麻酔・集中治療 · A-04

ショックの病態・分類・診断・治療

Shock states: pathophysiology, classification, diagnostics, therapy

前提：病態: 循環性ショックの定義と分類循環性ショックの進行
前提：正常: 心臓のポンプ機能・心拍出量の調節酸素と二酸化炭素の運搬
疾患: 循環性ショック（心原性・循環血液量減少性・閉塞性・血液分布異常性）神経原性ショック
検査値: 乳酸

🧠 全体像：ショックは血圧低下そのものではなく、組織への酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給）が需要を満たせない急性循環不全であり、蘇生を開始しながら低容量性 hypovolemic低容量性（hypovolemic） hypovolemic（低容量性）・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性・分布異常性distributive 分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）を見分け、原因治療へ直結させる。

定義と酸素供給

組織酸素供給量oxygen delivery, DO₂ 組織酸素供給量（oxygen delivery, DO₂）oxygen delivery, DO₂（組織酸素供給量）は、心拍出量と動脈血酸素含量 arterial oxygen content, CaO₂ 動脈血酸素含量（arterial oxygen content, CaO₂） arterial oxygen content, CaO₂（動脈血酸素含量）で決まる。

DO_2 = CO \times CaO_2

CaO_2 = (1.39 \times Hb \times SaO_2) + (0.003 \times PaO_2)

したがって、灌流だけでなく、Hbと酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度）も重要である。DO₂低下が代償範囲を超えると、酸素抽出増加、嫌気代謝anaerobic metabolism嫌気代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気代謝）、乳酸上昇、細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）、臓器不全へ進む。

酸素消費量oxygen consumption 酸素消費量（oxygen consumption）oxygen consumption（酸素消費量）は次式で表す。

VO_2 = CO \times (CaO_2 - CvO_2)

成人の安静時の目安は、DO₂が約1,000 mL/分、VO₂が約250 mL/分、中心静脈血酸素飽和度ScvO₂ 中心静脈血酸素飽和度（ScvO₂）ScvO₂（中心静脈血酸素飽和度）が約70〜75%である。平時は供給に大きな余力があり、供給が消費の需要に追いつかなくなった状態がショックである。この式から、DO₂を回復させる手は3つに分かれる。

式の項	回復させる手	詳しくは
Hb	貧血の是正（輸血・輸液）	輸液と体液の恒常性
SaO₂	酸素化の是正（酸素投与。呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）を減らす換気）	呼吸不全
CO	循環の整備（輸液・血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）・機械的循環補助mechanical circulatory support機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助））	本ノートと血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）と強心薬 inotropic agents (inotropes)強心薬（inotropic agents (inotropes)） inotropic agents (inotropes)（強心薬）

⚠️ 授業資料との差：別の講義資料には「ScvO₂（SvO₂）が70〜75%ならVO₂は170〜200 mL/分」とあるが、DO₂約1,000 mL/分とは噛み合わない（酸素抽出率oxygen extraction ratio 酸素抽出率（oxygen extraction ratio）oxygen extraction ratio（酸素抽出率） 25〜30%なら約250〜300 mL/分）。本ノートは約250 mL/分を採る。

flowchart TD
    A["循環血液量・心機能・血管抵抗の異常"] --> B["心拍出量または有効灌流の低下"]
    B --> C["組織<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>の不足"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic metabolism'>嫌気代謝</span>・乳酸上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・炎症・凝固異常"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ dysfunction'>多臓器機能障害</span>"]

進行の段階

ショックは時間とともに、前ショック期、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）、非代償期decompensated stage 非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期）と進む。どの段階にいるかで、見える所見も、介入の効きやすさも変わる。機序の詳細は循環血液量減少性ショックhypovolemic shock 循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）の病期、循環性ショックcirculatory shock 循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）の進行が正本である。

