Disease Atlas · 神経 · 疾患

脳内出血（非外傷性）

Intracerebral (non-traumatic) hemorrhage

別名: ICH脳出血
臓器系: 神経
科目: PathologyNeurology
トピック: 病理学 A-32：頭蓋内出血病理学 C-108：頭蓋内出血神経内科 G1-19：非外傷性頭蓋内出血
上位概念: 脳卒中
鑑別疾患: くも膜下出血外傷性脳損傷高地脳浮腫脳梗塞
治療薬: マンニトールラベタロールニカルジピンレベチラセタムビタミンK プロトロンビン複合体製剤イダルシズマブアンデキサネットアルファ
症状: めまいバリズム Gerstmann症候群意識障害出血頭痛片麻痺嘔吐失語失行半側空間無視小脳性運動失調
画像所見: CT高吸収域
スコア: ICHスコア
組織像: 橋出血頭蓋内出血の分類と橋出血
元疾患: 可逆性後頭葉白質脳症可逆性脳血管攣縮症候群
原因となる疾患: 自律神経過反射脳アミロイド血管症脳海綿状血管奇形
適応薬: アンデキサネットアルファグリセロール
禁忌薬: アブシキシマブアルテプラーゼイロプロストエスケタミンダナパロイドニセルゴリンピラセタムプラスグレルペントキシフィリン硝酸イソソルビド

🧠 全体像：脳内出血 intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)） intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）（ICH）は、脳実質内の血管が破れて生じる非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）出血である。最多の原因は慢性高血圧 chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension） chronic hypertension（慢性高血圧）による深部穿通枝 deep perforating arteries 深部穿通枝（deep perforating arteries） deep perforating arteries（深部穿通枝）の血管障害（大脳基底核・視床・橋・小脳）で、高齢者の皮質下（脳葉型lobar脳葉型（lobar）lobar（脳葉型））出血では脳アミロイド血管症 cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA） cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）も重要な原因になる。診断後は血圧の適正な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、抗凝固薬の速やかな拮抗、頭蓋内圧・水頭症の管理、外科適応の判断を同時並行で進める。くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）や脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）と並ぶ急性脳卒中の主要な病型の一つ。

