心筋肥大

🧠 全体像：心筋肥大 myocardial hypertrophy 心筋肥大（myocardial hypertrophy） myocardial hypertrophy（心筋肥大） そのものは「需要増加への適応」だが、壁が厚くなること自体が新たな問題（充満障害・相対的虚血）を生み、拡張不全→慢性虚血性心疾患 chronic ischemic heart disease 慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease） chronic ischemic heart disease（慢性虚血性心疾患） →終末期拡張という一方向の悪化コースをたどりうる。適応性adapting 適応性（adapting）adapting（適応性） の肥大と、遺伝子変異による肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）（筋線維の錯綜配列）は別物として区別する。

定義

• 肥大 ＝ 細胞サイズの増大 → 臓器の増大。新しい細胞は生じない（過形成とは異なる）。分裂能mitotic activity 分裂能（mitotic activity）mitotic activity（分裂能） に乏しい細胞（心筋、骨格筋）に作用。炭素14年代測定を用いた検討では、ヒト心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） は生涯を通じてごく低率（25歳で年1%、75歳で年0.45%）に入れ替わり、生涯で入れ替わるのは全体の50%未満にとどまる¹。新生能はゼロではないがごくわずかなので、負荷への適応は主に細胞サイズの増大（肥大）で担われると考えられている。
• 誘因：機械的（需要増加）、栄養的・ホルモン性hormonalホルモン性（hormonal）hormonal（ホルモン性）、増殖因子growth factor増殖因子（growth factor）growth factor（増殖因子） → タンパク質翻訳、遺伝子発現、倍数体化、細胞外基質extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質） のリモデリングの増加。
• 生理的（運動、妊娠子宮gravid uterus妊娠子宮（gravid uterus）gravid uterus（妊娠子宮）、授乳期lactation 授乳期（lactation）lactation（授乳期） の乳房）と病的（心臓、高血圧・弁膜症による）。
• 正常な壁厚は左右の心室で大きく違う。3〜5mm は右室自由壁 free wall (of the ventricle) 自由壁（free wall (of the ventricle)） free wall (of the ventricle)（自由壁） の値で、心エコーの成人基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） は右室自由壁 free wall (of the ventricle)自由壁（free wall (of the ventricle)） free wall (of the ventricle)（自由壁） 1〜5mm（平均3mm）、左室は中隔・後壁とも女性 0.6〜0.9cm・男性 0.6〜1.0cm である²。左室壁は右室の数倍の厚さが正常なので、「壁が厚い」かどうかは必ずどちらの心室かを決めてから判定する。
• 生理的肥大physiologic hypertrophy 生理的肥大（physiologic hypertrophy）physiologic hypertrophy（生理的肥大） （小児の成長、妊娠、アスリートの運動性肥大＝スポーツ心臓 athlete's heartスポーツ心臓（athlete's heart） athlete's heart（スポーツ心臓））と病的肥大 pathologic hypertrophy 病的肥大（pathologic hypertrophy） pathologic hypertrophy（病的肥大） は、心機能の違いだけでなく異なる細胞内シグナル伝達経路 signal transduction pathway シグナル伝達経路（signal transduction pathway） signal transduction pathway（シグナル伝達経路） により制御される別個の反応である。病的肥大pathologic hypertrophy 病的肥大（pathologic hypertrophy）pathologic hypertrophy（病的肥大） は線維化や毛細血管密度 capillary density 毛細血管密度（capillary density） capillary density（毛細血管密度） の相対的低下 capillary rarefaction 相対的低下（capillary rarefaction） capillary rarefaction（相対的低下） を伴い不適応性 adapting 適応性（adapting） adapting（適応性） リモデリングへ向かうが、生理的肥大physiologic hypertrophy 生理的肥大（physiologic hypertrophy）physiologic hypertrophy（生理的肥大） はこれらを伴わない³。

左心系の肥大

心室壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） の観点でも、求心性・遠心性の違いを説明できる。ヒトの心臓カテーテル検査 heart catheterization 心臓カテーテル検査（heart catheterization） heart catheterization（心臓カテーテル検査） に基づく検討では、圧負荷pressure overload 圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷） 群は壁厚が0.8cmから1.5cmへ増すことで収縮期壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） が対照と有意差のない値に保たれたが、容量負荷volume overload 容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷） 群では拡張末期 end-diastolic 拡張末期（end-diastolic） end-diastolic（拡張末期） 壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） が対照の2倍以上のまま高かった。肥大は収縮期壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） を正常化できても拡張期壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） までは正常化しない⁴。

