心室瘤（真性心室瘤・仮性心室瘤）

🧠 全体像：心室瘤 ventricular aneurysm 心室瘤（ventricular aneurysm） ventricular aneurysm（心室瘤） で最初に決めるべきことは「瘤があるかないか」ではなく、真性瘤true aneurysm 真性瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性瘤） か仮性瘤 pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性瘤） かである。真性瘤true aneurysm 真性瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性瘤） は貫壁性心筋梗塞 transmural myocardial infarction 貫壁性心筋梗塞（transmural myocardial infarction） transmural myocardial infarction（貫壁性心筋梗塞） 後の瘢痕心筋 scarred myocardium 瘢痕心筋（scarred myocardium） scarred myocardium（瘢痕心筋） が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に外方膨隆 outward bulging 外方膨隆（outward bulging） outward bulging（外方膨隆） した病変で、心筋層myocardium 心筋層（myocardium）myocardium（心筋層） （瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） しているが心内膜・心筋を含む）が壁を構成し、開口部が広く、破裂しにくい。仮性瘤pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性瘤） は心筋自由壁 free wall (of the ventricle) 自由壁（free wall (of the ventricle)） free wall (of the ventricle)（自由壁） の破裂を心膜・血栓が覆っただけの構造で、心筋層myocardium 心筋層（myocardium）myocardium（心筋層） を欠き、開口部が狭く、破裂・心タンポナーデのリスクが高い緊急疾患である。この二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） が、経過観察でよいか緊急外科評価が要るかを決める。

病因と分類

真性true 真性（true）true（真性） 左室瘤 left ventricular aneurysm 左室瘤（left ventricular aneurysm） left ventricular aneurysm（左室瘤） は、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）（とくに前壁 carotid wall 前壁（carotid wall） carotid wall（前壁） の貫壁性梗塞 transmural infarction貫壁性梗塞（transmural infarction） transmural infarction（貫壁性梗塞））後に壊死心筋 necrotic myocardium 壊死心筋（necrotic myocardium） necrotic myocardium（壊死心筋） が収縮できない線維性瘢痕 fibrous scar (fibrotic scar) 線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)） fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕） へ置き換わり、慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な左室内圧によって菲薄化した壁が外方へ膨隆して生じる。心筋梗塞全体の10〜35%に真性瘤 true aneurysm 真性瘤（true aneurysm） true aneurysm（真性瘤） が生じ、前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） 貫壁性梗塞 transmural infarction 貫壁性梗塞（transmural infarction） transmural infarction（貫壁性梗塞） での頻度が高い¹。

仮性心室瘤left ventricular pseudoaneurysm 仮性心室瘤（left ventricular pseudoaneurysm）left ventricular pseudoaneurysm（仮性心室瘤） は、心室自由壁ventricular free wall 心室自由壁（ventricular free wall）ventricular free wall（心室自由壁） の破裂が完全な血心膜症 hemopericardium血心膜症（hemopericardium） hemopericardium（血心膜症）・突然死に至らず、心膜または器質化した瘢痕組織 scar tissue瘢痕組織（scar tissue） scar tissue（瘢痕組織）・血栓に被覆されて成立した病態であり、真性瘤true aneurysm 真性瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性瘤） と異なり心筋層 myocardium 心筋層（myocardium） myocardium（心筋層） （心内膜・心筋）を欠く²。⚠️ 心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の心破裂cardiac rupture 心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂） （自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂））そのものは全MIの約1.8%に生じるが、その大半は血心膜症 hemopericardium血心膜症（hemopericardium） hemopericardium（血心膜症）・突然死に至り、心膜・血栓で被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） されて仮性瘤 pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性瘤） として生存するのは一部にとどまる。仮性瘤pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性瘤） 自体の発生率 incidence発生率（incidence） incidence（発生率）はこれよりはるかに低く、心臓カテーテル検査heart catheterization 心臓カテーテル検査（heart catheterization）heart catheterization（心臓カテーテル検査） を受けた患者では0.23%と報告されている²。心筋梗塞が最多の原因で、心臓手術（僧帽弁手術mitral valve surgery 僧帽弁手術（mitral valve surgery）mitral valve surgery（僧帽弁手術） など）や胸部外傷 chest trauma 胸部外傷（chest trauma） chest trauma（胸部外傷） も原因になる²。

