脳梗塞

🧠 全体像：脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）は、脳動脈の閉塞または高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）によって局所脳組織が不可逆的に壊死する時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の救急疾患である。急性期は「出血を除外する」「閉塞血管と救済可能な脳を探す」「適格なら再灌流を遅らせない」を並行し、その後は病型に合う抗血栓療法、合併症予防、リハビリテーション、二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）へ切れ目なくつなぐ。

定義と病型

脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）は、局所脳虚血による組織梗塞に対応する神経機能障害である。症状が短時間で消失しても画像上の急性梗塞があれば脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）であり、急性梗塞を伴わない一過性の局所脳・脊髄・網膜虚血retinal ischemia網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血）を一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）とする。

病態生理と病理

脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）が途絶えると、中心部ではATP枯渇、イオンポンプion pumpイオンポンプ（ion pump）ion pump（イオンポンプ）破綻、細胞性浮腫cytotoxic edema細胞性浮腫（cytotoxic edema）cytotoxic edema（細胞性浮腫）、興奮毒性excitotoxicity興奮毒性（excitotoxicity）excitotoxicity（興奮毒性）が進み、不可逆的な虚血コアischemic core虚血コア（ischemic core）ischemic core（虚血コア）（ischemic core）となる。その周囲のペナンブラpenumbra (ischemic penumbra)ペナンブラ（penumbra (ischemic penumbra)）penumbra (ischemic penumbra)（ペナンブラ）は機能を失っていても一定時間は生存しており、迅速な再灌流で救済できる。

flowchart TD
    A["血栓・塞栓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade stenosis'>高度狭窄</span>"] --> B["局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral blood flow, CBF'>脳血流</span>の低下"]
    B --> C["酸素・ブドウ糖供給の不足"]
    C --> D["ATP枯渇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ion pump'>イオンポンプ</span>破綻"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic core'>虚血コア</span>：不可逆的細胞死"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行</span>で辛うじて維持される<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penumbra (ischemic penumbra)'>ペナンブラ</span>"]
    F --> G["早期再灌流で機能回復し得る"]
    F --> H["閉塞持続・低血圧・発熱・低酸素"]
    H --> E

脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）は他臓器の多くと異なり、主に融解壊死liquefactive necrosis融解壊死（liquefactive necrosis）liquefactive necrosis（融解壊死）を来す。急性期には赤色神経細胞red neuron赤色神経細胞（red neuron）red neuron（赤色神経細胞）、好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）、続いてマクロファージによる壊死組織除去が進み、長期にはグリオーシスgliosisグリオーシス（gliosis）gliosis（グリオーシス）を伴う嚢胞性空洞を残す。塞栓の自然溶解や治療による再灌流では、梗塞内に出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）を生じることがある。

高血圧性小血管障害では穿通枝perforating artery (perforator branch)穿通枝（perforating artery (perforator branch)）perforating artery (perforator branch)（穿通枝）が閉塞し、内包internal capsule内包（internal capsule）internal capsule（内包）、基底核、視床、橋などにラクナ梗塞Lacunar Infarctsラクナ梗塞（Lacunar Infarcts）Lacunar Infarcts（ラクナ梗塞）を作る。全身低灌流systemic hypoperfusion全身低灌流（systemic hypoperfusion）systemic hypoperfusion（全身低灌流）では主要動脈の境界域に分水嶺梗塞watershed infarct分水嶺梗塞（watershed infarct）watershed infarct（分水嶺梗塞）を生じやすい。

臨床像

発症は通常突然で、症候は血管支配領域vascular territory血管支配領域（vascular territory）vascular territory（血管支配領域）に対応する。症状が軽い、変動する、消失したという理由で救急評価を遅らせない。

⚠️ 低血糖、痙攣後麻痺、片頭痛前兆aura前兆（aura）aura（前兆）、機能性神経症状、脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）などは脳卒中模倣stroke mimic脳卒中模倣（stroke mimic）stroke mimic（脳卒中模倣）を来す。一方、低血糖の補正や鑑別に必要な検査で、適格患者の再灌流を不必要に遅らせない。