病態

慢性高血圧chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）は脳深部の小穿通枝 perforating artery (perforator branch) 穿通枝（perforating artery (perforator branch)） perforating artery (perforator branch)（穿通枝）血管に硝子細動脈硬化 hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis） hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）・フィブリノイド壊死fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis）fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死）などの高血圧性細動脈症 hypertensive arteriolosclerosis 高血圧性細動脈症（hypertensive arteriolosclerosis） hypertensive arteriolosclerosis（高血圧性細動脈症）を起こし、血管壁を脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化）させる。💡 古典的にはCharcot–Bouchard微小動脈瘤Charcot-Bouchard microaneurysmCharcot–Bouchard微小動脈瘤（Charcot-Bouchard microaneurysm）Charcot-Bouchard microaneurysm（Charcot–Bouchard微小動脈瘤）の破裂が出血源とされてきたが、2,700例超の剖検でこの動脈瘤を認めたのは12例だけで、大きな脳内出血 intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)） intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）を伴ったのは1例（それも多因子性 multifactorial (polygenic) 多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性）と考えられた）にとどまった。高血圧性・アミロイドamyloid アミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）血管症性のいずれの脳内出血 intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)） intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）も血管が破れる機序そのものはまだ明らかでなく、Charcot–Bouchard動脈瘤は脳内出血 intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)） intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）の有意な原因ではない可能性があり、高血圧性細動脈症hypertensive arteriolosclerosis 高血圧性細動脈症（hypertensive arteriolosclerosis）hypertensive arteriolosclerosis（高血圧性細動脈症）とアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド）血管症を含む重い脳小血管病 cerebral small vessel disease 脳小血管病（cerebral small vessel disease） cerebral small vessel disease（脳小血管病）の一表現と考えられている¹。好発部位は大脳基底核（被殻putamen 被殻（putamen）putamen（被殻）が最多）、視床、橋、小脳である。高齢者に多い脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）は、皮質・皮質下血管壁へのアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ）沈着により脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型）（皮質下）出血を来しやすく、抗凝固薬、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、腫瘍内出血intratumoral hemorrhage 腫瘍内出血（intratumoral hemorrhage）intratumoral hemorrhage（腫瘍内出血）なども非高血圧性ICHの原因になる。⭐ ここでいう血管奇形 vascular malformations 血管奇形（vascular malformations） vascular malformations（血管奇形）には脳海綿状血管奇形cerebral cavernous malformation脳海綿状血管奇形（cerebral cavernous malformation）cerebral cavernous malformation（脳海綿状血管奇形）が含まれ、症候性の脳内出血 intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)） intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）はこの病変の最も恐れられる合併症で、治療を考える第一の理由でもある（7コホートの個別患者データメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス）で5年間の出血リスクは15.8%、偶発的に発見された例の初回出血は年0.08%と低い）²³。⚠️ この病変の診断・経過観察で強く推奨される唯一の画像法は脳MRI brain MRI 脳MRI（brain MRI） brain MRI（脳MRI）で、撮像には磁化率 magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility） magnetic susceptibility（磁化率）強調シーケンスを含める。原文はその目的を「病変が1個なのか多数なのかを確定するため」と明示している（いずれもClass 1, Level B-NR）³。カテーテル血管造影catheter angiography カテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影）は動静脈奇形 arteriovenous malformation (AVM) 動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)） arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）との鑑別を考えている場合を除いて一般に推奨されない（Class 3, Level C-EO）³。💡 2017年版は同じ推奨を「グラディエントエコーgradient echo グラディエントエコー（gradient echo）gradient echo（グラディエントエコー）または磁化率 magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility） magnetic susceptibility（磁化率）強調」（class I, level B）と書いていたが、2026年版のAlliance to Cure Cavernous Malformation指針は磁化率 magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility） magnetic susceptibility（磁化率）強調だけを挙げる表現に変わった——グラディエントエコー gradient echo グラディエントエコー（gradient echo） gradient echo（グラディエントエコー）で撮れないという意味ではなく、推奨文の表現が変わったということである²³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hypertension'>慢性高血圧</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep perforating arteries'>深部穿通枝</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertensive arteriolosclerosis'>高血圧性細動脈症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyaline arteriolosclerosis'>硝子細動脈硬化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinoid necrosis'>フィブリノイド壊死</span>）"]
    B --> C["大脳基底核・視床・橋・小脳の血管破裂"]
    A2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral amyloid angiopathy, CAA'>脳アミロイド血管症</span>・抗凝固薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular malformations'>血管奇形</span>・腫瘍"] --> C2["皮質下（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobar'>脳葉型</span>）を含む血管破裂"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraparenchymal hematoma'>脳実質内血腫</span>の急速な拡大"]
    C2 --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='raised intracranial pressure'>頭蓋内圧上昇</span>・周囲組織の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brainstem compression'>脳幹圧迫</span>・ヘルニアで呼吸循環不全に至りうる"]

⚠️ 血腫拡大は発症後数時間以内に起こりやすく、この時間帯の血圧管理 BP control 血圧管理（BP control） BP control（血圧管理）と抗凝固薬の拮抗が予後を左右する。

臨床像

突然発症する局在神経症候 focal neurological signs 局在神経症候（focal neurological signs） focal neurological signs（局在神経症候）（片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、感覚障害、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）など）に加え、頭痛、嘔吐、意識障害、けいれんを来しうる。虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）と比べ、発症時により重度の意識障害や頭蓋内圧亢進症状 symptoms of raised intracranial pressure 頭蓋内圧亢進症状（symptoms of raised intracranial pressure） symptoms of raised intracranial pressure（頭蓋内圧亢進症状）を伴いやすい。部位により、被殻出血putaminal hemorrhage 被殻出血（putaminal hemorrhage）putaminal hemorrhage（被殻出血）では片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）・共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視）、視床出血では感覚障害優位・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、橋出血pontine hemorrhage 橋出血（pontine hemorrhage）pontine hemorrhage（橋出血）では急速な意識障害・除脳硬直decerebrate posturing除脳硬直（decerebrate posturing）decerebrate posturing（除脳硬直）・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、小脳出血では急激なめまい・失調・後頭蓋窩posterior fossa 後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩）圧迫による水頭症を来しやすい。

