過性意識消失） である。初期評価の中心は病歴・目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） 情報、診察、起立血圧、12誘導ECGであり、最優先は心原性失神 cardiogenic syncope 心原性失神（cardiogenic syncope） cardiogenic syncope（心原性失神） の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） を見抜くことである。

一過性意識消失を整理する

[!note] 神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） との関係 TIATIA（transient ischemic attack）は通常、局所神経症状focal neurologic symptoms 局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状） を伴い、孤立性失神の一般的原因ではない。痙攣様運動や尿失禁は失神でも起こり得るため、それだけでてんかんと決めない。

初期評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient loss of consciousness (TLOC)'>一過性意識消失</span>"] --> B["本人・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='witnessed'>目撃</span>者から発症状況と回復過程"]
    B --> C["診察＋臥位・立位血圧＋12誘導ECG"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk findings'>高リスク所見</span>あり？"}
    D -->|"はい"| E["監視下評価・心エコー・適切なリズム検査"]
    D -->|"いいえ"| F{"反射性／起立性の診断が明確？"}
    F -->|"はい"| G["誘因回避・水分塩分・薬剤調整など"]
    F -->|"いいえ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tilt table test'>傾斜台試験</span>・長期ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='implantable loop recorder'>植込み型ループ記録計</span>などを選択"]

起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は、立位3分以内に収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 20 mmHg以上または拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） 10 mmHg以上低下することを基本に診断する。測定値と症状の一致を確認する。

高リスク所見

• 労作中または臥位での失神、突然の動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） 後、前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） がない
• 心筋症、重症弁膜症、冠動脈疾患、心不全の既往
• 若年突然死の家族歴 family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death） family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）
• 高度徐脈、房室ブロック、脚ブロックbundle branch block脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック）、QT異常、Brugadaパターン、持続性心室不整脈
• 胸痛、呼吸困難、低血圧、貧血・出血、重い外傷

頭部CThead CT頭部CT（head CT）head CT（頭部CT）、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）、頸動脈画像は、局所神経徴候focal neurologic signs局所神経徴候（focal neurologic signs）focal neurologic signs（局所神経徴候）、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、てんかんを示す所見などがなければルーチンには行わない。65歳以上の失神入院2,106例の検討では、頭部CThead CT頭部CT（head CT）head CT（頭部CT）・心エコー・頸動脈エコー・脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） はいずれも診断または管理を変えたのが5%未満、原因の決定に寄与したのは2%未満だった。一方、38%でしか実施されていなかった臥位・立位血圧測定が、診断への寄与18〜26%・管理への寄与25〜30%と最も収率が高かった²。

💡 リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） はスコアで補える。 Canadian Syncope Risk Score（CSRS）は、救急外来の初期評価で原因が判明しなかった失神患者について、30日以内の重篤な転帰を予測する。カナダ9施設3,819例の前向き検証でROCROC（receiver operating characteristic）曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） 0.91（95%CI 0.88〜0.93）、重篤な転帰は超低リスク群0.3%から超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） 群51.3%まで段階的に増え、超低・低リスク群からは死亡も心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） も1例も出なかった³。スコアは初期評価を置き換えるものではなく、初期評価で原因が分からなかったあとの帰宅可否の判断に足すものである。

💡 「失神ユニット」という運営形態。 失神を循環器・神経・救急で分断せず、標準化された経路でまとめて評価する専門外来を置く考え方がある。観察研究では、それまで原因不明だった患者の82%で診断が確定し、15%にペーシング適応が見つかり、追跡期間の入院費用が85%減った⁴。

まとめ

• 失神は一過性全脳低灌流 global cerebral hypoperfusion 全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion） global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流） による短時間の意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） で、速やかに完全回復する。
• 病歴、起立血圧、診察、ECGが初期評価の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） である。
• 労作時・臥位、前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） なし、構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）、異常ECGは心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） を警戒する。
• TIAや脳画像検査を過大評価せず、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） に応じて追加検査を選ぶ。収率が最も高いのは臥位・立位血圧測定である²。