前失神

🧠 全体像：前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）は「今にも意識を失いそうだ」という感覚で、機序は 失神 と同じ一過性の全脳低灌流global cerebral hypoperfusion全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion）global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流）である。違うのは灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下）が意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）の閾値に達しなかったという程度の差だけであり、原因も危険度の評価も失神とまったく同じ枠組みで行う。分類・危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）・初期評価は失神のノートを参照すること。このノートが扱うのは、「倒れなかった」という事実をどう扱うか、その1点である。

意識を失わなかったことは安心材料にならない

⚠️ 意識が保たれたのは、運よく座れた、支えがあった、灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下）が数秒早く回復したといった偶然chance偶然（chance）chance（偶然）によることが多い。同じ機序が次はより長く続けば失神になる。

⚠️ とくに危険なのは、前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）が心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）の危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）を伴う場合である。労作中に起きた、臥位や座位で起きた、前触れなく突然きた、直前に動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）があった、心疾患の既往や若年突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）がある——これらは意識を失っていなくても、失神と同じ扱いで評価する。

⭐ 実務上の判断は単純である。前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）を「失神未遂」と読み替え、失神の初期評価（病歴と目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）情報、身体所見、臥位立位血圧supine and standing blood pressure臥位立位血圧（supine and standing blood pressure）supine and standing blood pressure（臥位立位血圧）、12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図））をそのまま行う。 意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）の有無で検査の閾値を下げない。

💡 逆に、前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）が反射性の型（長時間の立位、悪心・発汗・視野暗転graying out (pre-syncope)暗転（graying out (pre-syncope)）graying out (pre-syncope)（暗転）という前駆、座れば回復）にきれいに当てはまるなら、失神と同様に過剰な検査を要しない。下げてよいのは型が合ったときだけで、意識を失わなかったからではない。

「めまい」との訴えの重なり

患者は前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）も回転性めまいも浮動性のふらつきlightheadednessふらつき（lightheadedness）lightheadedness（ふらつき）も、まとめて「めまい」と言う。めまい という語のまま進めると鑑別が動かないので、症状の性質より誘発と経過を聞く。

⚠️ 高齢者や自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）のある患者では両者が併存する。片方の診断がついても、もう片方を外したことにはならない。

まとめ

• 前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）は失神と同じ一過性全脳低灌流global cerebral hypoperfusion全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion）global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流）であり、原因と危険度の評価は失神の枠組みをそのまま用いる。
• 意識を失わなかったのは偶然chance偶然（chance）chance（偶然）のことが多く、それ自体は危険度を下げない。
• 心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）の危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）（労作中、臥位、前触れなし、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）の先行、心疾患既往、突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴））を伴うなら、失神と同じ検査を行う。
• 検査を減らしてよいのは反射性の型に合ったときだけで、「倒れなかったから」ではない。
• 「めまい」の訴えは性質より誘発と経過で切る。姿勢で軽くなるかどうかが実用的な分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）になる。