循環性ショック（心原性・循環血液量減少性・閉塞性・血液分布異常性）

🧠 全体像：循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）は血圧低下そのものではなく、組織への酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）が需要を満たせない急性の循環不全である。原因は心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）・閉塞性・血液分布異常性distributive血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性）の4型に分かれるが、どの型でも「代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）（負のフィードバック優位）→進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）（正のフィードバック＝悪循環）→不可逆期MOF/MODS不可逆期（MOF/MODS）MOF/MODS（不可逆期）」という共通の経過をたどる。蘇生と原因検索を同時に進め、型別の決定的治療（止血、再灌流、閉塞解除、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御））へ直結させることが救命の要である。

定義と酸素供給

組織酸素供給量oxygen delivery, DO₂組織酸素供給量（oxygen delivery, DO₂）oxygen delivery, DO₂（組織酸素供給量）（DO₂）は心拍出量（CO）と動脈血酸素含量arterial oxygen content, CaO₂動脈血酸素含量（arterial oxygen content, CaO₂）arterial oxygen content, CaO₂（動脈血酸素含量）の積で決まる。

したがって灌流量だけでなく、Hbと酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）も組織酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）を左右する。DO₂低下が代償範囲を超えると、酸素抽出率oxygen extraction ratio酸素抽出率（oxygen extraction ratio）oxygen extraction ratio（酸素抽出率）の増加だけでは需要を満たせなくなり、嫌気代謝anaerobic metabolism嫌気代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気代謝）・乳酸上昇・細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）・臓器不全へ進む。

💡 本質は「需要に供給が追いつかない」こと。 血圧が低いこと自体ではなく、組織が酸素を受け取れていないことがショックである。血管収縮で血圧が保たれた代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）にも、細胞レベルCellular細胞レベル（Cellular）Cellular（細胞レベル）の低灌流はすでに進行し得る。

flowchart TD
    A["循環血液量・心機能・血管抵抗のいずれかの異常"] --> B["心拍出量または有効灌流の低下"]
    B --> C["組織<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>（DO2）の不足"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic metabolism'>嫌気代謝</span>・乳酸上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・炎症・凝固異常"]
    E --> F["多臓器機能障害"]

分類

これらは典型像であり、経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に変化し混合型も多い（例：敗血症性心筋障害、出血と緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）の併存）。敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）が全体の中で最多（>50%）を占める。

血行動態の2型

flowchart TD
    S["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circulatory shock'>循環性ショック</span>"] --> A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictive'>低拍出型</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypodynamic/vasoconstrictive'>血管収縮型</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>循環血液量減少性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>・閉塞性）"]
    S --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodilative'>高拍出型</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperdynamic/vasodilative'>血管拡張型</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distributive'>血液分布異常性</span>）"]
    A --> A1["一次的にCO↓"]
    A1 --> A2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory'>代償的</span>に全身血管収縮（TPR↑）でBPを維持"]
    B --> B1["一次的にTPR↓（血管拡張）→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>↓"]
    B1 --> B2["一過性にCO↑"]
    B2 --> B3["やがて静脈還流↓→CO↓（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictive'>低拍出型</span>に似てくる）"]

心臓へ血液を戻す力には、拡張期の吸引力attractive force引力（attractive force）attractive force（引力）であるvis a fronte（弛緩能lusitropy弛緩能（lusitropy）lusitropy（弛緩能）に依存）と、前方への押し出しであるvis a tergo（大血管の伸展と発生圧）がある。循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）では血液量↓→充満圧filling pressure充満圧（filling pressure）filling pressure（充満圧）↓→前負荷↓→CO↓となるのに対し、血液分布異常性ショックdistributive shock血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック）では非緊張容量unstressed volume非緊張容量（unstressed volume）unstressed volume（非緊張容量）／緊張容量stressed volume緊張容量（stressed volume）stressed volume（緊張容量）の境界が右へずれ、正常な血液量でも十分な充満圧filling pressure充満圧（filling pressure）filling pressure（充満圧）を作れず前負荷↓→CO↓となる。

