脳内出血（非外傷性）

🧠 全体像：脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） （ICH）は、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内の血管が破れて生じる非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 出血である。最多の原因は慢性高血圧 chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension） chronic hypertension（慢性高血圧） による深部穿通枝 deep perforating arteries 深部穿通枝（deep perforating arteries） deep perforating arteries（深部穿通枝） の血管障害（大脳基底核・視床・橋・小脳）で、高齢者の皮質下（脳葉型lobar脳葉型（lobar）lobar（脳葉型））出血では脳アミロイド血管症 cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA） cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症） も重要な原因になる。診断後は血圧の適正な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、抗凝固薬の速やかな拮抗、頭蓋内圧・水頭症の管理、外科適応の判断を同時並行で進める。くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）や脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）と並ぶ急性脳卒中の主要な病型の一つ。

病態

慢性高血圧chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧） は脳深部の小穿通枝 perforating artery (perforator branch) 穿通枝（perforating artery (perforator branch)） perforating artery (perforator branch)（穿通枝） 血管に硝子細動脈硬化 hyaline arteriolosclerosis硝子細動脈硬化（hyaline arteriolosclerosis） hyaline arteriolosclerosis（硝子細動脈硬化）・フィブリノイド壊死fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis）fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） などの高血圧性細動脈症 hypertensive arteriolosclerosis 高血圧性細動脈症（hypertensive arteriolosclerosis） hypertensive arteriolosclerosis（高血圧性細動脈症） を起こし、血管壁を脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） させる。💡 古典的にはCharcot–Bouchard微小動脈瘤Charcot-Bouchard microaneurysmCharcot–Bouchard微小動脈瘤（Charcot-Bouchard microaneurysm）Charcot-Bouchard microaneurysm（Charcot–Bouchard微小動脈瘤）の破裂が出血源とされてきたが、2,700例超の剖検でこの動脈瘤を認めたのは12例だけで、大きな脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） を伴ったのは1例（それも多因子性 multifactorial (polygenic) 多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性） と考えられた）にとどまった。高血圧性・アミロイドamyloid アミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド） 血管症性のいずれの脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） も血管が破れる機序そのものはまだ明らかでなく、Charcot–Bouchard動脈瘤は脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） の有意な原因ではない可能性があり、高血圧性細動脈症hypertensive arteriolosclerosis 高血圧性細動脈症（hypertensive arteriolosclerosis）hypertensive arteriolosclerosis（高血圧性細動脈症） とアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） 血管症を含む重い脳小血管病 cerebral small vessel disease 脳小血管病（cerebral small vessel disease） cerebral small vessel disease（脳小血管病） の一表現と考えられている¹。好発部位は大脳基底核（被殻putamen 被殻（putamen）putamen（被殻） が最多）、視床、橋、小脳である。高齢者に多い脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）は、皮質・皮質下血管壁へのアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） 沈着により脳葉型 lobar 脳葉型（lobar） lobar（脳葉型） （皮質下）出血を来しやすく、抗凝固薬、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、腫瘍内出血なども非高血圧性ICHの原因になる。⭐ ここでいう血管奇形 vascular malformations 血管奇形（vascular malformations） vascular malformations（血管奇形） には脳海綿状血管奇形cerebral cavernous malformation脳海綿状血管奇形（cerebral cavernous malformation）cerebral cavernous malformation（脳海綿状血管奇形）が含まれ、症候性の脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） はこの病変の最も恐れられる合併症で、治療を考える第一の理由でもある（7コホートの個別患者データメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） で5年間の出血リスクは15.8%、偶発的に発見された例の初回出血は年0.08%と低い）²³。⚠️ この病変の診断・経過観察で強く推奨される唯一の画像法は脳MRI brain MRI 脳MRI（brain MRI） brain MRI（脳MRI） で、撮像には磁化率 magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility） magnetic susceptibility（磁化率） 強調シーケンスを含める。原文はその目的を「病変が1個なのか多数なのかを確定するため」と明示している（いずれもClass 1, Level B-NR）³。カテーテル血管造影catheter angiography カテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影） は動静脈奇形 arteriovenous malformation (AVM) 動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)） arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形） との鑑別を考えている場合を除いて一般に推奨されない（Class 3, Level C-EO）³。💡 2017年版は同じ推奨を「グラディエントエコーまたは磁化率 magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility） magnetic susceptibility（磁化率） 強調」（class I, level B）と書いていたが、2026年版のAlliance to Cure Cavernous Malformation指針は磁化率 magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility） magnetic susceptibility（磁化率） 強調だけを挙げる表現に変わった——グラディエントエコーで撮れないという意味ではなく、推奨文の表現が変わったということである²³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hypertension'>慢性高血圧</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep perforating arteries'>深部穿通枝</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertensive arteriolosclerosis'>高血圧性細動脈症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyaline arteriolosclerosis'>硝子細動脈硬化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinoid necrosis'>フィブリノイド壊死</span>）"]
    B --> C["大脳基底核・視床・橋・小脳の血管破裂"]
    A2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral amyloid angiopathy, CAA'>脳アミロイド血管症</span>・抗凝固薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular malformations'>血管奇形</span>・腫瘍"] --> C2["皮質下（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobar'>脳葉型</span>）を含む血管破裂"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>内血腫の急速な拡大"]
    C2 --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='raised intracranial pressure'>頭蓋内圧上昇</span>・周囲組織の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brainstem compression'>脳幹圧迫</span>・ヘルニアで呼吸循環不全に至りうる"]

