Disease Atlas · 神経 · 疾患

脳内出血（非外傷性）

Intracerebral (non-traumatic) hemorrhage

別名: ICH脳出血
臓器系: 神経
科目: PathologyNeurology
トピック: 病理学 A-32：頭蓋内出血病理学 C-108：頭蓋内出血神経内科 G1-19：非外傷性頭蓋内出血
上位概念: 脳卒中
鑑別疾患: くも膜下出血外傷性脳損傷脳梗塞
治療薬: マンニトールラベタロールレベチラセタムビタミンK
症状: めまいバリズム Gerstmann症候群意識障害出血頭痛片麻痺嘔吐失語失行半側空間無視小脳性運動失調
画像所見: CT高吸収域
組織像: 橋出血頭蓋内出血の分類と橋出血
元疾患: 可逆性後頭葉白質脳症可逆性脳血管攣縮症候群
原因となる疾患: 自律神経過反射脳アミロイド血管症脳海綿状血管奇形
適応薬: アンデキサネットアルファグリセロール
禁忌薬: アブシキシマブアルテプラーゼイロプロストエスケタミン

🧠 全体像：脳内出血ICH脳内出血（ICH）ICH（脳内出血）は、脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内の血管が破れて生じる非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）出血である。最多の原因は慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）による深部穿通枝deep perforating arteries深部穿通枝（deep perforating arteries）deep perforating arteries（深部穿通枝）の血管障害（大脳基底核・視床・橋・小脳）で、高齢者の皮質下（脳葉型）出血では脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）も重要な原因になる。診断後は血圧の適正な降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、抗凝固薬の速やかな拮抗、頭蓋内圧・水頭症の管理、外科適応の判断を同時並行で進める。くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）や脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）と並ぶ急性脳卒中の主要な病型の一つ。

病態

慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）は脳深部の小穿通枝perforating artery (perforator branch)穿通枝（perforating artery (perforator branch)）perforating artery (perforator branch)（穿通枝）血管にCharcot–Bouchard微小動脈瘤Charcot-Bouchard microaneurysmCharcot–Bouchard微小動脈瘤（Charcot-Bouchard microaneurysm）Charcot-Bouchard microaneurysm（Charcot–Bouchard微小動脈瘤）を形成させ、硝子細動脈硬化hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis）hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）による血管壁の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）と合わさって破裂に至る。好発部位は大脳基底核（被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）が最多）、視床、橋、小脳である。高齢者に多い脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）は、皮質・皮質下血melena下血（melena）melena（下血）管壁へのアミロイドβamyloid betaアミロイドβ（amyloid beta）amyloid beta（アミロイドβ）沈着により脳葉型（皮質下）出血を来しやすく、抗凝固薬、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、腫瘍内出血なども非高血圧性ICHの原因になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hypertension'>慢性高血圧</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep perforating arteries'>深部穿通枝</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Charcot-Bouchard microaneurysm'>Charcot–Bouchard微小動脈瘤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyaline arteriolosclerosis'>硝子細動脈硬化</span>"]
    B --> C["大脳基底核・視床・橋・小脳の血管破裂"]
    A2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral amyloid angiopathy, CAA'>脳アミロイド血管症</span>・抗凝固薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular malformations'>血管奇形</span>・腫瘍"] --> C2["皮質下（脳葉型）を含む血管破裂"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>内血腫の急速な拡大"]
    C2 --> D
    D --> E["頭蓋内圧上昇・周囲組織の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brainstem compression'>脳幹圧迫</span>・ヘルニアで呼吸循環不全に至りうる"]

⚠️ 血腫拡大は発症後数時間以内に起こりやすく、この時間帯の血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）と抗凝固薬の拮抗が予後を左右する。

臨床像

突然発症する局在神経症候（片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、感覚障害、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）など）に加え、頭痛、嘔吐、意識障害、けいれんを来しうる。虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）と比べ、発症時により重度の意識障害や頭蓋内圧亢進症状を伴いやすい。部位により、被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）出血では片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）・共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視）、視床出血では感覚障害優位・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、橋出血では急速な意識障害・除脳硬直decerebrate rigidity除脳硬直（decerebrate rigidity）decerebrate rigidity（除脳硬直）・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、小脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）では急激なめまい・失調・後頭蓋窩posterior fossa後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩）圧迫による水頭症を来しやすい。