右心系の肥大

• 肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） の増加による → 肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）（右室拡大right ventricular dilation右室拡大（right ventricular dilation）right ventricular dilation（右室拡大）・不全）。
• 原因：肺実質疾患（肺気腫、気管支炎→気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、塵肺Pneumoconiosis塵肺（Pneumoconiosis）Pneumoconiosis（塵肺）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、嚢胞性線維症）、血管性（血栓塞栓、血管炎 — 多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症））、胸郭変形chest wall deformity胸郭変形（chest wall deformity）chest wall deformity（胸郭変形）（脊柱後側弯Kyphoscoliosis脊柱後側弯（Kyphoscoliosis）Kyphoscoliosis（脊柱後側弯））、胸膜疾患。
• 多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） （GPA）は旧称Wegener肉芽腫症 Wegener granulomatosis Wegener肉芽腫症（Wegener granulomatosis） Wegener granulomatosis（Wegener肉芽腫症） である。米国リウマチ学会American College of Rheumatology米国リウマチ学会（American College of Rheumatology）American College of Rheumatology（米国リウマチ学会）・米国腎臓学会・欧州リウマチ学会European Alliance of Associations for Rheumatology 欧州リウマチ学会（European Alliance of Associations for Rheumatology）European Alliance of Associations for Rheumatology（欧州リウマチ学会） の要請を受けた専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） グループが2011年、人名を冠した病名から病態を表す病名へ移行する第一歩としてこの名称を提案した。直接の契機はWegenerがナチス党員であった証拠が示されたことで、移行期には「GPA（Wegener’s）」と括弧で旧名を併記するとしている⁵。古い教材の「Wegener」はこの疾患を指す。

心肥大の結果

• 拡張不全： 硬く厚い壁 → 充満不良diastolic充満不良（diastolic）diastolic（充満不良） → 心房拡大atrial enlargement心房拡大（atrial enlargement）atrial enlargement（心房拡大）。
• CIHD（慢性虚血性心疾患chronic ischemic heart disease慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease）chronic ischemic heart disease（慢性虚血性心疾患））： 毛細血管の供給が拡大した需要に追いつかない → 相対的虚血 → 終末期拡張（Frank-Starling機構Frank-Starling mechanism Frank-Starling機構（Frank-Starling mechanism）Frank-Starling mechanism（Frank-Starling機構） ：伸展 → 強い収縮、疲弊exhaustion 疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊） するまで）。この毛細血管密度 capillary density 毛細血管密度（capillary density） capillary density（毛細血管密度） の相対的低下は、病的肥大pathologic hypertrophy 病的肥大（pathologic hypertrophy）pathologic hypertrophy（病的肥大） に共通する不適応性 adapting 適応性（adapting） adapting（適応性） リモデリングの一因とされる³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial hypertrophy'>心筋肥大</span><br>（求心性・遠心性）"] --> B["拡張不全<br>硬く厚い壁→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diastolic'>充満不良</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic ischemic heart disease'>慢性虚血性心疾患</span><br>供給が拡大した需要に追いつかない"]
    C --> D["終末期拡張<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Frank-Starling mechanism'>Frank-Starling機構</span>の破綻"]

この過程では心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） が胎児期 fetal period 胎児期（fetal period） fetal period（胎児期） の代謝・遺伝子発現パターン（胎児型fetal type 胎児型（fetal type）fetal type（胎児型） 遺伝子プログラム）へ回帰する。低酸素・虚血・肥大・萎縮など多様なストレスに共通する適応で、心筋の効率を保ち細胞死を防ぐが、不全心筋ではこの適応だけでは構造・機能を維持しきれなくなる⁶。

• 脳卒中： 著しい高血圧（>200 mmHg）→ 脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）。血管側の機序としては、古典的にCharcot-Bouchard動脈瘤（大脳基底核、慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧））→ 出血性脳卒中ischemic/hemorrhagic stroke 出血性脳卒中（ischemic/hemorrhagic stroke）ischemic/hemorrhagic stroke（出血性脳卒中） とされる。
• 腎不全： 圧 → 硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化） → 内腔の狭小化（高血圧性腎硬化症hypertensive nephrosclerosis高血圧性腎硬化症（hypertensive nephrosclerosis）hypertensive nephrosclerosis（高血圧性腎硬化症））。
• 右室不全right ventricular failure右室不全（right ventricular failure）right ventricular failure（右室不全） → 後方うっ血（ニクズク肝Nutmeg liverニクズク肝（Nutmeg liver）Nutmeg liver（ニクズク肝）、脾、消化管）。