進行：代償期から不可逆期へ

💡 進行のエンジンは正のフィードバック（悪循環）。 代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）では負のフィードバックが優勢だが、それが枯渇すると低灌流がさらなる低灌流を生む悪循環に切り替わり、ある点を超えると介入しても戻らない（irreversible）。

flowchart TD
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>（負のフィードバック優位）"] --> X["負のフィードバックの枯渇"]
    X --> P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>（正のフィードバック＝悪循環が始動）"]
    P --> M["代謝破綻（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactic acidosis'>乳酸アシドーシス</span>・ミトコンドリア抑制）"]
    M --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreversible stage'>不可逆期</span>→MOF/MODS（介入しても死）"]

負のフィードバックの枯渇（進行期への入口）

• 腎髄質浸透圧勾配renal medullary osmotic gradient腎髄質浸透圧勾配（renal medullary osmotic gradient）renal medullary osmotic gradient（腎髄質浸透圧勾配）↓（尿濃縮↓）
• ADH枯渇
• カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）枯渇＋アドレナリン受容体adrenergic receptor, adrenoceptorアドレナリン受容体（adrenergic receptor, adrenoceptor）adrenergic receptor, adrenoceptor（アドレナリン受容体）脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）
• 組織からの血管拡張メディエーター・代謝物・毒素の放出
• 自己輸注autotransfusion自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注）の破綻（血管抵抗↓、毛細血管静水圧capillary hydrostatic pressure毛細血管静水圧（capillary hydrostatic pressure）capillary hydrostatic pressure（毛細血管静水圧）↑、膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）↓）

正のフィードバックの悪循環

flowchart TD
    H["低灌流・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>"] --> V1["①<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary perfusion'>冠灌流</span>↓→CO↓→動脈圧↓→さらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>↓"]
    H --> V2["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral perfusion'>脳灌流</span>↓→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasomotor activity (vasomotion)'>血管運動</span>中枢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic outflow'>交感神経出力</span>↓"]
    H --> V3["③血管拡張メディエーター/毒素→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous pooling'>静脈貯留</span>（血が戻らない）"]
    H --> V4["④血管壁低酸素→ATPなし→血管拡張＋透過性↑→浮腫＋電解質喪失→血液量/静脈還流↓"]
    V1 --> H
    V2 --> H
    V3 --> H
    V4 --> H

代謝面では、組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素）による乳酸産生（嫌気性代謝anaerobic metabolism嫌気性代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気性代謝））と組織高炭酸ガス血症tissue hypercapnia組織高炭酸ガス血症（tissue hypercapnia）tissue hypercapnia（組織高炭酸ガス血症）による炭酸産生で代謝性アシドーシスが進み、ATP↓→Na⁺/K⁺ ATPase↓→細胞腫脹cell swelling細胞腫脹（cell swelling）cell swelling（細胞腫脹）→リソソーム不安定化→細胞壊死cell necrosis細胞壊死（cell necrosis）cell necrosis（細胞壊死）というミトコンドリア抑制の経路が加わる。

⚠️ ~50 mmHgでの中枢神経虚血反応CNS ischemic response中枢神経虚血反応（CNS ischemic response）CNS ischemic response（中枢神経虚血反応）（Cushing反射） は一過性にBPを高止まりさせるが、低下傾向そのものを逆転できない。BP単独はCOより遅れて落ちるため誤解を招きやすく、乳酸や皮膚灌流などの追加パラメータParameterパラメータ（Parameter）Parameter（パラメータ）を併せてモニターする。不可逆期irreversible stage不可逆期（irreversible stage）irreversible stage（不可逆期）に達すると正のフィードバックが優位となり、外的介入をしても死に至りMOF/MODSへ進む。