段階	主な所見と機序
前ショック期	末梢血管の収縮（分布異常性distributive 分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）では目立たない）で四肢が冷たく湿り、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）が延びる。毛細血管内Endocapillary 毛細血管内（Endocapillary）Endocapillary（毛細血管内）圧の低下で間質液 interstitial fluid 間質液（interstitial fluid） interstitial fluid（間質液）が血管内へ戻る。頻脈（神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）では欠く）、乏尿
進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）	血圧が下がる。腸管（無症候性のイレウス）と腎の低灌流。心臓と脳の自己調節 autoregulation 自己調節（autoregulation） autoregulation（自己調節）を優先する循環の中心化と、微小循環障害microcirculatory dysfunction微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害）。嫌気代謝anaerobic metabolism 嫌気代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気代謝）で乳酸が増え、代償として頻呼吸。毛細血管前の拡張と後の収縮で毛細血管床 capillary bed 毛細血管床（capillary bed） capillary bed（毛細血管床）の容量が増え血流が遅くなり、微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）から播種性血管内凝固 disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC） disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）へ。アシドーシスと脳低灌流による意識変容
非代償期decompensated stage非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期）	脳低酸素による自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害）、心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）。リソソーム酵素の放出とサイトカインの放出による細胞死の連鎖。大腸虚血による細菌の移行から敗血症・多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）。カテコールアミンの作用が失われ、閉じていた毛細血管が開く。pH 7.2前後が臨界の目安

四つの主要分類

型	代表原因	前負荷	CO	全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR)全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗）	輸液反応性fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）（目安）	典型的な末梢所見
低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）	出血、脱水、体液喪失fluid loss体液喪失（fluid loss）fluid loss（体液喪失）	低下	低下	上昇	高い	冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）
心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）	急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）、重症心筋症、急性弁膜症	上昇しやすい	低下（大きく）	上昇	低い	冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、肺うっ血、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）
閉塞性	高リスク肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）	有効充満低下（低下または上昇）	低下（大きく）	上昇（肺塞栓では肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）も上昇）	高いとされる表が多いが、病因で異なる（心タンポナーデ・緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）では一時的に反応し得るが、肺塞栓の右室不全 right ventricular failure 右室不全（right ventricular failure） right ventricular failure（右室不全）では過剰な輸液が悪化を招く）	頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、原因特異的所見
分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）	敗血症、アナフィラキシー、神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）	正常〜低下	初期は上昇し得る（敗血症・アナフィラキシーでは後期に低下。⚠️ 神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）は低下〜正常）	大きく低下	高いことが多い	初期は温暖、脈圧増大widened pulse pressure 脈圧増大（widened pulse pressure）widened pulse pressure（脈圧増大）もあり得る

これらは典型像であり、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的）に変化し、混合型も多い。例えば敗血症性心筋障害、出血と緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸）の併存がある。

原因の整理

4つの型は、血管内容量intravascular volume 血管内容量（intravascular volume）intravascular volume（血管内容量）の「どこ」が破綻したかで整理すると覚えやすい。

型	破綻の場所	内訳
分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）	容量の移動（血管内容量intravascular volume 血管内容量（intravascular volume）intravascular volume（血管内容量）の再分布 redistribution再分布（redistribution） redistribution（再分布））	敗血症：毛細血管の透過性亢進（漏出）。アナフィラキシー・類アナフィラキシー・神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）：メディエーターや調節の障害
低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）	容量の喪失	出血（外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・非外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性））、非出血性の体液喪失 fluid loss 体液喪失（fluid loss） fluid loss（体液喪失）（消化管など）、血漿の喪失（熱傷など）
心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）	心臓そのもの（心性）	心筋障害、不整脈、弁疾患valvular heart disease弁疾患（valvular heart disease）valvular heart disease（弁疾患）、心内シャントintracardiac shunt心内シャント（intracardiac shunt）intracardiac shunt（心内シャント）
閉塞性	心臓の外（心外性）	拡張期充満diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling）diastolic filling（拡張期充満）の低下（心タンポナーデ）、右室後負荷right ventricular afterload 右室後負荷（right ventricular afterload）right ventricular afterload（右室後負荷）の増大（肺塞栓）、静脈還流の閉塞（緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸））

低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性は心拍出量が下がり末梢が冷たい低動態のショック、分布異常性distributive 分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）は心拍出量が保たれるか増え、末梢が温かい高動態のショックである。分布異常性distributive 分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）では、血管が拡張して血液が毛細血管を通らず、抵抗の少ない動静脈の最短経路を流れる。敗血症性心筋障害が進んだ後期には心拍出量も下がる。

