狭心症／慢性虚血性心疾患

🧠 全体像：狭心症の3型は「誘因」と「心電図変化」の組み合わせで鑑別すると整理しやすい。労作時のST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） は固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） 狭窄、安静時のST上昇は攣縮、そしてその中間で頻度・強度が増す不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） は梗塞の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。慢性虚血性心疾患chronic ischemic heart disease 慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease）chronic ischemic heart disease（慢性虚血性心疾患） はこの虚血が積み重なった結果としての進行性心不全と捉える。

概念

虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） ＝ 冠動脈供給と心筋O₂需要の不均衡。約90%は冠動脈硬化 coronary atherosclerosis 冠動脈硬化（coronary atherosclerosis） coronary atherosclerosis（冠動脈硬化） による供給の低下が原因で、需要の増加（肥大・高血圧）や酸素運搬能 oxygen-carrying capacity 酸素運搬能（oxygen-carrying capacity） oxygen-carrying capacity（酸素運搬能） の低下が不均衡を増悪させる。4つの症候群：狭心症、AMI、慢性IHD、突然心臓死sudden cardiac death (SCD)突然心臓死（sudden cardiac death (SCD)）sudden cardiac death (SCD)（突然心臓死）。

💡 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） （ACS）という枠組みは、不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）・NSTEMINSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）・STEMISTEMI（ST-elevation myocardial infarction）の3つを包括する。 不安定狭心症unstable angina 不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症） とNSTEMIは同じ病態（プラーク破綻plaque ruptureプラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻） → 部分閉塞partial部分閉塞（partial）partial（部分閉塞） → 心内膜下虚血subendocardial ischemia心内膜下虚血（subendocardial ischemia）subendocardial ischemia（心内膜下虚血））の連続体で、心筋壊死myocardial necrosis 心筋壊死（myocardial necrosis）myocardial necrosis（心筋壊死） （バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） 上昇）の有無だけで区別する。高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン） の導入により、かつて不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） と診断されていた患者の多くがNSTEMIへ再分類されるようになった——感度の低い旧世代アッセイの時代には不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） の入院がSTEMIを上回りACS全体の25〜50%を占めていたが、この境界は測定法の進歩とともに動いている（25〜50%は同論文の序論 introduction 序論（introduction） introduction（序論） が引く先行研究の値）。高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン） 時代に不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） で入院し冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） を受けた742例の後ろ向きコホート retrospective cohort 後ろ向きコホート（retrospective cohort） retrospective cohort（後ろ向きコホート） では、閉塞性冠動脈疾患obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease）obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患） を認めたのは53%にとどまった¹。

💡 「安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）」は、現在の欧州のガイドラインでは慢性冠症候群 chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)） chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） （CCS）という枠組みで扱う。 2019年版ESCESC（European Society of Cardiology）ガイドラインが安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） の冠動脈疾患を指す語として「慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）」を導入し、2024年版はこれを「心外膜冠動脈epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery）epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） および／または微小循環の慢性疾患に伴う構造的・機能的変化から生じる一連の臨床像」と再定義した。長期間安定していても進行しやすく、いつでも急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） へ不安定化しうるという位置づけで、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） 狭窄だけでなく冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） や微小血管機能障害も含む²。

狭心症

一過性（数秒〜10分）で可逆的な虚血が胸痛を起こす — 壊死はない。

• 安定 ＝ ST低下（心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下））、Prinzmetal ＝ ST上昇（貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）、攣縮）。ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） ＝ 静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張） → 前負荷低下 → 心仕事量cardiac workload 心仕事量（cardiac workload）cardiac workload（心仕事量） 低下。血管攣縮性Prinzmetal 血管攣縮性（Prinzmetal）Prinzmetal（血管攣縮性） 狭心症はカルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） が第一選択治療である³。ESC 2024も孤立性の血管攣縮性狭心症 vasospastic angina 血管攣縮性狭心症（vasospastic angina） vasospastic angina（血管攣縮性狭心症） にカルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） を推奨している（Class I）²。

