虚血性心疾患の臨床像と評価

🧠 全体像：虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） は心筋の酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） が需要を満たせない状態で、安定プラークの無症候期からプラーク不安定化によるACS・突然死まで連続する。

病型の連続性

IHDの最多原因は冠動脈硬化 coronary atherosclerosis 冠動脈硬化（coronary atherosclerosis） coronary atherosclerosis（冠動脈硬化） によるCADである。

IHDの臨床像は胸痛だけではなく、次のように広がる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic heart disease (IHD)'>虚血性心疾患</span>"] --> B["無症候性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='silent ischemia'>無症候性虚血</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable angina'>安定狭心症</span>"]
    A --> D["虚血性心不全／心筋症"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>・不整脈"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome, ACS'>急性冠症候群</span>"]
    A --> G["突然死"]
    F --> H["NSTE-ACS"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span>"]
    H --> J["NSTEMI"]
    F --> K["STEMI"]

ACSの枝は来院時 presentation 来院時（presentation） presentation（来院時） のECGと心筋障害マーカー myocardial injury marker 心筋障害マーカー（myocardial injury marker） myocardial injury marker（心筋障害マーカー） でさらに分かれる。NSTE-ACSNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）のうちトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） 上昇を伴えばNSTEMI、伴わなければ不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） であり、STEMIは持続性ST上昇を伴う急性MIとして扱う。

脂肪線条fatty streak 脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条） は若年から出現し、固定性狭窄fixed stenosis 固定性狭窄（fixed stenosis）fixed stenosis（固定性狭窄） があっても無症候の期間が長いことがある。一方、狭窄率degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄率） だけではプラーク不安定化や急性血栓を予測できず、非高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） からもACSを発症し得る。

flowchart TD
    A["冠動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque formation'>プラーク形成</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fixed stenosis'>固定性狭窄</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supply-demand mismatch'>需要供給不均衡</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable angina'>安定狭心症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='silent ischemia'>無症候性虚血</span>"]
    A --> E["プラーク不安定化・破綻"]
    E --> F["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    F --> G["UA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation myocardial infarction'>NSTEMI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ST-elevation myocardial infarction'>STEMI</span>・SCD"]

臨床像と評価

• 無症候または無症候性MI（silent MI）
• 顎、肩、上肢へ放散する狭心痛 angina狭心痛（angina） angina（狭心痛）、異常感覚paresthesia異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚）
• 呼吸困難、不安、舌下ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）への反応
• 虚血性ECG変化、不整脈、突然死
• 負荷試験challenge test 負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験） での狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） とST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） （運動負荷心電図exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図） の診断能には限界があり、現在はCCTAや負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像） 検査が優先されることが多い¹²）

評価は家族歴・既往歴、身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、DM、貧血、甲状腺機能亢進症などのリスク因子から始める。安静時ECGと心エコーで初期評価を行い、臨床的にCADを除外できなければCCTAや負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像） 検査（心エコー／核医学／MRIMRI（magnetic resonance imaging））などの非侵襲的検査を優先し、ホルター心電図Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） やCXRを補助的に用いる³¹。侵襲的冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） は高リスク例や非侵襲検査で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） 決定が必要な場合に行い、狭窄の生理学的意義はFFRなどで追加評価する。PCIPCI（percutaneous coronary intervention）は適応があれば治療として行う⁴。

心臓症候群X

狭心痛angina 狭心痛（angina）angina（狭心痛） と心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見があるが、閉塞性の心外膜冠動脈疾患 epicardial CAD 心外膜冠動脈疾患（epicardial CAD） epicardial CAD（心外膜冠動脈疾患） を認めない病態は、現在は微小血管狭心症 microvascular angina 微小血管狭心症（microvascular angina） microvascular angina（微小血管狭心症） や血管攣縮性機序 vasospastic mechanism 血管攣縮性機序（vasospastic mechanism） vasospastic mechanism（血管攣縮性機序） を含むANOCA/INOCAとして評価する。女性に多く、CCTA後も症状が続く場合は機能評価を追加して病型を検討する。運動負荷心電図exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図） はANOCA/INOCAでは診断確定というよりrule-out目的で用いられることが多い²。

無症候性虚血・梗塞

高齢、DM、心臓自律神経障害cardiac autonomic dysfunction 心臓自律神経障害（cardiac autonomic dysfunction）cardiac autonomic dysfunction（心臓自律神経障害） に加え、長期罹病、血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） 不良、高血圧、多数の心血管リスク因子で生じやすい⁵⁶。典型的胸痛なしに虚血／梗塞が起きる。

総虚血負荷total ischemic burden 総虚血負荷（total ischemic burden）total ischemic burden（総虚血負荷） は無症候性虚血 silent ischemia 無症候性虚血（silent ischemia） silent ischemia（無症候性虚血） ＋狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） エピソードの総和 sum総和（sum） sum（総和）。機序としては、とくに糖尿病に伴う心臓自律神経障害 cardiac autonomic dysfunction 心臓自律神経障害（cardiac autonomic dysfunction） cardiac autonomic dysfunction（心臓自律神経障害） の関与が示唆される⁷⁸⁵。ホルター心電図Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） で確認し、胸痛がなくても前失神 presyncope前失神（presyncope） presyncope（前失神）／失神、肺水腫、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心・嘔吐、術後低血圧、乏尿、脳卒中／TIATIA（transient ischemic attack）に注意する。治療は症候性IHDと同様である。

まとめ

• IHDは冠血流 coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow） coronary blood flow（冠血流） 供給と心筋需要の不均衡である。
• 安定性は症状の有無でなくプラークの性状と急性血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） で決まる。
• 無症候性虚血silent ischemia 無症候性虚血（silent ischemia）silent ischemia（無症候性虚血） ではホルター心電図 Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） や非典型症状 atypical symptoms 非典型症状（atypical symptoms） atypical symptoms（非典型症状） に注意するが、ホルター単独での除外はできず、必要に応じて負荷検査や画像検査を追加する⁹¹⁰。胸痛がないことを低リスクと誤認しない。