診断

CTを第一選択とし、部位・血腫量・脳室穿破intraventricular extension 脳室穿破（intraventricular extension）intraventricular extension（脳室穿破）の有無・正中偏位midline shift 正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）を評価する。MRIは原因病変（血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、腫瘍、脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）に伴う微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血）など）の検索に有用である。CTA・MRAは血管奇形 vascular malformations 血管奇形（vascular malformations） vascular malformations（血管奇形）や動脈瘤を疑う場合に追加する。

⭐ 来院時presentation 来院時（presentation）presentation（来院時）の重症度と予後の層別化には、GCS・血腫量・脳室内出血intraventricular hemorrhage脳室内出血（intraventricular hemorrhage）intraventricular hemorrhage（脳室内出血）・テント下infratentorial テント下（infratentorial）infratentorial（テント下）出血・年齢の5項目を合算するICHスコアが使われる。⚠️ 集団の層別化の道具 tool 道具（tool） tool（道具）であり、高得点を理由に早期から治療を制限しない。

flowchart TD
    A["突然の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurological signs'>局在神経症候</span>・頭痛・意識障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast CT'>非造影CT</span>で出血を確認・血腫量と部位を評価"]
    B --> C["抗凝固薬使用の有無を確認"]
    C --> D["MRI/MRA/CTAで原因病変（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular malformations'>血管奇形</span>・腫瘍・CAAなど）を検索"]
    D --> E["血圧・抗凝固・頭蓋内圧を並行管理"]
    E --> F["血腫量・部位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>悪化から外科適応を判断"]

治療

領域	要点
血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）	軽症〜中等症のICHで収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 150〜220 mmHgの患者では、できるだけ早く開始し、収縮期130〜140 mmHg程度を目標に滑らかに降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）するのが妥当かもしれない（AHA/ASA 2022）。急性期に収縮期130 mmHg未満へ下げることは害の可能性があり避ける⁴。欧州指針ESO/EANS 2025 欧州指針（ESO/EANS 2025）ESO/EANS 2025（欧州指針）はこの範囲全体の利益と害の均衡は不確実としたうえで、血腫30 mL未満なら6時間以内の140 mmHg未満を提案し、ベースラインから70 mmHgを超える低下と110 mmHg未満への能動的降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）は避けるよう提案する。血腫が大きい（30 mL超）・手術を予定している・収縮期220 mmHg超では慎重にする⁵。静注降圧薬intravenous antihypertensive agent 静注降圧薬（intravenous antihypertensive agent）intravenous antihypertensive agent（静注降圧薬）のニカルジピンnicardipineニカルジピン（nicardipine）nicardipine（ニカルジピン）（国内の電子添文はペルジピン注射液）は、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告）で、脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）急性期の患者では緊急対応が可能な施設で最新のガイドラインを参照しつつ血圧を十分にモニタリングしながら投与するよう求められているため、血圧などを十分にモニタリングできる環境で使う⁶
抗凝固薬の拮抗	抗凝固薬関連ICHでは、診断後ただちに抗凝固を中止し、速やかな拮抗を行う。ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）（ワルファリンなど）関連ではINR 2.0以上なら新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）より4因子プロトロンビンprothrombin プロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン）複合体濃縮製剤 concentrate濃縮製剤（concentrate） concentrate（濃縮製剤）（4F-PCC）を優先し、ESO/EANSはINR 2.0以上で30〜50 IU/kg、INR 1.3〜1.9では10 IU/kgに静注ビタミンK 10 mgの併用を推奨し⁵、AHA/ASA 2022もINR 1.3以上2.0未満では10〜20 IU/kgの低用量PCCを示唆する⁴（用量はINRに応じて調整する）。ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン）にはイダルシズマブidarucizumabイダルシズマブ（idarucizumab）idarucizumab（イダルシズマブ）（2.5 gを2回静注）を用いる。直接作用型第Xa因子阻害薬direct factor Xa inhibitor 直接作用型第Xa因子阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接作用型第Xa因子阻害薬）では、アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）・リバーロキサバンrivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン）の最終服用から15時間以内（または抗Xa活性 anti-Xa activity 抗Xa活性（anti-Xa activity） anti-Xa activity（抗Xa活性） 100 ng/mL超）かつ発症12時間以内ならアンデキサネットアルファandexanet alfaアンデキサネットアルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アンデキサネットアルファ）を考慮できるが、血腫拡大は抑える一方で虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中）などの血栓塞栓症が増え機能転帰 functional outcome 機能転帰（functional outcome） functional outcome（機能転帰）の改善は示されておらず、米国では2025年12月に市場から撤退した（日本・欧州では使用できる）⁵⁷。抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）関連では、緊急手術や高度の血小板減少を除き血小板輸血 platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血）は行わない⁵⁴
頭蓋内圧・浮腫管理	マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）や高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水）は切迫ヘルニア impending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation） impending herniation（切迫ヘルニア）や脳浮腫への橋渡し治療 bridging therapy 橋渡し治療（bridging therapy） bridging therapy（橋渡し治療）として用いるが、根本的な血腫・水頭症治療を遅らせない。予防的なマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール）投与で臨床的利益は示されていない⁴
外科適応	血腫量、部位、水頭症、脳圧、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的）悪化から、外科的血腫除去 hematoma evacuation 血腫除去（hematoma evacuation） hematoma evacuation（血腫除去）や減圧開頭 decompressive craniectomy 減圧開頭（decompressive craniectomy） decompressive craniectomy（減圧開頭）の適応を脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科）と判断する。小脳出血で脳幹圧迫 brainstem compression 脳幹圧迫（brainstem compression） brainstem compression（脳幹圧迫）や水頭症を伴う例は緊急外科適応になりやすい
けいれん対策	臨床発作はレベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）などで治療するが、全例への予防的抗てんかん薬 antiepileptic drugs (antiepileptics) 抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)） antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬）の一律投与はせず、発作・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・病変・意識状態に基づいて判断する