真性瘤と仮性瘤の鑑別

⭐ この鑑別を誤ると、経過観察でよい真性瘤 true aneurysm 真性瘤（true aneurysm） true aneurysm（真性瘤） を緊急手術にかける、あるいは逆に緊急外科評価が必要な仮性瘤 pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性瘤） を経過観察してしまう。

⚠️ 「陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） だから絶対に破裂しない」わけではない。瘢痕が完成した慢性期の真性瘤 true aneurysm 真性瘤（true aneurysm） true aneurysm（真性瘤） は破裂しにくいが、瘤が形成されつつある段階での破裂は報告されている³。

臨床像と合併症

真性瘤true aneurysm 真性瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性瘤） の主な合併症は次の4つに整理できる。

💡 仮性瘤pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性瘤） は「見つけにくいのに破裂しやすい」。 290例のレビューでは10%超が無症候で、心電図異常はほぼ全例にあるものの多くは非特異的なST変化にとどまり（ST上昇は20%のみ）、胸部X線の腫瘤像が半数超で唯一の手がかりだった。治療にかかわらず死亡率が高く、とくに手術を受けなかった例で高い⁴。無治療の仮性瘤 pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性瘤） は破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） が高く、死亡率は約50%と推定される²。

診断

心エコーが第一選択だが、心尖部cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） は描出困難な部位で瘤・血栓を見落としやすい。心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） （CMR）は瘤の形態、遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影）による瘢痕範囲 scar burden瘢痕範囲（scar burden） scar burden（瘢痕範囲）、血栓の描出のいずれにも優れる正本の検査であり、真性瘤true aneurysm 真性瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性瘤） （広い開口部、瘢痕心筋scarred myocardium 瘢痕心筋（scarred myocardium）scarred myocardium（瘢痕心筋） の壁）と仮性瘤 pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性瘤） （狭い頸部、心筋層myocardium 心筋層（myocardium）myocardium（心筋層） を欠く壁）の区別にも用いる。詳細な読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の要点は心尖部瘤apical aneurysm心尖部瘤（apical aneurysm）apical aneurysm（心尖部瘤）・左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）の各ノートに譲る。

心電図では、貫壁性梗塞transmural infarction 貫壁性梗塞（transmural infarction）transmural infarction（貫壁性梗塞） 後も持続するST上昇が真性瘤 true aneurysm 真性瘤（true aneurysm） true aneurysm（真性瘤） の古典的な所見として広く報告されている⁵。⚠️ ただし画像検査で真性瘤 true aneurysm 真性瘤（true aneurysm） true aneurysm（真性瘤） が確認された症例でもST上昇を伴わずT波陰転化 T wave inversion T波陰転化（T wave inversion） T wave inversion（T波陰転化） のみにとどまる例が報告されており、心電図が非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） でも瘤の存在を否定しない⁵。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac apex (apex of the heart)'>心尖部</span>・左室壁の膨隆や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wall motion abnormality'>壁運動異常</span>を疑う所見"] --> B["心エコーで評価"]
    B --> C["過去画像と比較し新規出現か既知病変の変化かを確認"]
    C --> D{"開口部・壁構成は？"}
    D -->|"開口部が狭い、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardium'>心筋層</span>を欠く、急速拡大"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudoaneurysm'>仮性瘤</span>として緊急外科評価"]
    D -->|"開口部が広い、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarred myocardium'>瘢痕心筋</span>が壁を構成、安定"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='true aneurysm'>真性瘤</span>としてCMRで血栓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arrhythmogenic substrate'>不整脈基質</span>を評価"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractory heart failure'>難治性心不全</span>・血栓塞栓症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lethal arrhythmia'>致死性不整脈</span>・狭心症を合併するか"}
    G -->|"はい"| H["手術（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular reconstruction'>左室形成術</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='concomitant (performed together)'>併施</span>）を検討"]
    G -->|"いいえ"| I["内科的治療と定期的な画像フォロー"]