認識と初期評価

低血圧がなくてもショックは存在しうる。次を組み合わせて判断する。

• 意識変容、不穏agitation不穏（agitation）agitation（不穏）、傾眠
• 冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・まだら模様、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）延長（血液分布異常性ショックdistributive shock血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック）初期では温暖皮膚のこともある）
• 頻脈、狭い脈圧、低血圧
• 乏尿
• 乳酸上昇、代謝性アシドーシス、臓器障害
• 頸静脈、肺ラ音、心音heart sounds心音（heart sounds）heart sounds（心音）、外出血、腹部・骨盤・背部所見

ショック指数shock index, SIショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数）（心拍数/収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧））は補助指標で、上昇は循環不全を示唆するがβ遮断薬、ペーシング、妊娠、年齢で修飾される。

RUSHとHI-MAP

迅速超音波評価rapid ultrasound in shock and hypotension, RUSH迅速超音波評価（rapid ultrasound in shock and hypotension, RUSH）rapid ultrasound in shock and hypotension, RUSH（迅速超音波評価）は心臓・下大静脈・肺・大動脈・腹腔を一連で観察する。HI-MAPは観察対象を覚える枠組みである。

心電図、動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）、血算、電解質、腎肝機能、乳酸、凝固、交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）、培養を病態に応じて行う。安定化を遅らせない範囲でCTや冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）へ進む。

初期対応の共通フロー

flowchart TD
    A["ショックを認識"] --> B["気道・呼吸・酸素化を評価"]
    B --> C["モニター・太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・採血"]
    C --> D["蘇生と原因検索を同時開始"]
    D --> E{"主要病型"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>循環血液量減少性</span>"| F["止血・適切な輸液または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>"| G["再灌流・心機能支持"]
    E -->|"閉塞性"| H["閉塞を緊急解除"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distributive'>血液分布異常性</span>"| I["原因治療・輸液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>"]
    F --> J["反応を再評価"]
    G --> J
    H --> J
    I --> J

• 低酸素血症には酸素を投与するが、正常酸素normoxia常酸素（normoxia）normoxia（常酸素）化に対する一律の高濃度酸素は不要である。
• 輸液は適応・種類・量・速度・終了条件を決めて小分けに行い、受動的下肢挙上passive leg raising, PLR受動的下肢挙上（passive leg raising, PLR）passive leg raising, PLR（受動的下肢挙上）や一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）の変化で反応をみる。
• 循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）（出血性）ショックでは晶質液を大量投与せず、止血と血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）を優先する。
• 心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）では不用意な大量輸液が悪化を招く。
• 血液分布異常性ショックdistributive shock血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック）では、輸液中でも著しい低血圧が続けば末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）から早期にノルアドレナリンを開始できる。

再評価は、意識・皮膚灌流・毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）・尿量、MAPと脈圧・心拍数・不整脈、乳酸の推移と酸塩基状態、PLRや小量負荷に対する一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）変化、肺うっ血・右左室機能・静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）を反復し、必要例では動脈圧・中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）血酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）・肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル）を追加する。

心原性ショック

心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）は、十分な循環血液量があるにもかかわらず心拍出量が低下し臓器低灌流を来す状態である。低血圧は典型的だが、血管収縮で血圧が保たれた早期にも進行し得る。

flowchart TD
    A["心筋・弁・心拍リズムの障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke volume'>一回拍出量</span>低下"]
    B --> C["心拍出量低下"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary perfusion'>冠灌流</span>と全身灌流の低下"]
    D --> E["虚血・乳酸上昇・臓器障害"]
    E --> F["心機能がさらに悪化"]

主な原因

⭐ 閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）である高リスク肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）を必ず鑑別する（肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）、急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）も参照）。急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）が原因のことも多く（急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）参照）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）が心タンポナーデや急性大動脈弁逆流を介して心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）を来すこともある（大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）参照）。

臨床像と重症度

低血圧、狭い脈圧、頻脈または徐脈、四肢冷感cold extremities四肢冷感（cold extremities）cold extremities（四肢冷感）・まだら皮膚mottled skinまだら皮膚（mottled skin）mottled skin（まだら皮膚）・毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）、意識変容・乏尿・乳酸上昇・代謝性アシドーシス、肺うっ血・起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）・低酸素血症、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）・浮腫・肝うっ血がみられる。