⚠️ 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）があること自体が禁忌になる薬がある。血小板凝集platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集）を抑えるプロスタサイクリン類似薬 prostacyclin analogue プロスタサイクリン類似薬（prostacyclin analogue） prostacyclin analogue（プロスタサイクリン類似薬）のイロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）は、英国の静注製剤⁸・英国の吸入製剤（ベンテイビス）⁹・スペインのIlomedin¹⁰のいずれも、「血小板への作用が出血リスクを高める状況（活動性消化性潰瘍・外傷・頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血））」を4.3の禁忌に挙げる。英国の静注・吸入いずれの製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要）も、3か月以内の脳血管イベント cerebrovascular event 脳血管イベント（cerebrovascular event） cerebrovascular event（脳血管イベント）（一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）・脳卒中）を独立した禁忌に置くが⁸⁹、スペインの製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要）の4.3にこの項目は無く、4.4で「3か月以内に一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）・脳卒中を起こした患者では利益と危険を慎重に評価する」と述べるにとどまる¹⁰。⚠️ 禁忌の範囲は国と製品ごとに読む——米国の静注イロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト）（Aurlumyn、適応は成人の重症凍傷 severe frostbite重症凍傷（severe frostbite） severe frostbite（重症凍傷））は禁忌を1つも挙げていない¹¹。

⚠️ 血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬）では、脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）があること・あったことが適応ごとに書き分けられた禁忌になる。組換えt-PAのアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）では、日本の電子添文が〈効能共通〉の禁忌に「出血している患者（頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、消化管出血、尿路出血、後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）、喀血）」を置き、そのうえで〈虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害）急性期（発症後4.5時間以内）〉と〈急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）（発症後6時間以内）〉のそれぞれに「頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）の既往又は頭蓋内腫瘍 intracranial tumor頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍）、動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）、動脈瘤などの出血性素因 bleeding diathesis 出血性素因（bleeding diathesis） bleeding diathesis（出血性素因）のある患者」を重ねて挙げる（前者にはくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の疑いのある患者も別項で挙がる）¹²。英国の製品概要 Actilyse 製品概要（Actilyse） Actilyse（製品概要）も、急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中）の追加禁忌として「頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）の既往または疑い」と「CTで頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）の所見があること」を別々の項目に分け、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・急性広範型 broad type 広範型（broad type） broad type（広範型）肺塞栓症の追加禁忌には「出血性脳卒中hemorrhagic stroke 出血性脳卒中（hemorrhagic stroke）hemorrhagic stroke（出血性脳卒中）または原因不明の脳卒中の既往」を挙げる¹³。

