陳旧性心筋梗塞と心室瘤

🧠 全体像：貫壁性心筋梗塞 transmural myocardial infarction 貫壁性心筋梗塞（transmural myocardial infarction） transmural myocardial infarction（貫壁性心筋梗塞） が治癒すると、壊死心筋necrotic myocardium 壊死心筋（necrotic myocardium）necrotic myocardium（壊死心筋） は収縮できない膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） 性瘢痕に置き換わる。この瘢痕部が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な左室内圧で菲薄化・外方膨隆outward bulging 外方膨隆（outward bulging）outward bulging（外方膨隆） したものが梗塞後真性心室瘤 true ventricular aneurysm 真性心室瘤（true ventricular aneurysm） true ventricular aneurysm（真性心室瘤） である。

標本の要点

発症機序

貫壁性梗塞transmural infarction 貫壁性梗塞（transmural infarction）transmural infarction（貫壁性梗塞） では心室壁全層の心筋が壊死し、数週から数か月かけて膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） 性瘢痕へ置換される。瘢痕は生存心筋 viable myocardium 生存心筋（viable myocardium） viable myocardium（生存心筋） のように収縮できず、左室内圧を繰り返し受けることで伸展・菲薄化し、広い基部をもつ膨隆となる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural myocardial infarction'>貫壁性心筋梗塞</span>"] --> B["心筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulative necrosis'>凝固壊死</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotic myocardium'>壊死心筋</span>の除去"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>性瘢痕"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contractility'>収縮性</span>の消失"]
    E --> F["左室内圧による慢性伸展"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='true'>真性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular aneurysm'>左室瘤</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mural thrombus'>壁在血栓</span>"]
    G --> I["心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular arrhythmia'>心室性不整脈</span>"]

肉眼標本の読み方

1．左室腔と壁を同定する

心室内面の肉柱と乳頭筋 papillary muscles 乳頭筋（papillary muscles） papillary muscles（乳頭筋） を確認して左室腔 LV cavity 左室腔（LV cavity） LV cavity（左室腔） を定める。正常心筋normal myocardium 正常心筋（normal myocardium）normal myocardium（正常心筋） の赤褐色で厚い壁と、灰白色で薄い瘢痕部を比較する。

2．瘤の輪郭を追う

標本の矢印部では、梗塞後瘢痕が限局性に外方へ膨隆している。真性true真性（true）true（真性）心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）は正常心室壁から瘤壁へ比較的なだらかに移行し、広い開口部で左室腔 LV cavity 左室腔（LV cavity） LV cavity（左室腔） と連続する。

3．壁在血栓を探す

収縮しない瘤内では血流が停滞し、心内膜面に壁在血栓 mural thrombus 壁在血栓（mural thrombus） mural thrombus（壁在血栓） が形成されやすい。血栓は層状で心内膜に付着し、器質化している場合もある。

4．瘢痕の硬さと色を読む

陳旧性梗塞chronic infarct 陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞） は灰白色で硬く、急性梗塞acute infarct 急性梗塞（acute infarct）acute infarct（急性梗塞） の黄褐色軟化とは異なる。瘢痕が完成した真性心室瘤 true ventricular aneurysm 真性心室瘤（true ventricular aneurysm） true ventricular aneurysm（真性心室瘤） は、急性期の自由壁破裂 free wall rupture 自由壁破裂（free wall rupture） free wall rupture（自由壁破裂） より破裂しにくい。

真性心室瘤と仮性心室瘤

⚠️ 「陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） だから絶対に破裂しない」とは言い切らない。 真性心室瘤true ventricular aneurysm 真性心室瘤（true ventricular aneurysm）true ventricular aneurysm（真性心室瘤） は仮性心室瘤 left ventricular pseudoaneurysm 仮性心室瘤（left ventricular pseudoaneurysm） left ventricular pseudoaneurysm（仮性心室瘤） より破裂しにくいが、臨床では形態、壁性状、症状を画像で評価する。破裂しにくいのは瘢痕が完成した慢性期の真性瘤 true aneurysm 真性瘤（true aneurysm） true aneurysm（真性瘤） であって、瘤が形成されつつある段階の破裂は報告されている¹。

💡 仮性心室瘤left ventricular pseudoaneurysm 仮性心室瘤（left ventricular pseudoaneurysm）left ventricular pseudoaneurysm（仮性心室瘤） は「見つけにくいのに破裂しやすい」。 290例のレビューでは、10%超が無症候で、心電図異常はほぼ全例にあるものの多くは非特異的なST変化にとどまり（ST上昇は20%）、胸部X線の腫瘤像が半数超で唯一の手がかりだった。治療にかかわらず死亡率が高く、とくに手術を受けなかった例で高かった²。

臨床的意味

💡 壁在血栓mural thrombus 壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓） の頻度は再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） の前後で大きく違う。 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 後の左室内血栓 left ventricular thrombus 左室内血栓（left ventricular thrombus） left ventricular thrombus（左室内血栓） は従来20〜60%と報告されてきたが、primary PCIPCI（percutaneous coronary intervention）で再灌流した連続71例では4%（前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） 梗塞に限っても10%）にとどまった³。肉眼標本で見る「瘤＋層状の壁在血栓 mural thrombus壁在血栓（mural thrombus） mural thrombus（壁在血栓）」という組み合わせは、再灌流治療が普及する前の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） をよく表した像である。

鑑別

まとめ

• 真性true 真性（true）true（真性） 左室瘤 left ventricular aneurysm 左室瘤（left ventricular aneurysm） left ventricular aneurysm（左室瘤） は、陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） 貫壁性心筋梗塞 transmural myocardial infarction 貫壁性心筋梗塞（transmural myocardial infarction） transmural myocardial infarction（貫壁性心筋梗塞） の線維性瘢痕 fibrous scar (fibrotic scar) 線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)） fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕） が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に膨隆した病変である。
• 肉眼では灰白色で菲薄化した壁、広い基部、左室腔LV cavity 左室腔（LV cavity）LV cavity（左室腔） との連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を確認する。
• 主な合併症は心不全、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、全身性塞栓systemic embolism 全身性塞栓（systemic embolism）systemic embolism（全身性塞栓） である。
• 心筋壁を欠く仮性心室瘤 left ventricular pseudoaneurysm 仮性心室瘤（left ventricular pseudoaneurysm） left ventricular pseudoaneurysm（仮性心室瘤） は再破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） が高く、真性心室瘤true ventricular aneurysm 真性心室瘤（true ventricular aneurysm）true ventricular aneurysm（真性心室瘤） と必ず区別する。