米国心血管インターベンション学会SCAI米国心血管インターベンション学会（SCAI）SCAI（米国心血管インターベンション学会）分類は、A「リスクあり」、B「開始」、C「典型」、D「悪化」、E「極限」の5段階で進行を共通言語化する。単一時点の評価だけでなく、段階が上がる軌跡trajectory軌跡（trajectory）trajectory（軌跡）が重要である。

うっ血と灌流による表現型

診断

12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）と連続モニターで虚血・不整脈を確認し、緊急心エコーで左・右室機能、局所壁運動regional wall motion局所壁運動（regional wall motion）regional wall motion（局所壁運動）、弁、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）を評価する。血算、電解質、腎肝機能、心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）、BNP系、乳酸、血液ガス、凝固を測定し、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）が疑われれば安定化と並行して緊急冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）へ進む。表現型が不明、治療反応不良、右左心の複雑な相互作用がある場合は肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル）を選択的に用いる。

初期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic shock, CS'>心原性ショック</span>を認識"] --> B["モニター・心電図・緊急エコー"]
    B --> C["酸素化と換気を支持"]
    C --> D["低血圧ならノルアドレナリンを検討"]
    D --> E["低心拍出が続けば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agent'>強心薬</span>を検討"]
    E --> F["原因治療：再灌流・不整脈・機械的病変"]
    F --> G{"薬物で灌流を維持できるか"}
    G -->|"はい"| H["うっ血管理と頻回再評価"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shock team'>ショックチーム</span>で補助循環を選択"]

• 低酸素血症には酸素を投与し、肺水腫では非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気）または挿管を検討する。陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）は静脈還流と血圧を下げ得るため、導入前から循環を準備する。
• 明らかな低充満、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）などでは少量輸液を試せるが、反応をエコー・一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）・肺うっ血で直ちに再評価する。
• 著しい低血圧ではノルアドレナリンが一般に選択される。血圧が確保されても低心拍出・低灌流が続く場合はドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などを個別に検討する。
• 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）を伴う心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）では、責任病変culprit lesion責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変）への緊急経皮的冠動脈インターベンションpercutaneous coronary intervention, PCI緊急経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention, PCI）percutaneous coronary intervention, PCI（緊急経皮的冠動脈インターベンション）または冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG)冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術）が予後を左右する。
• 心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）、乳頭筋断裂papillary muscle rupture乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂）、自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）では外科・カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）を緊急協議する。

機械的循環補助

静脈静脈ECMO（VV-ECMO）は静脈脱血blood drainage (ECMO outflow from patient)脱血（blood drainage (ECMO outflow from patient)）blood drainage (ECMO outflow from patient)（脱血）・静脈送血blood return (ECMO inflow to patient)送血（blood return (ECMO inflow to patient)）blood return (ECMO inflow to patient)（送血）でガス交換のみを補助し、単独では循環を支えない。VA-ECMOの期間を固定日数で区切る根拠はなく、回復可能性、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）予後、合併症、移植・VADへの橋渡しを専門施設の多職種で毎日再評価する。補助循環は装置を入れること自体が目標ではなく、導入前に回復への橋渡し、判断への橋渡し、VAD・移植への橋渡しのいずれかを明確にする。

循環血液量減少性・出血性ショック

循環血液量の急減により静脈還流、一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）、心拍出量が低下し、交感神経性血管収縮で代償する。出血が続けば組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素）、乳酸性アシドーシス、内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）へ進む。

flowchart TD
    A["出血（または体液喪失）"] --> B["循環血液量低下"]
    B --> C["静脈還流・心拍出量低下"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoperfusion'>組織低灌流</span>"]
    D --> E["アシドーシス・低体温・低Ca血症"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>"]
    F --> G["出血がさらに増悪"]

⚠️ 凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・アシドーシス・低体温に低Ca血症を加えた「致死的ダイヤモンドlethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)致死的ダイヤモンド（lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)）lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)（致死的ダイヤモンド）」を早期から防ぐ。