⚠️ 「頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）は全適応で一律に禁忌」と平坦化しない。米国の添付文書 Activase 添付文書（Activase） Activase（添付文書）は禁忌を4.1（急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中））と4.2（急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・肺塞栓症）に分けており、「現在の頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）」と「くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）」が挙がるのは4.1だけで、4.2の6項目に頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）そのものは含まれず、対応する項目は「最近の脳卒中の既往」である（最近の頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）は5.1で、出血リスクを期待される利益と比較して判断すべき状況として扱われる）¹⁴。どの適応の話かを添えずに「禁忌」とだけ覚えると、3文書のどれとも一致しない。

⚠️ 資料に見られる「収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 200 mmHg超で破裂リスク rupture risk破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク）」という記載は、慢性高血圧chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）が穿通枝 perforating artery (perforator branch) 穿通枝（perforating artery (perforator branch)） perforating artery (perforator branch)（穿通枝）を傷めて出血に至るという病因の説明であり、急性期の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）目標そのものではない。急性期の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）は上記の130〜140 mmHg前後を目安とする現行値に従う。

まとめ

ICHの多くは慢性高血圧 chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension） chronic hypertension（慢性高血圧）による深部穿通枝 deep perforating arteries 深部穿通枝（deep perforating arteries） deep perforating arteries（深部穿通枝）の血管障害（高血圧性細動脈症hypertensive arteriolosclerosis高血圧性細動脈症（hypertensive arteriolosclerosis）hypertensive arteriolosclerosis（高血圧性細動脈症））から生じ、大脳基底核・視床・橋・小脳に好発する。古典的な出血源とされたCharcot–Bouchard微小動脈瘤 Charcot-Bouchard microaneurysm Charcot–Bouchard微小動脈瘤（Charcot-Bouchard microaneurysm） Charcot-Bouchard microaneurysm（Charcot–Bouchard微小動脈瘤）はまれで、有意な原因ではない可能性がある。皮質下（脳葉型lobar脳葉型（lobar）lobar（脳葉型））出血では脳アミロイド血管症 cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA） cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）も重要な原因である。
診断は非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT）を第一選択とし、MRI/MRA/CTAで原因病変を検索する。
急性期は収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 130〜140 mmHg程度を目標に降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）し、130 mmHg未満への行き過ぎた降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）は避ける（欧州指針は軽症〜中等症で140 mmHg未満を提案し、110 mmHg未満への能動的降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）は避ける）。
抗凝固薬関連出血は薬剤ごとの拮抗（ワルファリンはPCCとビタミンK、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン）はイダルシズマブ idarucizumabイダルシズマブ（idarucizumab） idarucizumab（イダルシズマブ）、Xa阻害薬はアンデキサネットアルファ andexanet alfa アンデキサネットアルファ（andexanet alfa） andexanet alfa（アンデキサネットアルファ）またはPCC）で速やかに是正する。アンデキサネットandexanet アンデキサネット（andexanet）andexanet（アンデキサネット）は血栓塞栓症の増加のため米国では撤退している。血腫量・部位・水頭症・神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的）悪化から外科適応を判断する。

