前失神

🧠 全体像：前失神 presyncope 前失神（presyncope） presyncope（前失神） は「今にも意識を失いそうだ」という感覚で、機序は 失神 と同じ一過性の全脳低灌流 global cerebral hypoperfusion全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion） global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流）である。違うのは灌流低下 reduced perfusion 灌流低下（reduced perfusion） reduced perfusion（灌流低下） が意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） の閾値に達しなかったという程度の差だけであり、原因も危険度の評価も失神とまったく同じ枠組みで行う。分類・危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）・初期評価は失神のノートを参照すること。このノートが扱うのは、「倒れなかった」という事実をどう扱うか、その1点である。

意識を失わなかったことは安心材料にならない

⚠️ 意識が保たれたのは、座れた、支えがあった、灌流低下reduced perfusion 灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下） が早めに回復したといった事情によることがあり、同じ機序が次により長く続けば失神になる。ESCの失神ガイドラインも、前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） で受診した患者の転帰は失神と同程度とする研究があるとしている¹。救急外来の前失神 presyncope 前失神（presyncope） presyncope（前失神） 881例の前向き研究では、30日追跡できた780例の5.1%が重篤な転帰（死亡、不整脈、心筋梗塞、構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）、肺塞栓、出血など）をとり、帰宅させた例でも1.9%に起きた。救急医がこれを予測する精度は低かった（ROC曲線下面積area under the receiver operating characteristic curve ROC曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve）area under the receiver operating characteristic curve（ROC曲線下面積） 0.58）²。

⚠️ とくに危険なのは、前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） が心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） を伴う場合である。労作中に起きた、臥位や座位で起きた、前触れなく突然きた、直前に動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）があった、構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）・冠動脈疾患がある、若年での原因不明の突然死の家族歴 family history of sudden cardiac death 突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death） family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴） がある——これらはESCが心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） を示唆する、あるいは入院を考える高リスクの所見として挙げるもので¹、意識を失っていなくても失神と同じ扱いで評価する。

⭐ 実務上の判断は単純である。前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） を「失神未遂」と読み替え、失神の初期評価（病歴と目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 情報、身体所見、臥位立位血圧supine and standing blood pressure臥位立位血圧（supine and standing blood pressure）supine and standing blood pressure（臥位立位血圧）、12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図））をそのまま行う¹。意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） の有無で検査の閾値を下げない。臥位立位血圧supine and standing blood pressure 臥位立位血圧（supine and standing blood pressure）supine and standing blood pressure（臥位立位血圧） では、収縮期20 mmHg以上または拡張期10 mmHg以上の持続的な低下、あるいは収縮期90 mmHg未満への低下を異常とする¹。

💡 逆に、前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） が反射性失神reflex syncope反射性失神（reflex syncope）reflex syncope（反射性失神）の型（長時間の立位、悪心・発汗・視野暗転visual blackout 視野暗転（visual blackout）visual blackout（視野暗転） という前駆、座れば回復）にきれいに当てはまり、初期評価に危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） がなければ、失神と同様にそれ以上の検査を重ねなくてよい。検査を減らしてよいのは型が合い初期評価が済んだときだけで、意識を失わなかったからではない。 前述の前向き研究では、救急外来で付けた原因（血管迷走神経性・起立性・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・不明）の群の間で重篤な転帰の頻度は同程度だった²。型の見立てだけで初期評価を省かない。

「めまい」との訴えの重なり

患者は前失神 presyncope 前失神（presyncope） presyncope（前失神） も回転性めまいも浮動性のふらつき lightheadedness ふらつき（lightheadedness） lightheadedness（ふらつき） も、まとめて「めまい」と言う。めまい という語のまま進めると鑑別が動かないので、症状の性質より誘発と経過を聞く。下の表の「感じ方」は参考にとどめ、患者の言葉の選び方だけで型を決めない（詳しくはめまいのノート）。

⚠️ 高齢者や自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） のある患者では両者が併存する。片方の診断がついても、もう片方を外したことにはならない。

まとめ

• 前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） は失神と同じ一過性全脳低灌流 transient global cerebral hypoperfusion 一過性全脳低灌流（transient global cerebral hypoperfusion） transient global cerebral hypoperfusion（一過性全脳低灌流） であり、原因と危険度の評価は失神の枠組みをそのまま用いる。
• 前失神presyncope 前失神（presyncope）presyncope（前失神） で受診した患者の転帰は失神と同程度とする研究があり、意識を失わなかったこと自体は危険度を下げない。
• 心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） （労作中、臥位、前触れなし、動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） の先行、心疾患既往、突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴））を伴うなら、失神と同じ検査を行う。
• 検査を減らしてよいのは反射性の型に合い初期評価が済んだときだけで、「倒れなかったから」ではない。
• 「めまい」の訴えは性質より誘発と経過で切る。姿勢で軽くなるかどうかが実用的な分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。