虚血性心疾患の臨床像と評価

🧠 全体像：虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） は心筋の酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） が需要を満たせない状態で、安定プラークの無症候期からプラーク不安定化によるACS・突然死まで連続する。

疫学

冠動脈疾患は高齢化とともに増え、主要な死因の一つである。授業のグラフ（出典の国・年が不明）では、人口に占める冠動脈疾患の割合は年齢とともに上がり、45〜54歳で約4%、55〜64歳で約8%、65〜74歳で約19%、75〜84歳で約30%、85歳以上でほぼ頭打ち（約31〜32%）である。数値は目安であり、年齢の効果の大きさ（高齢ほど急増し、後期高齢で飽和する）をつかむために使う。危険因子と予防は危険因子と一次・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）を参照する。

病型の連続性

IHDの最多原因は冠動脈硬化 coronary atherosclerosis 冠動脈硬化（coronary atherosclerosis） coronary atherosclerosis（冠動脈硬化） によるCADである。冠動脈の血流は拡張期に多く流れる（大動脈圧aortic pressure 大動脈圧（aortic pressure）aortic pressure（大動脈圧） と冠血流 coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow） coronary blood flow（冠血流） の波形を重ねると、冠血流coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流） は拡張期に大きい）。このため拡張期が短くなる頻脈や、拡張期圧diastolic pressure 拡張期圧（diastolic pressure）diastolic pressure（拡張期圧） が下がる大動脈弁閉鎖不全 aortic regurgitation大動脈弁閉鎖不全（aortic regurgitation） aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全）・低血圧で虚血が起こりやすい。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

安定側の呼び方は改められている。ESC 2019は、2013年版の「安定冠動脈疾患stable coronary artery disease安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease）stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患）」という静的な枠組みに代えて「慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） （CCS）」を採用し、冠動脈疾患を急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） と慢性冠症候群 chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)） chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） という2つの臨床像として整理した¹。「安定」に見える時期にも動脈硬化は進行しており、急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） へいつでも移行し得るという連続体の理解を反映した呼称で、2024年版がこの枠組みを更新した²。試験では旧称の「安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）」で問われることがあるため、両方の呼び方を対応づけておく。

IHDの臨床像は胸痛だけではなく、次のように広がる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic heart disease (IHD)'>虚血性心疾患</span>"] --> B["無症候性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='silent ischemia'>無症候性虚血</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable angina'>安定狭心症</span>"]
    A --> D["虚血性心不全／心筋症"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>・不整脈"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome'>急性冠症候群</span>"]
    A --> G["突然死"]
    F --> H["NSTE-ACS"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span>"]
    H --> J["NSTEMI"]
    F --> K["STEMI"]

ACSの枝は来院時 presentation 来院時（presentation） presentation（来院時） のECGと心筋障害マーカー myocardial injury marker 心筋障害マーカー（myocardial injury marker） myocardial injury marker（心筋障害マーカー） でさらに分かれる。NSTE-ACSのうちトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） 上昇を伴えばNSTEMI、伴わなければ不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） であり、STEMIは持続性ST上昇を伴う急性MIとして扱う。

脂肪線条fatty streak 脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条） は若年から出現し、固定性狭窄fixed stenosis 固定性狭窄（fixed stenosis）fixed stenosis（固定性狭窄） があっても無症候の期間が長いことがある。一方、狭窄率degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄率） だけではプラーク不安定化や急性血栓を予測できず、非高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） からもACSを発症し得る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary plaque'>冠動脈プラーク</span>形成"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fixed stenosis'>固定性狭窄</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supply-demand mismatch'>需要供給不均衡</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable angina'>安定狭心症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='silent ischemia'>無症候性虚血</span>"]
    A --> E["プラーク不安定化・破綻"]
    E --> F["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    F --> G["UA・NSTEMI・STEMI・SCD"]

臨床像と評価

• 無症候または無症候性MI（silent MI）
• 顎、肩、上肢へ放散する狭心痛 angina狭心痛（angina） angina（狭心痛）、異常感覚paresthesia異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚）
• 呼吸困難、不安、舌下ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）への反応
• 虚血性ECG変化、不整脈、突然死
• 負荷試験challenge test 負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験） での狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） とST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） （運動負荷心電図exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図） の診断能には限界があり、現在はCCTAや負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像） 検査が優先されることが多い³⁴）