出典

1.Charcot–Bouchard aneurysms revisited: clinicopathologic correlations（Modern Pathology・2021）Europe PMC で抄録（PMID 34326486、全文 PMC8592842）を確認した。高血圧とCAAが原発性脳内出血の最も多い原因だがいずれも出血の機序は不明であること、2,700例超の剖検でCharcot-Bouchard動脈瘤を認めたのは12例で大きな脳内出血を伴ったのは1例（多因子性と考えられた）だけであったこと、C-B動脈瘤は脳内出血の有意な原因ではないかもしれず（may not be）、高血圧性細動脈症とCAAを含む重い脳小血管病の一表現であると結論したこと閲覧 2026-09-23
2.Synopsis of Guidelines for the Clinical Management of Cerebral Cavernous Malformations: Consensus Recommendations Based on Systematic Literature Review by the Angioma Alliance Scientific Advisory Board Clinical Experts Panel（Neurosurgery (Angioma Alliance Scientific Advisory Board)・2017）Europe PMCで全文（PMC5808153）を取得して確認した。脳海綿状血管奇形（CCM）について逐語で "Symptomatic ICH is the most feared complication of CCM, and the primary reason for treating them." と述べていること、CCMの出血の定義が2008年に標準化され「急性または亜急性に出現した症状（頭痛・てんかん発作・意識障害・病変の部位に対応する新規または増悪した巣症状のいずれか）と、最近の病変外または病変内出血を示す画像・病理・手術・まれに髄液の所見の両方を要する」もので、**病変径の増大だけ、あるいはヘモジデリンの輪の存在だけでは出血に数えない**と明記していること、7コホートの個別患者データメタアナリシスによる5年間の頭蓋内出血リスクが全体で15.8%（13.7〜17.9%）であること、偶発的に発見された例の初回出血が年0.08%と低いこと、将来の出血の危険因子として確立しているのが出血発症（ハザード比5.6、95%信頼区間3.2〜9.7）と脳幹の局在（4.4、2.3〜8.6）の2つで、女性・病変の大きさ・多発は一貫しないこと、診断と経過観察には脳MRIが推奨され（class I, level B）グラディエントエコーまたは磁化率強調シーケンスを含めるべきこと、カテーテル血管造影は動静脈奇形などの鑑別を要する場合を除いて推奨されないことを確認した。閲覧 2026-09-16
3.Guidelines for the Diagnosis and Clinical Management of Cavernous Malformations of the Brain and Spinal Cord: Consensus Recommendations Based on a Systematic Literature Review by the Alliance to Cure Cavernous Malformation Clinical Advisory Board Experts Panel（Neurosurgery 98(1):3-22 (Alliance to Cure Cavernous Malformation Clinical Advisory Board)・2026）Europe PMCの全文（PMC12680281）を取得して確認した。2017年のAngioma Alliance版の改訂版で、誌上は2026年1月号98巻1号3-22頁、53の推奨からなること、画像の推奨が「脳MRIが海綿状血管奇形の診断と経過観察に強く推奨される唯一の画像法である」（Class 1, Level B-NR）であること、続く推奨2が逐語で「Brain MRI for CM should include susceptibility-weighted sequences to establish whether there is one, or many, CM.」＝Class 1, Level B-NRであり、2017年版の「グラディエントエコーまたは磁化率強調」から磁化率強調のみを挙げる表現に変わり、目的が「病変が1個か多数かを確定すること」と明示されたこと、カテーテル血管造影は動静脈奇形との鑑別を考える場合を除いて一般に推奨されない（Class 3, Level C-EO）ことを確認した。自然歴は7コホートの個別患者データメタアナリシスによる5年累積出血リスク15.8%（13.7〜17.9%）、偶発発見例の初回出血は年0.08%である。閲覧 2026-09-16
4.2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association（American Heart Association / American Stroke Association・2022）Wayback保存のAHAジャーナル全文の本文で、軽症〜中等症で収縮期血圧150〜220 mmHgの急性脳内出血では収縮期130〜140 mmHgへの降圧は安全で機能転帰を改善する可能性があり妥当かもしれないこと、早期に開始し滑らかに持続して調整すること、急性期に収縮期130 mmHg未満へ下げることは害の可能性があり避けるべきことを確認した。ビタミンK拮抗薬でINR 2.0未満1.3以上のとき10〜20 IU/kgの低用量PCCが示唆されること、緊急手術または高度の血小板減少を除く血小板輸血は転帰を悪化させるように見えること、予防的なマンニトール投与で臨床的な利益が示されていないことも確認した。推奨の表そのもの（推奨度・エビデンスレベルの欄）は保存版に含まれず確認できていない。閲覧 2026-10-05