出血源

外傷（外表、胸腔、腹腔、後腹膜、骨盤、長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨））、消化管出血、産科出血、大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）破裂、周術期・処置関連出血、抗凝固薬関連・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）などが主な出血源である。初期Hbが正常でも急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）は否定できない。Hbは血漿と赤血球が同時に失われるため、希釈や再分布redistribution再分布（redistribution）redistribution（再分布）後に低下が明瞭になる。

認識と評価

推定出血量によるクラスI〜IV分類（血液量喪失割合に応じて心拍数・血圧・脈圧・意識が段階的に変化するという古典的モデル）は学習上有用だが、実際にはバイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）が線形に変化するとは限らず、若年者・妊娠・高齢者・β遮断薬使用・運動選手ではバイタル反応が異なる。単一時点の分類より経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）と治療反応を重視する。

C-ABCDE

flowchart TD
    A["C：破局的外出血を直ちに止血"] --> B["A：気道と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護"]
    B --> C["B：呼吸・胸部致死病変を治療"]
    C --> D["C：循環・骨盤・内出血を評価"]
    D --> E["D：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological assessment'>神経学的評価</span>"]
    E --> F["E：全身露出と保温"]

• 直接圧迫、創傷充填、止血帯で外出血を制御する。
• 骨盤骨折を疑えば大転子greater trochanter大転子（greater trochanter）greater trochanter（大転子）レベルに骨盤バインダーpelvic binder骨盤バインダー（pelvic binder）pelvic binder（骨盤バインダー）を装着する。
• 胸部・腹部超音波、胸部・骨盤画像を病態に応じて行う。循環不安定患者を不要にCTへ移送しない。
• 手術、内視鏡、インターベンショナルラジオロジー、産科処置など最短の止血法を選ぶ。

生命を脅かす異常を一次評価で治療した後、頭部から足先までの二次評価、アレルギー・薬剤・既往・最終摂取・受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）を確認するAMPLMPL geneMPL（MPL gene）MPL gene（MPL）E歴、背面診察、必要な追加画像を行う。二次評価のために止血や蘇生を中断しない。

ダメージコントロール蘇生

• 大量晶質液による希釈性凝固障害dilutional coagulopathy希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy）dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）、低体温、浮腫を避ける。必要な晶質液は少量の等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）とし、施設の大量出血プロトコルを早期に起動する。
• 重症頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）がなければ、止血まで収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）80〜90 mmHg、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）50〜60 mmHg程度の制限的蘇生を目安にする。重症頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）では脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）を守るため、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）80 mmHg以上を目安に低血圧を避ける。
• 赤血球、血漿、血小板を施設プロトコルに沿う均衡比で早期投与し、可能な環境では全血も選択肢となる。検査結果が得られた後は、フィブリノゲン、血小板、凝固因子を標準検査または血栓粘弾性検査viscoelastic hemostatic assay血栓粘弾性検査（viscoelastic hemostatic assay）viscoelastic hemostatic assay（血栓粘弾性検査）で目標指向goal-directed目標指向（goal-directed）goal-directed（目標指向）に補充する。
• 輸血と組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）で低下するイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Ca²⁺を反復測定し、正常範囲へ補正する。
• 血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・輸液を加温し、濡れた衣服を除き、保温装置で正常体温を維持する。

⭐ トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）：外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）の重大出血またはそのリスクがあれば、受傷3時間以内、できるだけ早期に1 gを10分で静注し、続いて1 gを8時間で投与する。3時間を超えたルーチン投与は行わない。産科など他領域では各ガイドラインに従う。

抗凝固薬の拮抗

薬剤、最終服用時刻、腎機能を確認し、出血重症度に応じて速やかに特異的拮抗薬または凝固因子製剤coagulation factor concentrates凝固因子製剤（coagulation factor concentrates）coagulation factor concentrates（凝固因子製剤）を用いる。ワルファリン関連重大出血では4因子プロトロンビン複合体製剤4-factor prothrombin complex concentrate4因子プロトロンビン複合体製剤（4-factor prothrombin complex concentrate）4-factor prothrombin complex concentrate（4因子プロトロンビン複合体製剤）と静注ビタミンKを併用する。直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）では薬剤別の拮抗薬または施設手順を用いる。