診断

CTを第一選択とし、部位・血腫量・脳室穿破intraventricular extension脳室穿破（intraventricular extension）intraventricular extension（脳室穿破）の有無・正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）を評価する。MRIは原因病変（血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、腫瘍、脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）に伴う微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）など）の検索に有用である。CTA・MRAは血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）や動脈瘤を疑う場合に追加する。

flowchart TD
    A["突然の局在神経症候・頭痛・意識障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast CT'>非造影CT</span>で出血を確認・血腫量と部位を評価"]
    B --> C["抗凝固薬使用の有無を確認"]
    C --> D["MRI/MRA/CTAで原因病変（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular malformations'>血管奇形</span>・腫瘍・CAAなど）を検索"]
    D --> E["血圧・抗凝固・頭蓋内圧を並行管理"]
    E --> F["血腫量・部位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>悪化から外科適応を判断"]

治療

領域	要点
血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）	軽症〜中等症のICHで収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）150〜220 mmHgの患者では、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）140 mmHgを目標に130〜150 mmHgの範囲を維持するよう急性期に降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）する。収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）130 mmHg未満への行き過ぎた降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）は有害となりうるため避ける
抗凝固薬の拮抗	抗凝固薬関連ICHでは、診断後ただちに抗凝固を中止し、速やかな拮抗を行う。ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）（ワルファリンなど）関連でINR2.0以上なら新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）より4因子プロトロンビン複合体濃縮製剤four-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC)4因子プロトロンビン複合体濃縮製剤（four-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC)）four-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC)（4因子プロトロンビン複合体濃縮製剤）（4F-PCC）を優先する。ダビガトランdabigatranダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン）にはイダルシズマブidarucizumabイダルシズマブ（idarucizumab）idarucizumab（イダルシズマブ）、直接作用型第Xa因子阻害薬direct factor Xa inhibitor直接作用型第Xa因子阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接作用型第Xa因子阻害薬）（リバーロキサバンrivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン）・アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）など）にはアンデキサネットアルファandexanet alfaアンデキサネットアルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アンデキサネットアルファ）など、薬剤特異的な拮抗薬を専門プロトコルに従って用いる
頭蓋内圧・浮腫管理	マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）や高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）は切迫ヘルニアimpending herniation切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア）や脳浮腫への橋渡し治療bridging therapy橋渡し治療（bridging therapy）bridging therapy（橋渡し治療）として用いるが、根本的な血腫・水頭症治療を遅らせない
外科適応	血腫量、部位、水頭症、脳圧、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）悪化から、外科的血腫除去や減圧開頭decompressive craniectomy減圧開頭（decompressive craniectomy）decompressive craniectomy（減圧開頭）の適応を脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）と判断する。小脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）で脳幹圧迫brainstem compression脳幹圧迫（brainstem compression）brainstem compression（脳幹圧迫）や水頭症を伴う例は緊急外科適応になりやすい
けいれん対策	臨床発作はレベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）などで治療するが、全例への予防的抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）の一律投与はせず、発作・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・病変・意識状態に基づいて判断する

⚠️ 資料に見られる「収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）200 mmHg超で破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク）」という記載は、慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）が微小動脈瘤microaneurysm微小動脈瘤（microaneurysm）microaneurysm（微小動脈瘤）を形成し出血に至る病因の説明であり、急性期の降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）目標そのものではない。急性期の降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）は上記の140 mmHg前後を目安とする現行値に従う。

まとめ

ICHの多くは慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）による深部穿通枝deep perforating arteries深部穿通枝（deep perforating arteries）deep perforating arteries（深部穿通枝）のCharcot–Bouchard微小動脈瘤Charcot-Bouchard microaneurysmCharcot–Bouchard微小動脈瘤（Charcot-Bouchard microaneurysm）Charcot-Bouchard microaneurysm（Charcot–Bouchard微小動脈瘤）破裂で、大脳基底核・視床・橋・小脳に好発する。皮質下（脳葉型）出血では脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）も重要な原因である。
診断は非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）を第一選択とし、MRI/MRA/CTAで原因病変を検索する。
急性期は収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）140 mmHg前後（130〜150 mmHgの範囲）を目標に降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）し、130 mmHg未満への行き過ぎた降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）は避ける。
抗凝固薬関連出血は薬剤特異的な拮抗薬で速やかに是正し、血腫量・部位・水頭症・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）悪化から外科適応を判断する。