認識

低血圧がなくてもショックは存在する。次を組み合わせて判断する。

意識変容、不穏agitation不穏（agitation）agitation（不穏）、傾眠
冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・まだら模様、毛細血管再充満時間延長delayed capillary refill time毛細血管再充満時間延長（delayed capillary refill time）delayed capillary refill time（毛細血管再充満時間延長）、または分布異常性ショック distributive shock 分布異常性ショック（distributive shock） distributive shock（分布異常性ショック）初期の温暖皮膚
頻脈、狭い脈圧、低血圧
乏尿
乳酸上昇、代謝性アシドーシス、臓器障害
頸静脈、肺ラ音 rales (crackles)ラ音（rales (crackles)） rales (crackles)（ラ音）、心音heart sounds心音（heart sounds）heart sounds（心音）、外出血、腹部・骨盤・背部所見
頻呼吸・呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）の増加、脈の減弱、浮腫、瞳孔散大pupillary dilation瞳孔散大（pupillary dilation）pupillary dilation（瞳孔散大）、腸蠕動intestinal peristalsis 腸蠕動（intestinal peristalsis）intestinal peristalsis（腸蠕動）の低下

皮膚灌流の具体的な見方（毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）の測り方、モットリングスコア）は集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・麻酔の範囲、重症の認識、ABCDEアプローチと集中的モニタリングにまとめてある。

ショック指数shock index, SI ショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数） = 心拍数 / 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）は補助指標で、上昇は循環不全を示唆するが、β遮断薬、ペーシング、妊娠、年齢で修飾される。

原因検索

RUSHとHI-MAP

迅速超音波評価rapid ultrasound in shock and hypotension, RUSH 迅速超音波評価（rapid ultrasound in shock and hypotension, RUSH）rapid ultrasound in shock and hypotension, RUSH（迅速超音波評価）は、心臓・下大静脈・肺・大動脈・腹腔を一連で観察する。HI-MAPは観察対象を覚える枠組みである。

領域	主な確認点
心臓	左室収縮、右室拡大right ventricular dilation右室拡大（right ventricular dilation）right ventricular dilation（右室拡大）、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、過収縮hypercontractility 過収縮（hypercontractility）hypercontractility（過収縮）性で小さい左室
下大静脈	容量状態volume status 容量状態（volume status）volume status（容量状態）の参考所見。ただし径・呼吸性変動respiratory variation 呼吸性変動（respiratory variation）respiratory variation（呼吸性変動）だけで輸液を決めない
モリソン窩Morrison pouchモリソン窩（Morrison pouch）Morrison pouch（モリソン窩）・腹腔	肝腎境界hepatorenal interface (Morison pouch)肝腎境界（hepatorenal interface (Morison pouch)）hepatorenal interface (Morison pouch)（肝腎境界）、脾腎境界、骨盤の自由液 free fluid (e.g. FAST exam finding)自由液（free fluid (e.g. FAST exam finding)） free fluid (e.g. FAST exam finding)（自由液）
大動脈	腹部大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）、解離を示唆する所見
肺	肺滑走lung sliding肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走）、BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）、胸水。肺滑走lung sliding 肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走）消失とバーコード徴候 barcode sign (stratosphere sign) バーコード徴候（barcode sign (stratosphere sign)） barcode sign (stratosphere sign)（バーコード徴候）は気胸を示唆

心電図、動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）、血算、電解質、腎肝機能、乳酸、凝固、交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）、培養を病態に応じて行う。安定化を遅らせない範囲で、CTや冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影）へ進む。

病型ごとの超音波所見の違いは、型を絞る手がかりになる。下大静脈は、低容量性hypovolemic 低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）では細く呼吸性に虚脱するが、心タンポナーデと右室後負荷 right ventricular afterload 右室後負荷（right ventricular afterload） right ventricular afterload（右室後負荷）の増大（肺塞栓）では拡張する。心腔cardiac chamber 心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔）は、低容量性hypovolemic 低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）では小さく左室の乳頭筋 papillary muscles 乳頭筋（papillary muscles） papillary muscles（乳頭筋）どうしが接するほどになり、心タンポナーデでは右房の収縮期虚脱と右室の拡張期虚脱、肺塞栓では右室の拡大と中隔の奇異運動、心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）では心腔 cardiac chamber 心腔（cardiac chamber） cardiac chamber（心腔）の拡大と収縮の低下がみられる。心タンポナーデでは心嚢液 pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）の貯留を確かめ、大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）や心室破裂が原因でないかを探し、心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）では弁の異常や心室中隔欠損 ventricular septal defect (VSD) 心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)） ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損）の有無を調べる。分布異常性distributive 分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）は所見が一定せず、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）を探す。プロトコルの詳細は麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）での超音波にまとめてある。