診断

救急評価

発症時刻ではなく、症状が始まる直前に正常だった最終健常確認時刻last known well最終健常確認時刻（last known well）last known well（最終健常確認時刻）を記録する。気道・呼吸・循環、酸素化、血糖、体温を確認し、NIHSSNational Institutes of Health Stroke ScaleNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）で重症度を共通言語化する。抗凝固薬の種類と最終内服、出血・手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、発症前の生活機能も再灌流判断に必要である。

flowchart TD
    A["突然の局在神経症状"] --> B["脳卒中チーム起動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='last known well'>最終健常確認時刻</span>"]
    B --> C["ABC・血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='National Institutes of Health Stroke Scale'>NIHSS</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombotic agent'>抗血栓薬</span>歴"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast CT'>非造影CT</span>で出血と広範な不可逆的変化を評価"]
    D --> E["CTAで頭頸部の閉塞・狭窄を評価"]
    E --> F["4.5時間以内の障害性症状"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous thrombolysis'>静注血栓溶解療法</span>の適格性判定"]
    E --> H["治療可能な動脈閉塞"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular thrombectomy, EVT'>機械的血栓回収療法</span>の適格性判定"]
    D --> J["発症不明または遅発来院"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion-weighted imaging'>DWI</span>–FLAIRまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion mismatch'>灌流ミスマッチ</span>で静注療法を評価"]
    K --> G
    J --> L["血管画像＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic core'>虚血コア</span>・臨床画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>を評価"]
    L --> I

画像と原因検索

血算、電解質、腎・肝機能、凝固、血糖、脂質、HbA1cなどを評価する。既知の抗凝固薬使用や出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）がなければ、すべての検査結果を待つことを再灌流の前提にしない。

治療

再灌流療法

静注療法と血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）の両方に適格なら、静注療法の反応を待って血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）を遅らせない。非障害性の軽微症状では静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法）の利益が示されておらず、適格な非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）例では短期二剤抗血小板療法dual antiplatelet therapy二剤抗血小板療法（dual antiplatelet therapy）dual antiplatelet therapy（二剤抗血小板療法）を選ぶ。

⚠️ 静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法）では、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）・活動性の重大出血、制御不能な高度血圧、臨床的に重要な凝固異常・残存する抗凝固作用、最近の重大な手術・外傷などを標準チェックリストで確認する。禁忌は一律の単語だけで決めず、時期、重症度、画像、薬剤別検査、期待利益を脳卒中専門チームが評価する。

血圧と全身管理

大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）など別の緊急適応がある場合は、その病態固有の目標を優先する。

• 低血圧と循環血液量低下を是正し、低酸素血症がある場合だけ酸素を投与する。
• 低血糖を直ちに補正し、著しい高血糖を管理する。80〜130 mg/dLを狙う強化血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）は行わない。
• 発熱の原因を検索して治療し、正常体温を目指す。
• 経口の水分・食事・薬剤を開始する前に嚥下スクリーニングを行い、必要なら言語聴覚士speech therapist言語聴覚士（speech therapist）speech therapist（言語聴覚士）による詳しい評価と栄養計画へ進む。
• 不動例では間欠的空気圧迫法intermittent pneumatic compression (IPC)間欠的空気圧迫法（intermittent pneumatic compression (IPC)）intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫法）などで静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）を予防する。発作のない患者に抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）を一律に予防投与しない。
• 意識悪化、瞳孔変化、嘔吐などでは脳浮腫と出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）を再評価する。悪性中大脳動脈梗塞malignant middle cerebral artery infarction悪性中大脳動脈梗塞（malignant middle cerebral artery infarction）malignant middle cerebral artery infarction（悪性中大脳動脈梗塞）や小脳梗塞cerebellar stroke小脳梗塞（cerebellar stroke）cerebellar stroke（小脳梗塞）の圧迫では、早期に減圧手術decompressive surgery減圧手術（decompressive surgery）decompressive surgery（減圧手術）を検討する。