5.European Stroke Organisation (ESO) and European Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage（European Stroke Organisation / European Association of Neurosurgical Societies（European Stroke Journal）・2025）Wayback保存のPMC全文（PMC12098356）の推奨一覧で、収縮期150〜220 mmHgの急性脳内出血で降圧の利益と害の均衡は不確実（エビデンスの質は低い）としつつ、血腫30 mL未満の軽症〜中等症では発症6時間以内に収縮期140 mmHg未満へ下げることを提案し、ベースラインから70 mmHgを超える低下と110 mmHg未満への能動的な降圧を避けるよう提案していること、ビタミンK拮抗薬関連ではINR 2.0以上で4因子PCC 30〜50 IU/kg・INR 1.3〜1.9で10 IU/kgに静注ビタミンK 10 mgを併用すること、ダビガトランにはイダルシズマブ2.5 gを2回、第Xa因子阻害薬では最終服用15時間以内（または抗Xa活性100 ng/mL超）かつ発症12時間以内ならアンデキサネットアルファを考慮し（ANNEXA-Iで止血有効性は上回ったが虚血性脳卒中が6.5%対1.5%と増えた）、抗血小板薬関連では血小板輸血を行わないよう提案することを確認した。閲覧 2026-10-05
6.ペルジピン注射液2mg／ペルジピン注射液10mg／ペルジピン注射液25mg 電子添文（独立行政法人医薬品医療機器総合機構（LTLファーマ、2026年10月改訂・第3版）・2026）2026年11月6日に全文を取得して確認した（販売名はペルジピン注射液、有効成分は日局ニカルジピン塩酸塩）。1. 警告が、脳出血急性期の患者及び脳卒中急性期で頭蓋内圧が亢進している患者に投与する場合には、緊急対応が可能な医療施設において、最新の関連ガイドラインを参照しつつ、血圧等の患者の状態を十分にモニタリングしながら投与するよう求めていることを確認した。閲覧 2026-11-06
7.Update on the Safety of Andexxa（U.S. Food and Drug Administration・2025）2025年12月18日付のFDA安全性情報で、市販後の血栓塞栓症のデータに基づきFDAがリスクはベネフィットを上回ると判断したこと、ANNEXA-Iで血栓症が14.6%対6.9%、血栓関連死亡が2.5%対0.9%（30日）であったこと、製造販売元が承認申請を自主的に取り下げ米国での販売を2025年12月22日に終了したことを確認した。閲覧 2026-10-05
8.Iloprost 100 micrograms/ml concentrate for solution for infusion — Summary of Product Characteristics (SmPC)（Colonis Pharma Limited（electronic medicines compendium, UK。10. Date of revision of the text は 12/08/2025）・2025）全文を取得し、4.3の禁忌に逐語で Conditions where the effects of iloprost platelets might increase the risk of haemorrhage (e.g. active peptic ulcer, trauma, intracranial haemorrhage) と Cerebrovascular events (e.g. transient ischemic attack, stroke) within the last 3 months が別々の項目として挙がっていることを確認した閲覧 2026-09-17
9.Ventavis 10 microgram/ml nebuliser solution — Summary of Product Characteristics (SmPC)（Bayer plc（electronic medicines compendium, UK。Date of revision of the text は 01/2021）・2021）全文を取得し、吸入製剤の4.3にも逐語で Conditions where the effects of Ventavis on platelets might increase the risk of haemorrhage (e.g. active peptic ulcers, trauma, intracranial haemorrhage) が挙がっていることを確認した閲覧 2026-09-17
10.FICHA TÉCNICA ILOMEDIN 50 MICROGRAMOS/0,5 ML CONCENTRADO PARA SOLUCION PARA PERFUSION（Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios（バイエル。FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO は Enero 2014）・2014）全文を取得し、4.3の禁忌に hemorragia intracraneal を含む出血リスク状況が挙がる一方、3か月以内の脳血管イベントは4.3の項目に無く、4.4が「利益と危険を慎重に評価する」と述べるにとどまることを確認した閲覧 2026-09-17