評価は家族歴・既往歴、身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、DM、貧血、甲状腺機能亢進症などのリスク因子から始める。安静時ECGと心エコーで初期評価を行い、閉塞性CADの可能性を見積もる。ESC 2024は、年齢・性別・症状に5つの臨床危険因子（得られれば冠動脈石灰化スコア coronary artery calcium score冠動脈石灰化スコア（coronary artery calcium score） coronary artery calcium score（冠動脈石灰化スコア））を組み合わせた危険因子重みづけ臨床尤度 likelihood 尤度（likelihood） likelihood（尤度） （RF-CL）モデルを病歴聴取 Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis） Anamnesis（病歴聴取） の次の段階として推奨し、確率が非常に低い群では追加検査の見送りを考慮するとしている²。臨床的にCADを除外できなければ、CCTAや負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像） 検査（心エコー／核医学／MRI）などの非侵襲的検査を、事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）、石灰化、腎機能、運動能力、施設の経験に応じて選んで優先し、ホルター心電図Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） やCXRを補助的に用いる⁵³。侵襲的冠動脈造影invasive coronary angiography 侵襲的冠動脈造影（invasive coronary angiography）invasive coronary angiography（侵襲的冠動脈造影） は高リスク例や非侵襲検査で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） 決定が必要な場合に行い、狭窄の生理学的意義はFFRなどで追加評価する。PCIは適応があれば治療として行う⁶。

慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） は、危険因子・生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）・薬物療法・血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の程度に応じてリスクが上下する動的な過程で、ACSを起こしても最適な管理で慢性期へ戻りうる。2024年版は、冠動脈（心外膜epicardium 心外膜（epicardium）epicardium（心外膜） 血管）だけでなく微小循環の異常もこの症候群に含めて定義し直した⁷。RF-CLの表（症状スコアsymptom score症状スコア（symptom score）symptom score（症状スコア）・危険因子数・年齢・性別）、尤度likelihood 尤度（likelihood）likelihood（尤度） 区分ごとの第一選択検査、検査ごとの感度・特異度と高イベントリスクの定義、虚血カスケード、FFR（0.80以下）、SYNTAXスコアによるPCIとCABGの選択は、慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） ：診断アルゴリズムと血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の選択にまとめた。

心臓症候群X

狭心痛angina 狭心痛（angina）angina（狭心痛） と心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見があるが、閉塞性の心外膜冠動脈疾患 epicardial CAD 心外膜冠動脈疾患（epicardial CAD） epicardial CAD（心外膜冠動脈疾患） を認めない病態は、現在は微小血管狭心症 microvascular angina 微小血管狭心症（microvascular angina） microvascular angina（微小血管狭心症） や血管攣縮性機序 vasospastic mechanism 血管攣縮性機序（vasospastic mechanism） vasospastic mechanism（血管攣縮性機序） を含むANOCA/INOCAとして評価する。女性に多く、CCTA後も症状が続く場合は機能評価を追加して病型を検討する。運動負荷心電図exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図） はANOCA/INOCAでは診断確定というよりrule-out目的で用いられることが多い⁴。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

無症候性虚血・梗塞

高齢、DM、心臓自律神経障害cardiac autonomic dysfunction 心臓自律神経障害（cardiac autonomic dysfunction）cardiac autonomic dysfunction（心臓自律神経障害） に加え、長期罹病、血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） 不良、高血圧、多数の心血管リスク因子で生じやすい⁸⁹。典型的胸痛なしに虚血／梗塞が起きる。

総虚血負荷total ischemic burden 総虚血負荷（total ischemic burden）total ischemic burden（総虚血負荷） は無症候性虚血 silent ischemia 無症候性虚血（silent ischemia） silent ischemia（無症候性虚血） ＋狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） エピソードの総和 sum総和（sum） sum（総和）。機序としては、とくに糖尿病に伴う心臓自律神経障害 cardiac autonomic dysfunction 心臓自律神経障害（cardiac autonomic dysfunction） cardiac autonomic dysfunction（心臓自律神経障害） の関与が示唆される¹⁰¹¹⁸。ホルター心電図Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） で確認し、胸痛がなくても前失神 presyncope前失神（presyncope） presyncope（前失神）／失神、肺水腫、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心・嘔吐、術後低血圧、乏尿、脳卒中／TIAに注意する。治療は症候性IHDと同様である。

まとめ

• IHDは冠血流 coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow） coronary blood flow（冠血流） 供給と心筋需要の不均衡である。
• 安定性は症状の有無でなくプラークの性状と急性血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） で決まる。
• 無症候性虚血silent ischemia 無症候性虚血（silent ischemia）silent ischemia（無症候性虚血） ではホルター心電図 Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） や非典型症状 atypical symptoms 非典型症状（atypical symptoms） atypical symptoms（非典型症状） に注意するが、ホルター単独での除外はできず、必要に応じて負荷検査や画像検査を追加する¹²¹³。胸痛がないことを低リスクと誤認しない。