抗血小板療法と抗凝固療法

再灌流直後と長期二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）を区別する。

• 静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法）を行っていない多くの患者では、出血を除外後24〜48時間以内にアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）を開始する。
• 静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法）後は、通常24時間後の画像で出血がないことを確認するまで抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）を控える。
• 早期来院した軽症非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の適格例では、アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）とクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）を通常21日間併用し、その後は単剤へ移行する。長期二剤併用は出血を増やすため行わない。重度症候性頭蓋内狭窄などでは期間を別に個別化する。
• 心房細動など明確な心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）では、禁忌がなければ経口抗凝固薬を用いる。非弁膜症性心房細動non-valvular atrial fibrillation (NVAF)非弁膜症性心房細動（non-valvular atrial fibrillation (NVAF)）non-valvular atrial fibrillation (NVAF)（非弁膜症性心房細動）では通常DOACを優先し、機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）または中等度以上のリウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）ではワルファリンを用いる。開始時期は梗塞の大きさ、出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）、再塞栓リスクを踏まえて個別化する。2026年AHA/ASA指針は、軽症など慎重に選んだ例に限って早期開始が延期に比べて低リスクで妥当としつつ、早期の再発予防効果そのものは確立していないと明記しており、severity を問わない一律の早期開始を勧めているわけではない（推奨クラス2a）¹。抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）を代用品にしない。
• 進行予防を目的とした一律の緊急ヘパリン投与は利益がなく、出血を増やす。原因不明の塞栓性脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）にも推測だけで抗凝固薬を投与しない。

リハビリテーションと合併症予防

脳卒中ユニットで、残存機能と患者の目標に応じた多職種リハビリテーションを早期から計画する。医学的に安定した後の離床・反復課題訓練は重要だが、発症24時間以内の高用量・高頻度の離床を機械的に行わない。

二次予防

二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）は病型に合わせる。全員に同じ抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）を処方するのではなく、動脈硬化、小血管病small vessel disease小血管病（small vessel disease）small vessel disease（小血管病）、心房細動、動脈解離などの原因を確定して再発機序を断つ。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral infarction'>脳梗塞</span>後の病因評価"] --> B["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>"]
    A --> C["心房細動など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>"]
    A --> D["症候性頸動脈狭窄"]
    A --> E["原因不明"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antiplatelet drugs'>抗血小板薬</span>＋危険因子管理"]
    C --> G["適切な時期に経口抗凝固薬"]
    D --> H["早期に内膜剥離術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>の適格性評価"]
    E --> I["長期心電図など原因検索を継続"]
    F --> J["血圧・脂質・糖尿病・禁煙・運動・食事"]
    G --> J
    H --> J
    I --> J

• 高血圧、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、糖尿病、肥満、喫煙、過量飲酒、睡眠時無呼吸を評価し、個別目標で治療する。
• アテローム性atheromatousアテローム性（atheromatous）atheromatous（アテローム性）疾患では高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）を軸に脂質低下療法lipid-lowering therapy脂質低下療法（lipid-lowering therapy）lipid-lowering therapy（脂質低下療法）を行い、反応と忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）に応じて追加治療を検討する。
• 症候性高度頸動脈狭窄では、非障害性脳卒中後の適格例を早期に血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）評価へつなぐ。内膜剥離術とステントstentステント（stent）stent（ステント）は年齢、解剖、併存症、周術期リスクで選ぶ。
• 減塩を含む地中海型の食事、禁煙、服薬支援、能力に合わせた安全な身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）を多職種で継続する。
• 家族・介護者caregiver介護者（caregiver）caregiver（介護者）と再発徴候、服薬、出血、転倒、救急受診の基準を共有する。

まとめ

• 脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）では最終健常確認時刻last known well最終健常確認時刻（last known well）last known well（最終健常確認時刻）、NIHSSNational Institutes of Health Stroke ScaleNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）、血糖、非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）、CTAを並行し、出血除外と再灌流適格性判定を急ぐ。
• 障害性症状の適格例では4.5時間以内の静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法）を遅らせず、発症不明・遅発例では画像ミスマッチmismatch (base-pair mismatch)ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)）mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ）による選択を検討する。
• 治療可能な動脈閉塞では機械的血栓回収療法endovascular thrombectomy, EVT機械的血栓回収療法（endovascular thrombectomy, EVT）endovascular thrombectomy, EVT（機械的血栓回収療法）を評価し、静注療法への反応待ちで血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）を遅らせない。
• 急性期は過度の降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）を避け、低酸素、低血糖、発熱、誤嚥、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、脳浮腫を予防する。
• 抗血栓療法は病型で選び、非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）では抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、心房細動など心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）では適切な時期の抗凝固薬を用いる。
• 多職種リハビリテーションと原因別二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）を急性期から始め、機能回復と再発予防を一つの診療計画にする。