💡 ポイント： 求心性（圧・並列 → 壁厚増）と遠心性（容量・直列serial (organ architecture, vs. parallel)直列（serial (organ architecture, vs. parallel)）serial (organ architecture, vs. parallel)（直列） → 内腔拡大）。右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） の肥大の典型 ＝ 肺疾患による肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）（左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・僧帽弁狭窄mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄） に続く肺高血圧でも右室は肥大するが、それは定義上肺性心 cor pulmonale 肺性心（cor pulmonale） cor pulmonale（肺性心） に含めない）。適応性adapting 適応性（adapting）adapting（適応性） の左室肥大 left ventricular hypertrophy 左室肥大（left ventricular hypertrophy） left ventricular hypertrophy（左室肥大） は肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）（筋線維の錯綜配列、流出路閉塞）と区別する。

まとめ

• 心筋肥大myocardial hypertrophy 心筋肥大（myocardial hypertrophy）myocardial hypertrophy（心筋肥大） は分裂能 mitotic activity 分裂能（mitotic activity） mitotic activity（分裂能） に乏しい心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） のサイズ増大で、新しい細胞は生じない（過形成とは異なる）。
• 左心系left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系） は求心性肥大 concentric hypertrophy 求心性肥大（concentric hypertrophy） concentric hypertrophy（求心性肥大） （圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）、筋節が並列、壁厚増）と遠心性肥大 eccentric hypertrophy 遠心性肥大（eccentric hypertrophy） eccentric hypertrophy（遠心性肥大） （容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）、筋節が直列 serial (organ architecture, vs. parallel)直列（serial (organ architecture, vs. parallel)） serial (organ architecture, vs. parallel)（直列）、内腔拡大）に分けられる。
• 右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） の肥大は肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） の増加による肺性心 cor pulmonale 肺性心（cor pulmonale） cor pulmonale（肺性心） が代表で、肺実質疾患・血管性疾患（多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） ＝旧称Wegener肉芽腫症 Wegener granulomatosis Wegener肉芽腫症（Wegener granulomatosis） Wegener granulomatosis（Wegener肉芽腫症） を含む）・胸郭変形chest wall deformity 胸郭変形（chest wall deformity）chest wall deformity（胸郭変形） などが誘因となる。
• 正常な壁厚は右室自由壁 free wall (of the ventricle) 自由壁（free wall (of the ventricle)） free wall (of the ventricle)（自由壁） で数mm（1〜5mm）、左室でおよそ0.6〜1.0cmと大きく違う。
• 心肥大cardiac hypertrophy 心肥大（cardiac hypertrophy）cardiac hypertrophy（心肥大） は拡張不全→慢性虚血性心疾患 chronic ischemic heart disease 慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease） chronic ischemic heart disease（慢性虚血性心疾患） →終末期拡張（Frank-Starling機構Frank-Starling mechanism Frank-Starling機構（Frank-Starling mechanism）Frank-Starling mechanism（Frank-Starling機構） の破綻）という経過をたどりうる。
• 著しい高血圧は脳卒中や腎不全（硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化））のリスクを高める。脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） の血管側の機序は古典的にはCharcot-Bouchard動脈瘤の破裂とされるが、この微小動脈瘤 microaneurysm 微小動脈瘤（microaneurysm） microaneurysm（微小動脈瘤） は脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） との関係に1世紀来の論争があり、厚切り切片の再検討では高血圧例でもまれで、脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） との関係は乏しいとされた⁷。2,700例超の剖検を調べた研究でもC-B動脈瘤は12例とまれで、高血圧性脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） で血管が破れる機序そのものは未解明（フィブリノイド壊死fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis）fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） とC-B動脈瘤がともに候補とされてきた）であり、C-B動脈瘤は脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） の主因というより重い脳小血管病 cerebral small vessel disease 脳小血管病（cerebral small vessel disease） cerebral small vessel disease（脳小血管病） の一表現だろうと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁸。なお同研究は、脂肪硝子変性lipohyalinosis 脂肪硝子変性（lipohyalinosis）lipohyalinosis（脂肪硝子変性） は加齢・細動脈硬化Arteriolosclerosis 細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） でみられる硝子性の壁肥厚とは別物だとしており、腎の硝子細動脈硬化 hyaline arteriolosclerosis 硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis） hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化） と同一視しない。