再評価

止血できたか・隠れた出血源が残っていないか、意識・皮膚灌流・血圧・尿量・乳酸と塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏）、Hb・血小板・フィブリノゲン・凝固・Ca²⁺・体温・pH、輸血関連循環過負荷transfusion-associated circulatory overload輸血関連循環過負荷（transfusion-associated circulatory overload）transfusion-associated circulatory overload（輸血関連循環過負荷）・急性肺障害acute lung injury急性肺障害（acute lung injury）acute lung injury（急性肺障害）・溶血・低体温などを反復評価する。

閉塞性ショック

閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）は心臓外の機械的障害で心充満または血液駆出ejection駆出（ejection）ejection（駆出）が妨げられる病態である。急性閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）の三大原因は高リスク肺塞栓症high-risk pulmonary embolism, PE高リスク肺塞栓症（high-risk pulmonary embolism, PE）high-risk pulmonary embolism, PE（高リスク肺塞栓症）、心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）である（収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）や拘束型心筋症restrictive cardiomyopathy, RCM拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM）restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症）も充満障害を起こすが、多くは慢性病態でありこの三大原因とは区別する）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic pressure'>胸腔内圧</span>上昇・心嚢内圧上昇・肺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular occlusion'>血管閉塞</span>"] --> B["右心への流入または右室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ejection'>駆出</span>を阻害"]
    B --> C["左室前負荷低下"]
    C --> D["心拍出量低下"]
    D --> E["低血圧・臓器低灌流"]

鑑別

低血圧、頻脈、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、低酸素、意識障害、乏尿、乳酸上昇を評価する。三徴（低血圧・頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）・心音減弱muffled heart sounds心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱）など）がそろうのを待ってはいけない。

初期アプローチ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>を疑う"] --> B["気道・呼吸・循環を支持"]
    B --> C["ベッドサイド心肺エコー"]
    C --> D{"原因"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>"| E["直ちに胸腔減圧"]
    D -->|"心タンポナーデ"| F["緊急心嚢ドレナージ"]
    D -->|"高リスクPE"| G["抗凝固・緊急再灌流"]
    D -->|"不明"| H["蘇生継続・追加画像・専門科招集"]

輸液は原因解除までの一時的な前負荷支持に限り、小量ずつ反応をみる。過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）は右室拡張right ventricular dilatation右室拡張（right ventricular dilatation）right ventricular dilatation（右室拡張）、心室中隔偏位、ガス交換を悪化させる。低血圧にはノルアドレナリンを用い得るが、閉塞解除の代用にはならない。

緊張性気胸

緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は臨床診断である。ショック、片側換気低下、胸郭所見、急激な陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）悪化から疑えば、X線やCTを待たず直ちに減圧する。施設手順に従い、十分な長さの針・カテーテルまたは指による胸腔開放で緊急減圧urgent decompression緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧）し、続いて確実な胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）を留置する。陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）は静脈還流低下を増悪させるため、減圧を遅らせない。

心タンポナーデ

心嚢内圧上昇によって拡張期充満が障害される（急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）が原因となることがある）。心エコーで心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、右房・右室の拡張期虚脱、下大静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）、呼吸性流速変動を確認するが、血行動態との統合が必要である。超音波ガイド下心嚢穿刺US-guided pericardiocentesis超音波ガイド下心嚢穿刺（US-guided pericardiocentesis）US-guided pericardiocentesis（超音波ガイド下心嚢穿刺）または外科的心膜開窓pericardial window心膜開窓（pericardial window）pericardial window（心膜開窓）で緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）する。外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）血液貯留、凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）、心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）では外科的処置が優先される。少量輸液や血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）はドレナージまでの橋渡しであり、挿管・陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）は静脈還流を急減させ得るため可能ならドレナージ準備後に行う。

