ショックの病態・分類・診断・治療

🧠 全体像：ショックは血圧低下そのものではなく、組織への酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） が需要を満たせない急性循環不全であり、蘇生を開始しながら低容量性 hypovolemic低容量性（hypovolemic） hypovolemic（低容量性）・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性・分布異常性distributive 分布異常性（distributive）distributive（分布異常性） を見分け、原因治療へ直結させる。

定義と酸素供給

組織酸素供給量oxygen delivery, DO₂ 組織酸素供給量（oxygen delivery, DO₂）oxygen delivery, DO₂（組織酸素供給量） は、心拍出量と動脈血酸素含量 arterial oxygen content, CaO₂ 動脈血酸素含量（arterial oxygen content, CaO₂） arterial oxygen content, CaO₂（動脈血酸素含量） で決まる。

したがって、灌流だけでなく、Hbと酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） も重要である。DO₂低下が代償範囲を超えると、酸素抽出増加、嫌気代謝anaerobic metabolism嫌気代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気代謝）、乳酸上昇、細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）、臓器不全へ進む。

flowchart TD
    A["循環血液量・心機能・血管抵抗の異常"] --> B["心拍出量または有効灌流の低下"]
    B --> C["組織<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>の不足"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic metabolism'>嫌気代謝</span>・乳酸上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・炎症・凝固異常"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ dysfunction'>多臓器機能障害</span>"]

四つの主要分類

これらは典型像であり、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） に変化し、混合型も多い。例えば敗血症性心筋障害、出血と緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） の併存がある。

認識

低血圧がなくてもショックは存在する。次を組み合わせて判断する。

• 意識変容、不穏agitation不穏（agitation）agitation（不穏）、傾眠
• 冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・まだら模様、毛細血管再充満時間延長delayed capillary refill time毛細血管再充満時間延長（delayed capillary refill time）delayed capillary refill time（毛細血管再充満時間延長）、または分布異常性ショック distributive shock 分布異常性ショック（distributive shock） distributive shock（分布異常性ショック） 初期の温暖皮膚
• 頻脈、狭い脈圧、低血圧
• 乏尿
• 乳酸上昇、代謝性アシドーシス、臓器障害
• 頸静脈、肺ラ音 rales (crackles)ラ音（rales (crackles)） rales (crackles)（ラ音）、心音heart sounds心音（heart sounds）heart sounds（心音）、外出血、腹部・骨盤・背部所見

ショック指数shock index, SI ショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数） = 心拍数 / 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） は補助指標で、上昇は循環不全を示唆するが、β遮断薬、ペーシング、妊娠、年齢で修飾される。

原因検索

RUSHとHI-MAP

迅速超音波評価rapid ultrasound in shock and hypotension, RUSH 迅速超音波評価（rapid ultrasound in shock and hypotension, RUSH）rapid ultrasound in shock and hypotension, RUSH（迅速超音波評価） は、心臓・下大静脈・肺・大動脈・腹腔を一連で観察する。HI-MAPは観察対象を覚える枠組みである。

心電図、動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）、血算、電解質、腎肝機能、乳酸、凝固、交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）、培養を病態に応じて行う。安定化を遅らせない範囲で、CTCT（computed tomography）や冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） へ進む。

初期対応

flowchart TD
    A["ショックを認識"] --> B["気道・呼吸・酸素化を評価"]
    B --> C["モニター・太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・採血"]
    C --> D["蘇生と原因検索を同時開始"]
    D --> E{"主要病型"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>低容量性</span>"| F["止血・適切な液または血液"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>"| G["再灌流・心機能支持"]
    E -->|"閉塞性"| H["閉塞を緊急解除"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distributive'>分布異常性</span>"| I["原因治療・輸液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>"]
    F --> J["反応を再評価"]
    G --> J
    H --> J
    I --> J

• 低酸素血症には酸素を投与するが、正常酸素化に対する一律の高濃度酸素は不要である。
• 輸液は適応、種類、量、速度、終了条件を決めて小分けに行い、受動的下肢挙上passive leg raising, PLR 受動的下肢挙上（passive leg raising, PLR）passive leg raising, PLR（受動的下肢挙上） や一回拍出量 stroke volume 一回拍出量（stroke volume） stroke volume（一回拍出量） の変化で反応をみる。
• 出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） では、必要な晶質液を少量にとどめ、止血、許容的permissive 許容的（permissive）permissive（許容的） 低血圧、早期の均衡血液製剤 blood components血液製剤（blood components） blood components（血液製剤）、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） 是正を含むダメージコントロール蘇生 damage control resuscitation ダメージコントロール蘇生（damage control resuscitation） damage control resuscitation（ダメージコントロール蘇生） を進める。¹
• 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） などでは、輸液中でも著しい低血圧が続けば、適切な末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） から早期のノルエピネフリン norepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine） norepinephrine（ノルエピネフリン） 開始を検討できる。死亡利益の確実性はなお限定的であり、灌流所見を反復評価する。²
• 心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性ショックobstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック） では不用意な大量輸液が悪化を招く。

血管作動薬と強心薬

薬剤選択は病型と血行動態に合わせる。平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） だけを上げても、原因未治療やCO低下が残れば組織灌流 tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion） tissue perfusion（組織灌流） は改善しない。

再評価の指標

• 意識、皮膚灌流、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、尿量
• MAPと脈圧、心拍数、不整脈
• 乳酸の推移と酸塩基状態
• PLRや小量負荷に対する一回拍出量 stroke volume 一回拍出量（stroke volume） stroke volume（一回拍出量） 変化
• 肺うっ血、右・左室機能、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）
• 必要例では動脈圧、中心静脈血酸素飽和度central venous oxygen saturation中心静脈血酸素飽和度（central venous oxygen saturation）central venous oxygen saturation（中心静脈血酸素飽和度）、肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC 肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル） など

まとめ

• ショックは組織酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） 不足を伴う急性循環不全で、低血圧が必須ではない。
• 四分類の典型的血行動態を知りつつ、混合型と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を想定する。
• RUSHは病型を絞るが、単一のIVC所見や静的圧で輸液反応性 fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness） fluid responsiveness（輸液反応性） を決めない。
• 蘇生と原因検索を同時に行い、止血、再灌流、閉塞解除、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） へつなぐ。
• 治療後は血圧だけでなく、臓器灌流organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流） と過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） の双方を反復評価する。