血行動態の評価とモニタリング

最小限のモニタリングは、観血的open (invasive) 観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的）動脈圧、パルスオキシメータpulse oximeterパルスオキシメータ（pulse oximeter）pulse oximeter（パルスオキシメータ）、超音波である。重症例では、肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC 肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル）やPiCCOなどの経肺熱希釈による心拍出量・前負荷容量・収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）・後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）・輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）・肺水分量の評価を加える。単一の指標で判断せず、酸素供給myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）側、酸素消費側、組織灌流tissue perfusion組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流）の3組を組み合わせて読む。

組	指標
酸素供給myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）側（DO₂）	心係数cardiac index心係数（cardiac index）cardiac index（心係数）、一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）、一回拍出量変動stroke volume variation, SVV一回拍出量変動（stroke volume variation, SVV）stroke volume variation, SVV（一回拍出量変動）・脈圧変動pulse pressure variation, PPV脈圧変動（pulse pressure variation, PPV）pulse pressure variation, PPV（脈圧変動）、全拡張末期容量 end-diastolic volume拡張末期容量（end-diastolic volume） end-diastolic volume（拡張末期容量）、中心静脈central vein 中心静脈（central vein）central vein（中心静脈） -動脈のCO₂較差
酸素消費側（VO₂）	混合静脈血または中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈）血の酸素飽和度 O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度）、酸素抽出率oxygen extraction ratio酸素抽出率（oxygen extraction ratio）oxygen extraction ratio（酸素抽出率）
組織灌流tissue perfusion組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流）	乳酸、近赤外分光、直交偏光 polarized light 偏光（polarized light） polarized light（偏光）分光による微小循環の観察

初期対応

flowchart TD
    A["ショックを認識"] --> B["気道・呼吸・酸素化を評価"]
    B --> C["モニター・太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・採血"]
    C --> D["蘇生と原因検索を同時開始"]
    D --> E{"主要病型"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>低容量性</span>"| F["止血・適切な液または血液"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>"| G["再灌流・心機能支持"]
    E -->|"閉塞性"| H["閉塞を緊急解除"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distributive'>分布異常性</span>"| I["原因治療・輸液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>"]
    F --> J["反応を再評価"]
    G --> J
    H --> J
    I --> J

低酸素血症には酸素を投与するが、正常酸素化に対する一律の高濃度酸素は不要である。
輸液は適応、種類、量、速度、終了条件を決めて小分けに行い、受動的下肢挙上passive leg raising, PLR 受動的下肢挙上（passive leg raising, PLR）passive leg raising, PLR（受動的下肢挙上）や一回拍出量 stroke volume 一回拍出量（stroke volume） stroke volume（一回拍出量）の変化で反応をみる。
出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）では、必要な晶質液を少量にとどめ、止血、許容的低血圧permissive hypotension許容的低血圧（permissive hypotension）permissive hypotension（許容的低血圧）、早期の均衡血液製剤 blood components血液製剤（blood components） blood components（血液製剤）、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）是正を含むダメージコントロール蘇生 damage control resuscitation ダメージコントロール蘇生（damage control resuscitation） damage control resuscitation（ダメージコントロール蘇生）を進める。¹
敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）などでは、輸液中でも著しい低血圧が続けば、適切な末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈）から早期のノルエピネフリン norepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine） norepinephrine（ノルエピネフリン）開始を検討できる。死亡利益の確実性はなお限定的であり、灌流所見を反復評価する。²
心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性ショックobstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）では不用意な大量輸液が悪化を招く。

ショック患者の集中治療の原則

ABCDEの順に気道・呼吸・循環・意識・全身を系統的に評価し、酸素投与と換気を整える。
太い静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路）を2本以上確保する。難しければ骨髄路 intraosseous route 骨髄路（intraosseous route） intraosseous route（骨髄路）や透析用のカニューレ cannula カニューレ（cannula） cannula（カニューレ）を代わりにする。
血行動態のモニタリングを付ける（最小構成は観血的 open (invasive) 観血的（open (invasive)） open (invasive)（観血的）動脈圧＋パルスオキシメータ pulse oximeter パルスオキシメータ（pulse oximeter） pulse oximeter（パルスオキシメータ）＋超音波）。
超音波・心電図・血液ガスでショックの型を同定する。
血行動態を支える。早期の輸液、輸液反応性fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）の評価（受動的下肢挙上passive leg raising, PLR受動的下肢挙上（passive leg raising, PLR）passive leg raising, PLR（受動的下肢挙上）・輸液負荷）、必要に応じた昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agents (inotropes)強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）・血液、型に応じた特異的治療（ステロイド・心嚢穿刺pericardiocentesis心嚢穿刺（pericardiocentesis）pericardiocentesis（心嚢穿刺）・胸腔ドレナージtube thoracostomy 胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）など）。