💡 冠動脈に有意狭窄 significant stenosis 有意狭窄（significant stenosis） significant stenosis（有意狭窄） が無くても、狭心症・虚血は起こりうる（INOCA/ANOCA、微小血管狭心症microvascular angina微小血管狭心症（microvascular angina）microvascular angina（微小血管狭心症））。 総説がまとめた推定では、待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） を受けた狭心症患者の40〜70%はANOCA（有意な心外膜冠動脈 epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery） epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） 狭窄を伴わない狭心症）で、そのうち20〜30%はINOCA（非侵襲的検査で虚血が証明される）に該当し、ANOCA/INOCA患者の50〜70%を女性が占める。冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）・微小血管機能障害・内皮機能障害endothelial dysfunction 内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害） が背景にあり、かつて予後良好とされたが、実際には重大な心血管イベントや長期障害のリスクを伴いうる⁴。

慢性虚血性心疾患

• 累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 的な虚血性心筋傷害 myocardial injury 心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害） による進行性の心不全（臨床的には虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）とも呼ばれる）（緩徐で、予防的措置の余地がある）。
• 原因： 心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の瘢痕、高血圧（肥大 → 需要増加）、びまん性冠動脈硬化 coronary atherosclerosis冠動脈硬化（coronary atherosclerosis） coronary atherosclerosis（冠動脈硬化） → 斑状の壊死・線維化。
• 形態： 心拡大cardiomegaly心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大）、左室拡張＋肥大、斑状の心筋線維化 myocardial fibrosis 心筋線維化（myocardial fibrosis） myocardial fibrosis（心筋線維化） （白色瘢痕）、中〜重度の冠動脈硬化 coronary atherosclerosis冠動脈硬化（coronary atherosclerosis） coronary atherosclerosis（冠動脈硬化）、線維性の心内膜肥厚 fibrous endocardial thickening心内膜肥厚（fibrous endocardial thickening） fibrous endocardial thickening（心内膜肥厚）。
• 結果： 進行性のポンプ不全 pump failure ポンプ不全（pump failure） pump failure（ポンプ不全） （代償不全decompensating代償不全（decompensating）decompensating（代償不全））、不整脈（線維化が伝導を乱す）。

💡 ポイント： 狭心症 ＝ 可逆的虚血、壊死なし。安定（労作、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） >75%プラーク、ST低下ST depressionST低下（ST depression）ST depression（ST低下）、安静・ニトロで軽快）→ 不安定（安静時、プラーク破裂、梗塞前）→ Prinzmetal（攣縮、ST上昇）。CIHD ＝ 虚血による慢性進行性の心不全 → 斑状線維化、左室拡張・肥大、不整脈。

まとめ

• 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） は冠動脈供給と心筋酸素需要 myocardial oxygen demand 心筋酸素需要（myocardial oxygen demand） myocardial oxygen demand（心筋酸素需要） の不均衡で、約90%は冠動脈硬化 coronary atherosclerosis 冠動脈硬化（coronary atherosclerosis） coronary atherosclerosis（冠動脈硬化） による供給低下が原因。
• 安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）は労作時、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） プラーク（>75%狭窄）、ST低下ST depressionST低下（ST depression）ST depression（ST低下）、安静・ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） で軽快。ESCガイドラインでは2019年版以降、慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） （CCS）の枠組みで扱う。
• 不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）は安静時にも生じ、プラーク破綻plaque ruptureプラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻）・血栓症による梗塞前の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）。
• Prinzmetal（異型）狭心症は安静時の冠動脈攣縮 coronary artery vasospasm 冠動脈攣縮（coronary artery vasospasm） coronary artery vasospasm（冠動脈攣縮） によるST上昇が特徴で、カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） が第一選択治療である。
• 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） （不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）・NSTEMI・STEMI）は同じ病態の連続体で、高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン） の普及によって不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） の多くがNSTEMIへ再分類されるようになった。冠動脈に有意狭窄 significant stenosis 有意狭窄（significant stenosis） significant stenosis（有意狭窄） が無くても生じる虚血・狭心症（INOCA/ANOCA、微小血管狭心症microvascular angina微小血管狭心症（microvascular angina）microvascular angina（微小血管狭心症））も無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できない頻度で存在する。
• 慢性虚血性心疾患chronic ischemic heart disease 慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease）chronic ischemic heart disease（慢性虚血性心疾患） は累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 的な虚血性障害による進行性の心不全で、斑状の心筋線維化 myocardial fibrosis心筋線維化（myocardial fibrosis） myocardial fibrosis（心筋線維化）、左室拡張＋肥大、不整脈を来す。