⚠️ 血腫拡大は発症後数時間以内に起こりやすく、この時間帯の血圧管理 BP control 血圧管理（BP control） BP control（血圧管理） と抗凝固薬の拮抗が予後を左右する。

臨床像

突然発症する局在神経症候 focal neurological signs 局在神経症候（focal neurological signs） focal neurological signs（局在神経症候） （片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、感覚障害、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） など）に加え、頭痛、嘔吐、意識障害、けいれんを来しうる。虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） と比べ、発症時により重度の意識障害や頭蓋内圧亢進症状 symptoms of raised intracranial pressure 頭蓋内圧亢進症状（symptoms of raised intracranial pressure） symptoms of raised intracranial pressure（頭蓋内圧亢進症状） を伴いやすい。部位により、被殻putamen 被殻（putamen）putamen（被殻） 出血では片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）・共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視）、視床出血では感覚障害優位・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、橋出血pontine hemorrhage 橋出血（pontine hemorrhage）pontine hemorrhage（橋出血） では急速な意識障害・除脳硬直decerebrate rigidity除脳硬直（decerebrate rigidity）decerebrate rigidity（除脳硬直）・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、小脳出血では急激なめまい・失調・後頭蓋窩posterior fossa 後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩） 圧迫による水頭症を来しやすい。

診断

CTCT（computed tomography）を第一選択とし、部位・血腫量・脳室穿破intraventricular extension 脳室穿破（intraventricular extension）intraventricular extension（脳室穿破） の有無・正中偏位midline shift 正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位） を評価する。MRIMRI（magnetic resonance imaging）は原因病変（血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、腫瘍、脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症） に伴う微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） など）の検索に有用である。CTACTA（computed tomography angiography）・MRAは血管奇形 vascular malformations 血管奇形（vascular malformations） vascular malformations（血管奇形） や動脈瘤を疑う場合に追加する。

flowchart TD
    A["突然の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurological signs'>局在神経症候</span>・頭痛・意識障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast CT'>非造影CT</span>で出血を確認・血腫量と部位を評価"]
    B --> C["抗凝固薬使用の有無を確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>/MRA/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>で原因病変（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular malformations'>血管奇形</span>・腫瘍・CAAなど）を検索"]
    D --> E["血圧・抗凝固・頭蓋内圧を並行管理"]
    E --> F["血腫量・部位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>悪化から外科適応を判断"]

治療

⚠️ 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） があること自体が禁忌になる薬がある。 血小板凝集platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集） を抑えるプロスタサイクリン類似薬 prostacyclin analogue プロスタサイクリン類似薬（prostacyclin analogue） prostacyclin analogue（プロスタサイクリン類似薬） のイロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）は、英国の静注製剤⁴・英国の吸入製剤（ベンテイビス）⁵・スペインのIlomedin⁶のいずれも、「血小板への作用が出血リスクを高める状況（活動性消化性潰瘍・外傷・頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血））」を4.3の禁忌に挙げる。英国の静注・吸入いずれの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） も、3か月以内の脳血管イベント cerebrovascular event 脳血管イベント（cerebrovascular event） cerebrovascular event（脳血管イベント） （一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）・脳卒中）を独立した禁忌に置くが⁴⁵、スペインの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） の4.3にこの項目は無く、4.4で「3か月以内に一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）・脳卒中を起こした患者では利益と危険を慎重に評価する」と述べるにとどまる⁶。⚠️ 禁忌の範囲は国と製品ごとに読む——米国の静注イロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト） （Aurlumyn、適応は成人の重症凍傷 frostbite凍傷（frostbite） frostbite（凍傷））は禁忌を1つも挙げていない⁷。