治療

真性瘤true aneurysm 真性瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性瘤） の存在単独は手術適応にならない。手術（左室瘤切除術left ventricular aneurysmectomy左室瘤切除術（left ventricular aneurysmectomy）left ventricular aneurysmectomy（左室瘤切除術）・左室形成術left ventricular reconstruction 左室形成術（left ventricular reconstruction）left ventricular reconstruction（左室形成術） で、多くは血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を同時施行）は、持続する狭心症、難治性心不全refractory heart failure難治性心不全（refractory heart failure）refractory heart failure（難治性心不全）、血栓塞栓症、致死性lethality 致死性（lethality）lethality（致死性） 頻脈性不整脈 tachyarrhythmia 頻脈性不整脈（tachyarrhythmia） tachyarrhythmia（頻脈性不整脈） のいずれかを合併したときに考慮する¹。壁在血栓mural thrombus 壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓） を認めた場合は、血栓の可動性・突出度と背景疾患に応じてワルファリンまたはアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）など抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の適応を検討する（詳細は左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）のノートを参照）。

仮性瘤pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性瘤） は、破裂・心タンポナーデのリスクが高いため、原則として外科的修復 surgical repair 外科的修復（surgical repair） surgical repair（外科的修復） が推奨される。手術死亡率operative mortality 手術死亡率（operative mortality）operative mortality（手術死亡率） は改善傾向にあるものの約20〜23%と依然高く、無治療の場合の死亡率（約50%）と比較して手術が支持される。ただし、致死的破裂の証拠を認めなかった症例集積を根拠に保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） を推奨する報告もあり、外科的修復surgical repair 外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復） と保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） のどちらを選ぶかは患者の併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） も踏まえて意見が分かれる²。

まとめ

• 心室瘤ventricular aneurysm 心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤） でまず区別すべきは真性瘤 true aneurysm 真性瘤（true aneurysm） true aneurysm（真性瘤） （瘢痕心筋scarred myocardium 瘢痕心筋（scarred myocardium）scarred myocardium（瘢痕心筋） を含む壁、広い開口部、破裂しにくい）と仮性瘤 pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性瘤） （心筋層myocardium 心筋層（myocardium）myocardium（心筋層） を欠く壁、狭い開口部、破裂しやすい緊急疾患）である。
• 真性瘤true aneurysm 真性瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性瘤） は貫壁性心筋梗塞 transmural myocardial infarction 貫壁性心筋梗塞（transmural myocardial infarction） transmural myocardial infarction（貫壁性心筋梗塞） （前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） が多い）後に生じ、MI全体の10〜35%を占める。主な合併症は心不全、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）・全身性塞栓systemic embolism全身性塞栓（systemic embolism）systemic embolism（全身性塞栓）、僧帽弁閉鎖不全症mitral regurgitation 僧帽弁閉鎖不全症（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁閉鎖不全症） である。
• 仮性瘤pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性瘤） は心室自由壁 ventricular free wall 心室自由壁（ventricular free wall） ventricular free wall（心室自由壁） 破裂を心膜・血栓が被覆した病態で、心筋梗塞のほか心臓手術・胸部外傷chest trauma 胸部外傷（chest trauma）chest trauma（胸部外傷） でも生じ、無治療での死亡率は約50%に達する。
• 診断は心エコーで開始し、心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） （遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影））で瘤の壁構成・血栓の有無を確認する。
• 真性瘤true aneurysm 真性瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性瘤） は合併症（難治性心不全refractory heart failure難治性心不全（refractory heart failure）refractory heart failure（難治性心不全）・血栓塞栓症・致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）・狭心症）を伴うときに限り手術を検討し、仮性瘤pseudoaneurysm 仮性瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性瘤） は破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） の高さから原則として外科的修復 surgical repair 外科的修復（surgical repair） surgical repair（外科的修復） を行う。