治療の枠は、原因治療と支持治療の併用である。支持治療の目的は、恒常性の是正、低灌流域に溜まった局所の酸性代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物）の除去、細胞のミトコンドリアへの酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給）にある。原因を治さないまま支持だけを続けても、ショックは解消しない。

酸素供給myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）の回復のうち、酸素化の是正では、原因を問わず酸素療法 oxygen therapy 酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法）を行い、呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）が大きいときは換気を導入して呼吸筋の酸素消費を減らす。ただし、陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）の導入は静脈還流を減らして血圧を下げ得るので、導入前に循環を整えておく。

輸液負荷の手順

昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）を使う前に、容量の状態を整える。輸液反応性fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）の試験には、輸液負荷、受動的下肢挙上passive leg raising, PLR受動的下肢挙上（passive leg raising, PLR）passive leg raising, PLR（受動的下肢挙上）、下大静脈の虚脱性がある。数値の目安をつけた手順を示す。

flowchart TD
    A["低血圧＋低灌流の徴候（強い脱水・乳酸上昇・高度の代謝性アシドーシス）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke volume'>一回拍出量</span>または心拍出量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baseline / reference value'>基準値</span>を測る"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>で輸液負荷"]
    C --> D["直後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke volume'>一回拍出量</span>・心拍出量を再測定"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baseline / reference value'>基準値</span>より10〜15%以上増えたか"}
    E -->|"いいえ（非反応）"| F["輸液を止める"]
    F --> G["低血圧が残れば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agents (inotropes)'>強心薬</span>を検討"]
    E -->|"はい（反応）"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mean arterial pressure, MAP'>平均動脈圧</span>65 mmHg超かつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic blood pressure, SBP'>収縮期血圧</span>90 mmHg超か"}
    H -->|"はい"| I["輸液を止める"]
    H -->|"いいえ"| J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cumulative'>累積</span>30 mL/kgに達したか"}
    J -->|"いいえ"| K["新しい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baseline / reference value'>基準値</span>で輸液負荷を繰り返す"]
    K --> C
    J -->|"はい"| L{"なお明らかな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic shock'>低容量性ショック</span>の徴候があるか"}
    L -->|"はい"| K
    L -->|"いいえ"| I

⚠️ 累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 30 mL/kgは敗血症では根拠の確実性が低い初期の目安にすぎず、全員への一括投与量ではない。詳しい運用は敗血症・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）・多臓器障害と輸液と体液の恒常性を参照する。

治療の4相

ショックの管理は、時間とともに目的が変わる4つの相に分けると整理しやすい（救命相・最適化相・安定化相・脱エスカレーション相）。表は敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック）でまとめられたものだが、考え方は他の型にも通じる³。

相	目的と目標	主な介入	主なモニタリング
救命相	救命措置。最低限の平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）と心拍出量の維持。原因の治療	輸液、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）と拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧）に基づく昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）	動脈圧（初めは非観血的 open (invasive) 観血的（open (invasive)） open (invasive)（観血的）でもよく、反応が乏しければ観血的 open (invasive) 観血的（open (invasive)） open (invasive)（観血的）へ）、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）、乳酸、診察、心エコー、頸静脈
最適化相	細胞の酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要）を満たす。組織灌流tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流）の指標の正常化、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）と心拍出量の最適化	輸液は反応性と耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容）性に応じて、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）、心拍出量と心エコーに応じた強心薬 inotropic agents (inotropes)強心薬（inotropic agents (inotropes)） inotropic agents (inotropes)（強心薬）	毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）、乳酸、中心静脈圧central venous pressure, CVP中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧）・ScvO₂・静脈動脈CO₂較差、尿量、輸液反応性fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）（反応が乏しければ経熱希釈・肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル））
安定化相	臓器支持と合併症の予防。輸液・昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）への曝露を最小にし、溜まった輸液の影響を抑える	輸液は必要な場合だけ、除水fluid removal 除水（fluid removal）fluid removal（除水）の検討、目標を保つ最小量の昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agents (inotropes)強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）	既存のモニタリングを継続、血管外肺水分extravascular lung water 血管外肺水分（extravascular lung water）extravascular lung water（血管外肺水分）量（肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波））、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）
脱エスカレーション相	灌流を損なわずに治療を減らす。水分バランスを負にする	利尿薬または機械的な除水 fluid removal除水（fluid removal） fluid removal（除水）、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）と心拍出量が保たれていれば昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）を漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）	動脈圧、乳酸、組織灌流tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流）（除水fluid removal 除水（fluid removal）fluid removal（除水）の前に輸液反応性 fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness） fluid responsiveness（輸液反応性）を確認）