高リスク肺塞栓症

心停止、閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）、持続性低血圧を伴う肺塞栓症（肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）参照）は高リスクである。不安定患者ではベッドサイド心エコーbedside echocardiography (point-of-care ultrasound)ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)）bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー）が最初の重要検査となり、右室負荷所見と高い臨床疑いがあれば緊急治療へ進む。禁忌がなければ全身血栓溶解療法systemic thrombolysis全身血栓溶解療法（systemic thrombolysis）systemic thrombolysis（全身血栓溶解療法）が標準的な再灌流治療であり、血栓溶解禁忌または不成功では外科的血栓摘除thrombectomy血栓摘除（thrombectomy）thrombectomy（血栓摘除）またはカテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）を施設能力に応じて選ぶ。出血禁忌がなければ抗凝固を開始する。右室不全では過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）を避け、ノルアドレナリンで冠・全身灌流を支え、選択例ではVA-ECMOを再灌流への橋渡しに用いる。

血液分布異常性（敗血症性）ショック

血液分布異常性ショックdistributive shock血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック）は血管容量の増大（血管拡張）を主体とする型で、敗血症性・アナフィラキシー性・神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）がある。初めにTPR↓→後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）↓、一過性にCO↑となるが、非緊張容量unstressed volume非緊張容量（unstressed volume）unstressed volume（非緊張容量）／緊張容量stressed volume緊張容量（stressed volume）stressed volume（緊張容量）の境界が右へずれて前負荷を作れなくなり、やがてCO↓へと低拍出型vasoconstrictive低拍出型（vasoconstrictive）vasoconstrictive（低拍出型）に近づく。臨床的には敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）が分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）ショックの最多かつ全ショックの中でも最多の型であり、初期は皮膚が温暖なまま進行することがある点が他の3型と大きく異なる。

⭐ 敗血症・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）の定義、SOFA/qSOFAquick Sequential Organ Failure AssessmentqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）による評価、初期輸液・ノルアドレナリンを中心とした循環蘇生、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）、臓器支持の詳細は 敗血症 ノートで扱う。本ノートでは重複を避け、循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）の共通分類・進行機序・他の3型との鑑別に焦点を当てる。

血管作動薬・強心薬

薬剤選択は病型と血行動態に合わせる。平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）だけを上げても、原因が未治療のままCO低下が残れば組織灌流tissue perfusion組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流）は改善しない。

まとめ

• 循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）は組織酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）不足を伴う急性循環不全であり、低血圧は必須の所見ではない。
• 循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性（低拍出型vasoconstrictive低拍出型（vasoconstrictive）vasoconstrictive（低拍出型）／血管収縮型hypodynamic/vasoconstrictive血管収縮型（hypodynamic/vasoconstrictive）hypodynamic/vasoconstrictive（血管収縮型））と血液分布異常性distributive血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性）（高拍出型vasodilative高拍出型（vasodilative）vasodilative（高拍出型）／血管拡張型hyperdynamic/vasodilative血管拡張型（hyperdynamic/vasodilative）hyperdynamic/vasodilative（血管拡張型））に分け、典型的血行動態を知りつつ混合型・経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を常に想定する。
• 代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）（負のフィードバック優位）→進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）（正のフィードバック＝悪循環）→不可逆期MOF/MODS不可逆期（MOF/MODS）MOF/MODS（不可逆期）という共通の経過をたどり、悪循環に入る前の早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）が生死を分ける。
• 心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）は再灌流・機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）の是正・補助循環への橋渡しが軸、循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）（出血性）ショックは大量晶質液を避けた止血蘇生hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation）hemostatic resuscitation（止血蘇生）が軸、閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）はタンポナーデ・緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）・高リスクPEの閉塞解除が軸となる。
• 血液分布異常性distributive血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性）（敗血症性）ショックの詳細な定義・SOFA評価・治療プロトコルは敗血症ノートに譲る。
• 蘇生と原因検索を同時に行い、RUSH/HI-MAPで病型を絞りつつ、止血・再灌流・閉塞解除・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）という決定的治療へ早期につなぐ。