白色脳軟化と赤色脳軟化

🧠 全体像：脳軟化 encephalomalacia 脳軟化（encephalomalacia） encephalomalacia（脳軟化） は、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）後に神経実質が融解して軟らかくなる肉眼変化である。淡い白色病変 white lesion 白色病変（white lesion） white lesion（白色病変） は血流途絶 flow interruption 血流途絶（flow interruption） flow interruption（血流途絶） 主体の梗塞、赤色病変は壊死域への血液再流入や静脈流出 venous outflow 静脈流出（venous outflow） venous outflow（静脈流出） 障害を伴う出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） として読む。

白色脳軟化・黄色脳軟化・赤色脳軟化という名称は、病変の色調を表す歴史的な肉眼記載用語である。現在は非出血性虚血性梗塞 ischemic infarction虚血性梗塞（ischemic infarction） ischemic infarction（虚血性梗塞）、出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）、陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） 嚢胞性梗塞のように、機序と時相 phase 時相（phase） phase（時相） を明示して表現する。

標本の要点

原因と成立様式

非出血性脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） は、心腔内血栓intracavitary thrombus 心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓） などに由来する心原性塞栓 cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓）、頸動脈・大動脈由来の動脈原性塞栓 artery-to-artery embolism動脈原性塞栓（artery-to-artery embolism） artery-to-artery embolism（動脈原性塞栓）、頭蓋内動脈の粥腫 atheroma 粥腫（atheroma） atheroma（粥腫） 血栓症、全身性低灌流などで生じる。塞栓が移動・溶解した場合や血栓回収 thrombectomy血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収）・血栓溶解後には、傷害された梗塞域へ血流が戻って出血性変化 hemorrhagic transformation 出血性変化（hemorrhagic transformation） hemorrhagic transformation（出血性変化） を来しうる。脳静脈・静脈洞血栓症venous sinus thrombosis 静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症） では、動脈閉塞とは別に静脈流出 venous outflow 静脈流出（venous outflow） venous outflow（静脈流出） 障害から出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） が成立する。

肉眼標本の読み方

1．切面の左右と構造を確認する

大脳皮質、白質、側脳室lateral ventricles側脳室（lateral ventricles）lateral ventricles（側脳室）、基底核などを同定し、左右差と正中偏位 midline shift 正中偏位（midline shift） midline shift（正中偏位） の有無を見る。病変の部位を主要脳動脈の支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） と対応させる。

2．淡い軟化域を探す

白色脳軟化encephalomalacia alba 白色脳軟化（encephalomalacia alba）encephalomalacia alba（白色脳軟化） は、非出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） の淡色・軟化した病変を指す。発症後早期には浮腫で腫脹し、時間とともに神経実質が融解して境界が明瞭になる。淡色化の本体は血流途絶 flow interruption 血流途絶（flow interruption） flow interruption（血流途絶） と組織壊死 tissue necrosis 組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死） であり、マクロファージが「血液を減らす」ため白くなるわけではない。

3．赤褐色域を探す

赤色脳軟化encephalomalacia rubra 赤色脳軟化（encephalomalacia rubra）encephalomalacia rubra（赤色脳軟化） は、梗塞域内へ血液が漏出した出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） である。点状出血が融合し、赤色から赤褐色の軟化巣として見える。

4．病変の分布を読む

• 塞栓性動脈閉塞では、塞栓の移動・溶解や治療後再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） によって壊死した微小血管へ血流が戻り、出血性変化hemorrhagic transformation 出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化） を生じやすい。連続1125例の前向き研究でも、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内血腫の独立した予測因子は大きな病変（OR 12.20）と心原性塞栓 cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓） （OR 5.25）、高血糖、血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） （OR 3.54）であった¹。出血性変化hemorrhagic transformation 出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化） の成立には血液脳関門の破綻が必要で、発症18〜24時間以内の早期には白血球由来のMMP-9と脳由来のMMP-2が、それ以降の遅発性には虚血で活性化された脳内プロテアーゼ・神経炎症neuroinflammation神経炎症（neuroinflammation）neuroinflammation（神経炎症）・血管リモデリングvascular remodeling 血管リモデリング（vascular remodeling）vascular remodeling（血管リモデリング） 因子が関わるとされる²。
• 脳静脈・静脈洞血栓症venous sinus thrombosis 静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症） では流出障害と静脈圧上昇により、うっ血性の出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） を生じる。624例の国際前向き研究では、入院時CTCT（computed tomography）での出血が死亡・要介助の独立した予測因子（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.9）であった³。
• 分水界梗塞は前大脳動脈 anterior cerebral artery 前大脳動脈（anterior cerebral artery） anterior cerebral artery（前大脳動脈） と中大脳動脈 middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈）、中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） と後大脳動脈 posterior cerebral artery, PCA 後大脳動脈（posterior cerebral artery, PCA） posterior cerebral artery, PCA（後大脳動脈） などの遠位支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） に生じる。Willis動脈輪circle of Willis Willis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪） そのものを分水界とは呼ばない。

脳軟化の形態的な推移

⚠️ これらを全例共通の「白→黄→嚢胞→赤」という一本道にしない。 白色・黄色・嚢胞性変化cystic change 嚢胞性変化（cystic change）cystic change（嚢胞性変化） は主に非出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） の時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） を表すが、赤色変化は再灌流や静脈性 venous 静脈性（venous） venous（静脈性） うっ血が加わった別の形態である。系統的レビューでは、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）・血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） を受けていない脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） で出血性変化 hemorrhagic transformation 出血性変化（hemorrhagic transformation） hemorrhagic transformation（出血性変化） が起こるのは8.5%（95%CI 7〜10%）、神経症状悪化や脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 内血腫を伴う重症例は1.5%にとどまり、これらの薬剤の使用が増えるほど頻度が上昇した⁴。出血性変化hemorrhagic transformation 出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化） は「梗塞なら必ず通る段階」ではなく、条件が加わったときに起こる少数派である。

発症機序

flowchart TD
    A["脳動脈の血栓・塞栓"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>の虚血"]
    B --> C["非出血性の淡い梗塞"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquefactive necrosis'>融解壊死</span>"]
    D --> E["マクロファージによる組織除去"]
    E --> F["嚢胞性空洞と辺縁<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gliosis'>グリオーシス</span>"]
    C --> G["塞栓移動・溶解または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再開通</span>"]
    G --> H["傷害微小血管への血流再開"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic transformation'>出血性変化</span>"]
    J["脳静脈・静脈洞血栓"] --> K["静脈圧上昇・流出障害"]
    K --> I

組織像との対応

顕微鏡での壊死域、マクロファージ、浮腫、反応性グリオーシスreactive gliosis 反応性グリオーシス（reactive gliosis）reactive gliosis（反応性グリオーシス） の読み方は H1-005：脳梗塞 cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） で確認する。

鑑別

まとめ

• 脳軟化は脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） 後の融解壊死 liquefactive necrosis 融解壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（融解壊死） を表す肉眼用語である。
• 白色脳軟化は血液流入の乏しい淡色梗塞、赤色脳軟化は再灌流や静脈うっ血 venous stasis 静脈うっ血（venous stasis） venous stasis（静脈うっ血） を伴う出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） である。
• 黄色軟化flava 黄色軟化（flava）flava（黄色軟化） はマクロファージによる壊死組織除去、晩期の嚢胞は脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 消失を反映する。
• 出血性梗塞hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞） は非出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） の必然的な最終段階ではなく、条件が加わった別形態として理解する。