11.AURLUMYN (iloprost) injection, for intravenous use — Prescribing Information（BTG International Inc（DailyMed, 米国。Highlights 末尾に印刷された改訂表示は Revised: 3/2026）・2026）現行SPL（version 6、印刷された改訂表示は Revised 3/2026）の全文を取得し、4 CONTRAINDICATIONS が逐語で None. であること、適応が成人の重症凍傷のみであることを確認した閲覧 2026-09-17
12.アクチバシン注600万／アクチバシン注1200万／アクチバシン注2400万電子添文（協和キリン株式会社（PMDA 電子添文。作成又は改訂年月は2026年11月改訂・第3版、その前は2024年5月改訂・第2版）・2026）2026年11月6日に第3版（2026年11月改訂）の全文を取得して確認した。2.禁忌は〈効能共通〉〈虚血性脳血管障害急性期に伴う機能障害の改善（発症後4.5時間以内）〉〈急性心筋梗塞における冠動脈血栓の溶解（発症後6時間以内）〉の3つの見出しに分かれる。〈効能共通〉の2.2が「出血している患者（頭蓋内出血、消化管出血、尿路出血、後腹膜出血、喀血）」、虚血性脳血管障害急性期の2.7が「脳出血を起こすおそれの高い以下の患者」として「頭蓋内出血の既往又は頭蓋内腫瘍、動静脈奇形、動脈瘤などの出血性素因のある患者」ほかを、急性心筋梗塞の2.12が「出血するおそれの高い以下の患者」として同じ項目を挙げる。虚血性脳血管障害急性期では2.6にくも膜下出血の疑いのある患者も挙がる。引用した 2.禁忌には第3版の改訂印（＊＊）が付かず、第2版（2024年5月改訂）の記述と変わっていない（第3版で改訂印が付くのは 11.1.6 と 15.1 の血管性浮腫の記載のみ）。閲覧 2026-11-06
13.Actilyse 50 mg powder and solvent for solution for injection and infusion — Summary of Product Characteristics (SmPC)（Boehringer Ingelheim Limited（electronic medicines compendium, UK。10. Date of revision of the text は 04/2026）・2026）全文を取得して確認した。4.3は3適応共通の禁忌に続けて「Additional contraindications in acute myocardial infarction and acute massive pulmonary embolism」と「Additional contraindications in acute ischaemic stroke」を別々に置く構造で、急性虚血性脳卒中の追加禁忌に逐語で "known history of or suspected intracranial haemorrhage" と "evidence of intracranial haemorrhage (ICH) on the CT-scan" が別項目として、急性心筋梗塞・急性広範型肺塞栓症の追加禁忌に "any known history of haemorrhagic stroke or stroke of unknown origin" が挙がる。3適応共通の禁忌には "any history of central nervous system damage (i.e. neoplasm, aneurysm, intracranial or spinal surgery)" が含まれる。閲覧 2026-09-17
14.ACTIVASE (alteplase) for injection, for intravenous use — Prescribing Information（Genentech, Inc.（DailyMed, 米国。Highlights 末尾に印刷された改訂表示は Revised: 9/2022）・2022）全文を取得して確認した。4 CONTRAINDICATIONS は 4.1 Acute Ischemic Stroke と 4.2 Acute Myocardial Infarction or Pulmonary Embolism に分かれ、"Current intracranial hemorrhage" と "Subarachnoid hemorrhage" が挙がるのは 4.1 だけである。4.2 の一覧は "Active internal bleeding" "History of recent stroke" "Recent (within 3 months) intracranial or intraspinal surgery or serious head trauma" "Presence of intracranial conditions that may increase the risk of bleeding (e.g. some neoplasms, arteriovenous malformations, or aneurysms)" "Bleeding diathesis" "Current severe uncontrolled hypertension." の6項目で、頭蓋内出血そのものは含まれない。5.1 Bleeding は全承認適応について出血リスクを利益と比較して判断すべき状況を列挙し、そこに "Recent intracranial hemorrhage" が含まれる。閲覧 2026-09-17