💡 指標が正常化する速さには差がある。 ScvO₂が最も早く、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）とCO₂較差は6〜8時間、乳酸は24時間以上かかる。乳酸だけが下がりきるのを待って輸液を続けると、灌流が戻った後も輸液を足してしまう。毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）は3秒未満が蘇生の有用な目標とされる³。

血管作動薬と強心薬

受容体	主な循環・呼吸作用
α₁	血管収縮により血管抵抗と血圧を上げる
β₁	心収縮力myocardial contractility心収縮力（myocardial contractility）myocardial contractility（心収縮力）、心拍数、房室伝導AV conduction 房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）を高める
β₂	気管支拡張と一部血管床 vascular bed 血管床（vascular bed） vascular bed（血管床）の拡張を起こす
V₁	血管平滑筋vascular smooth muscle 血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）を収縮させる

薬剤	主受容体・作用	主な用途	重要な注意
ノルエピネフリンnorepinephrineノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン）	α₁優位、β₁	敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）第一選択、血管拡張性vasodilatory 血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性）低血圧	末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、不整脈、漏出。開始を中心静脈路 central venous line 中心静脈路（central venous line） central venous line（中心静脈路）待ちで遅らせない
エピネフリン	α₁、β₁、β₂	アナフィラキシー、心停止、難治性ショックrefractory shock難治性ショック（refractory shock）refractory shock（難治性ショック）	頻脈、乳酸上昇、高血糖、不整脈
バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）	V₁	ノルエピネフリンnorepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン）増量時の追加	虚血、心拍出低下。単独第一選択ではない
ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）	β₁優位、β₂	十分な血圧下でも低心拍出・低灌流	頻脈、低血圧。不足する血圧支持を別に行う

薬剤選択は病型と血行動態に合わせる。平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）だけを上げても、原因未治療やCO低下が残れば組織灌流 tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion） tissue perfusion（組織灌流）は改善しない。

機械的循環補助

薬物と輸液で灌流を維持できない難治例では、機械的循環補助mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助）を考える。心室補助装置ventricular assist device, VAD 心室補助装置（ventricular assist device, VAD）ventricular assist device, VAD（心室補助装置）は心拍出量だけを補い、体外式膜型人工肺extracorporeal membrane oxygenation 体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation）extracorporeal membrane oxygenation（体外式膜型人工肺）を用いた静脈動脈ECMOは心拍出量と動脈血酸素飽和度 arterial oxygen saturation 動脈血酸素飽和度（arterial oxygen saturation） arterial oxygen saturation（動脈血酸素飽和度）の両方を補う。いずれも回復・判断・移植への橋渡しbridge to transplantation移植への橋渡し（bridge to transplantation）bridge to transplantation（移植への橋渡し）としてだけ使い、可逆的な原因があることが前提になる。閉塞性ショックobstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）のうち心タンポナーデと緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸）は穿刺・脱気evacuation of air 脱気（evacuation of air）evacuation of air（脱気）で解決できるため適応は右心負荷 right heart strain 右心負荷（right heart strain） right heart strain（右心負荷）の大きい肺塞栓に限られ、心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）では急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）などの慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全）の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）、不整脈が対象になる。装置の選び方、適応と除外の詳細は心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）と重症心不全severe heart failure 重症心不全（severe heart failure）severe heart failure（重症心不全）の機械的循環補助 mechanical circulatory support機械的循環補助（mechanical circulatory support） mechanical circulatory support（機械的循環補助）を参照する。