⚠️ 血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） では、脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） があること・あったことが適応ごとに書き分けられた禁忌になる。 組換えt-PAのアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）では、日本の電子添文が〈効能共通〉の禁忌に「出血している患者（頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、消化管出血、尿路出血、後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）、喀血）」を置き、そのうえで〈虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） 急性期（発症後4.5時間以内）〉と〈急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） （発症後6時間以内）〉のそれぞれに「頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） の既往又は頭蓋内腫瘍 intracranial tumor頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍）、動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）、動脈瘤などの出血性素因 bleeding diathesis 出血性素因（bleeding diathesis） bleeding diathesis（出血性素因） のある患者」を重ねて挙げる（前者にはくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の疑いのある患者も別項で挙がる）⁸。英国の製品概要 Actilyse 製品概要（Actilyse） Actilyse（製品概要） も、急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の追加禁忌として「頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） の既往または疑い」と「CTで頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） の所見があること」を別々の項目に分け、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・急性広範型 broad type 広範型（broad type） broad type（広範型） 肺塞栓症の追加禁忌には「出血性脳卒中ischemic/hemorrhagic stroke 出血性脳卒中（ischemic/hemorrhagic stroke）ischemic/hemorrhagic stroke（出血性脳卒中） または原因不明の脳卒中の既往」を挙げる⁹。

⚠️ 「頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） は全適応で一律に禁忌」と平坦化しない。 米国の添付文書 Activase 添付文書（Activase） Activase（添付文書） は禁忌を4.1（急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中））と4.2（急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・肺塞栓症）に分けており、「現在の頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）」と「くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）」が挙がるのは4.1だけで、4.2の6項目に頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） そのものは含まれず、対応する項目は「最近の脳卒中の既往」である（最近の頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） は5.1で、出血リスクを期待される利益と比較して判断すべき状況として扱われる）¹⁰。どの適応の話かを添えずに「禁忌」とだけ覚えると、3文書のどれとも一致しない。

⚠️ 資料に見られる「収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 200 mmHg超で破裂リスク rupture risk破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク）」という記載は、慢性高血圧chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧） が穿通枝 perforating artery (perforator branch) 穿通枝（perforating artery (perforator branch)） perforating artery (perforator branch)（穿通枝） を傷めて出血に至るという病因の説明であり、急性期の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標そのものではない。急性期の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） は上記の140 mmHg前後を目安とする現行値に従う。

まとめ

• ICHの多くは慢性高血圧 chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension） chronic hypertension（慢性高血圧） による深部穿通枝 deep perforating arteries 深部穿通枝（deep perforating arteries） deep perforating arteries（深部穿通枝） の血管障害（高血圧性細動脈症hypertensive arteriolosclerosis高血圧性細動脈症（hypertensive arteriolosclerosis）hypertensive arteriolosclerosis（高血圧性細動脈症））から生じ、大脳基底核・視床・橋・小脳に好発する。古典的な出血源とされたCharcot–Bouchard微小動脈瘤 Charcot-Bouchard microaneurysm Charcot–Bouchard微小動脈瘤（Charcot-Bouchard microaneurysm） Charcot-Bouchard microaneurysm（Charcot–Bouchard微小動脈瘤） はまれで、有意な原因ではない可能性がある。皮質下（脳葉型lobar脳葉型（lobar）lobar（脳葉型））出血では脳アミロイド血管症 cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA） cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症） も重要な原因である。
• 診断は非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） を第一選択とし、MRI/MRA/CTAで原因病変を検索する。
• 急性期は収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 140 mmHg前後（130〜150 mmHgの範囲）を目標に降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） し、130 mmHg未満への行き過ぎた降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） は避ける。
• 抗凝固薬関連出血は薬剤特異的な拮抗薬で速やかに是正し、血腫量・部位・水頭症・神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 悪化から外科適応を判断する。