閉塞性ショック

🧠 全体像：閉塞性ショック obstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック） は心臓外の機械的障害で心充満または血液駆出 ejection 駆出（ejection） ejection（駆出） が妨げられる病態であり、高リスク肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） をベッドサイドで見分け、画像確定を待たずに閉塞解除を行う場面がある。

病態と原因

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic pressure'>胸腔内圧</span>上昇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapericardial pressure'>心嚢内圧</span>上昇・肺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular occlusion'>血管閉塞</span>"] --> B["右心への流入または右室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ejection'>駆出</span>を阻害"]
    B --> C["左室前負荷低下"]
    C --> D["心拍出量低下"]
    D --> E["低血圧・臓器低灌流"]

急性閉塞性ショック obstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック） の三大原因は次のとおりである。

1. 高リスク肺塞栓症high-risk pulmonary embolism, PE高リスク肺塞栓症（high-risk pulmonary embolism, PE）high-risk pulmonary embolism, PE（高リスク肺塞栓症）
2. 心タンポナーデ
3. 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）

三大原因は急性期の実用的整理であり、閉塞性ショックobstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック） の全原因を尽くすものではない。収縮性心膜炎constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） や拘束型心筋症restrictive cardiomyopathy, RCM拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM）restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症）も充満障害を起こすが、多くは慢性病態であり、急性閉塞性ショック obstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック） の典型的三大原因とは区別する。¹

鑑別

低血圧、頻脈、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、低酸素、意識障害、乏尿、乳酸上昇を評価する。三徴がそろうのを待ってはいけない。

初期アプローチ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>を疑う"] --> B["気道・呼吸・循環を支持"]
    B --> C["心臓・肺・IVCを含む多臓器<span class='jp-term jp-term-diagram' title='point-of-care ultrasound'>POCUS</span>"]
    C --> D{"原因"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>"| E["直ちに胸腔減圧"]
    D -->|"心タンポナーデ"| F["緊急心嚢ドレナージ"]
    D -->|"高リスクPE"| G["抗凝固・緊急再灌流"]
    D -->|"不明"| H["蘇生継続・追加画像・専門科招集"]

心臓・肺・IVCを含む多臓器POCUSPOCUS（point-of-care ultrasound）を、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と統合して迅速鑑別に用いる。² 輸液は原因解除までの一時的な前負荷支持に限り、小量ずつ反応をみる。過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） は右室拡張 right ventricular dilatation右室拡張（right ventricular dilatation） right ventricular dilatation（右室拡張）、心室中隔偏位、ガス交換を悪化させる。低血圧にはノルエピネフリン norepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine） norepinephrine（ノルエピネフリン） を用い得るが、閉塞解除の代用にはならない。

緊張性気胸

緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断である。ショック、片側換気低下、胸郭所見、急激な陽圧換気 positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation） positive-pressure ventilation（陽圧換気） 悪化から疑えば、X線やCTCT（computed tomography）を待たず直ちに減圧する。

• 施設手順に従い、十分な長さの針・カテーテルまたは指による胸腔開放で緊急減圧 urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression） urgent decompression（緊急減圧） する。
• 続いて確実な胸腔ドレーン tube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン） を留置する。
• 陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） は静脈還流低下を増悪させるため、減圧を遅らせない。

心タンポナーデ

心嚢内圧intrapericardial pressure 心嚢内圧（intrapericardial pressure）intrapericardial pressure（心嚢内圧） 上昇によって拡張期充満 diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling） diastolic filling（拡張期充満） が障害される。心エコーで心嚢液 pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）、右房・右室の拡張期虚脱、下大静脈拡張、呼吸性流速変動を確認するが、血行動態との統合が必要である。

• 超音波ガイド下心嚢穿刺US-guided pericardiocentesis 超音波ガイド下心嚢穿刺（US-guided pericardiocentesis）US-guided pericardiocentesis（超音波ガイド下心嚢穿刺） または外科的心膜開窓 pericardial window 心膜開窓（pericardial window） pericardial window（心膜開窓） で緊急ドレナージ emergency biliary drainage 緊急ドレナージ（emergency biliary drainage） emergency biliary drainage（緊急ドレナージ） する。
• 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 血液貯留、凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）、心破裂cardiac rupture 心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂） では外科的処置が優先される。
• 少量輸液や血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） はドレナージまでの橋渡しである。
• 挿管・陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） は静脈還流を急減させ得るため、可能ならドレナージ準備後に行う。

高リスク肺塞栓症

心停止、閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）、持続性低血圧を伴うPEは高リスクである。不安定患者ではベッドサイド心エコー bedside echocardiography (point-of-care ultrasound) ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)） bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー） が最初の重要検査となり、右室負荷right ventricular strain 右室負荷（right ventricular strain）right ventricular strain（右室負荷） 所見と高い臨床疑いがあれば緊急治療へ進む。

• 禁忌がなければ全身血栓溶解療法 systemic thrombolysis 全身血栓溶解療法（systemic thrombolysis） systemic thrombolysis（全身血栓溶解療法） が標準的な再灌流治療である。
• 血栓溶解禁忌または不成功では、外科的血栓摘除 thrombectomy 血栓摘除（thrombectomy） thrombectomy（血栓摘除） またはカテーテル治療 structural intervention カテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療） を施設能力に応じて選ぶ。
• 出血禁忌がなければ抗凝固を開始する。
• 右室不全right ventricular failure 右室不全（right ventricular failure）right ventricular failure（右室不全） では過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） を避け、ノルエピネフリンnorepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン） で冠・全身灌流を支える。選択例ではVA-ECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）を再灌流への橋渡しに用いる。

まとめ

• 閉塞性ショックobstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック） の三大原因は、高リスクPE、心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） である。
• ベッドサイド心肺エコー lung ultrasound 肺エコー（lung ultrasound） lung ultrasound（肺エコー） は迅速鑑別に有用だが、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） では臨床診断で直ちに減圧する。
• 心タンポナーデは心嚢ドレナージ、高リスクPEは抗凝固と緊急再灌流が決定的治療である。
• 輸液・血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） は原因解除までの橋渡しで、過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） は右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） を悪化させ得る。
• 画像確定を待つ利益と、閉塞解除が遅れる害を常に比較する。