病型別の原因治療

型	原因に対する治療
心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）	急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）は経皮的冠動脈インターベンション percutaneous coronary intervention (PCI)経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention (PCI)） percutaneous coronary intervention (PCI)（経皮的冠動脈インターベンション）。その他の原因は薬物治療。弁膜症はカテーテルまたは心臓手術。不整脈は薬物・電気的治療、ペースメーカ・植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器）。心内シャントintracardiac shunt 心内シャント（intracardiac shunt）intracardiac shunt（心内シャント）はカテーテルまたは手術
低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）	失ったものを補う（出血は出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）、体液喪失fluid loss 体液喪失（fluid loss）fluid loss（体液喪失）は輸液）
閉塞性	閉塞を解除する。心タンポナーデは心嚢穿刺 pericardiocentesis心嚢穿刺（pericardiocentesis） pericardiocentesis（心嚢穿刺）、肺塞栓は血栓溶解（禁忌なら外科的血栓摘除 thrombectomy血栓摘除（thrombectomy） thrombectomy（血栓摘除））、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は脱気 evacuation of air脱気（evacuation of air） evacuation of air（脱気）。閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）を参照
分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）	敗血症は敗血症、アナフィラキシーはアナフィラキシーショックanaphylactic shockアナフィラキシーショック（anaphylactic shock）anaphylactic shock（アナフィラキシーショック）、神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）は誘因による

再評価の指標

意識、皮膚灌流、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、尿量
MAPと脈圧、心拍数、不整脈
乳酸の推移と酸塩基状態
PLRや小量負荷に対する一回拍出量 stroke volume 一回拍出量（stroke volume） stroke volume（一回拍出量）変化
肺うっ血、右・左室機能、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）
必要例では動脈圧、中心静脈血酸素飽和度central venous oxygen saturation中心静脈血酸素飽和度（central venous oxygen saturation）central venous oxygen saturation（中心静脈血酸素飽和度）、肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC 肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル）など

まとめ

ショックは組織酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給）不足を伴う急性循環不全で、低血圧が必須ではない。
四分類の典型的血行動態を知りつつ、混合型と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化）を想定する。
RUSHは病型を絞るが、単一のIVC所見や静的圧で輸液反応性 fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness） fluid responsiveness（輸液反応性）を決めない。
蘇生と原因検索を同時に行い、止血、再灌流、閉塞解除、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御）へつなぐ。
治療後は血圧だけでなく、臓器灌流organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）と過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液）の双方を反復評価する。
酸素供給myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）はHb・SaO₂・COの3つに分けて回復させる。治療は原因治療と支持治療を併用し、救命・最適化・安定化・脱エスカレーションの4相で目的を切り替える。
輸液は反応性（一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）・心拍出量が10〜15%以上増えるか）を確かめながら進め、反応しなければ止めて昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）へ進む。

出典

1.Optimal Fluid Therapy for Traumatic Hemorrhagic Shock（Critical Care Clinics・2017）外傷性出血性ショックのダメージコントロール蘇生では晶質液最小化、許容的低血圧、均衡血液製剤、凝固障害是正を組み合わせること閲覧 2026-08-20
2.Early norepinephrine for patients with septic shock: an updated systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis（Critical Care・2025）敗血症性ショックでの早期ノルエピネフリンは輸液量減少と早いMAP到達に関連するが、死亡利益の確証はなお限定的であること閲覧 2026-08-20
3.A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock（Critical Care・2022）Europe PMC の全文（PMC9714237）で確認した。ショックの血行動態管理を救命（サルベージ）・最適化・安定化・脱エスカレーションの4相に分け、表1が各相の目的・目標・介入・モニタリングを示すこと。救命相は最低限の平均動脈圧と心拍出量の維持が目標で、輸液と（平均動脈圧と拡張期血圧に基づく）昇圧薬、動脈圧・毛細血管再充満時間・乳酸・臨床所見・心エコーで型を同定すること。最適化相は組織灌流の指標の正常化、平均動脈圧と心拍出量の最適化を目標に、輸液は反応性と耐容性に応じて行い、毛細血管再充満時間・乳酸・中心静脈圧・中心静脈血酸素飽和度・静脈動脈CO₂較差・尿量で評価すること（ScvO₂が最も早く、毛細血管再充満時間とCO₂較差は6〜8時間、乳酸は24時間以上かかって正常化する）。毛細血管再充満時間は3秒未満が蘇生の有用な目標であること。安定化相は臓器支持と合併症の最小化、輸液・昇圧薬・強心薬への曝露の最小化と除水の検討、脱エスカレーション相は灌流を保ちながら昇圧薬・強心薬を漸減し水分バランスを負にすること。閲覧 2026-11-10