循環性ショックの定義と分類

🧠 本質は「需要に供給が追いつかない」。 血圧が低いこと自体ではなく、組織が酸素を受け取れていないことがショック。4つの型（循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性・血液分布異常性distributive血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性））は、どこで心拍出量（CO）が落ちるかと、CO と血管抵抗がどちらへ動くかで見分ける。血圧は遅れて落ちるので、皮膚・尿量・意識・乳酸で灌流を読む。

定義

• 複雑な 急性の全身循環不全 acute systemic circulatory failure全身循環不全（acute systemic circulatory failure） acute systemic circulatory failure（全身循環不全） → 組織への血液供給 blood supply 血液供給（blood supply） blood supply（血液供給） 不足 → 細胞・臓器障害 → 介入しなければ最終的に 多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） と死。詳しい臨床像と初期治療は循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）で扱う。
• 血圧が保たれていてもショックでありうる（後述の代償期 compensated stage代償期（compensated stage） compensated stage（代償期））。欧州集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） 医学会の2014年の合意文書は、動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） 低血圧（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） <90 mmHg、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） <65 mmHg、または基礎値から40 mmHg 以上の低下）はよくみられるがショックの定義に必須としないよう推奨している¹。逆に、血圧が低いこと自体はショックの定義ではない（例：健常な若年者の安静時血圧はもともと低いことがある）。
• ⚠️ 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） には独自の定義がある。 Sepsis-3（2016年）は、敗血症のうち循環と細胞・代謝の異常が死亡率を大きく上げるほど重いものを敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） とし、十分な輸液を行っても平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 65 mmHg 以上を保つのに昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要し、かつ血清乳酸 >2 mmol/L のものとして臨床的に特定する（この組み合わせで院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） は40%を超える）²。機序と治療は敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の機序と治療原則で扱う。

分類

⚠️ 複数の型が同時に存在しうる。 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） に心筋抑制 myocardial depression 心筋抑制（myocardial depression） myocardial depression（心筋抑制） が加わる、外傷で出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） と緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） が併存するなど、実地では混合型が珍しくない。1つの型に決めつけず、経過中に主病態 principal (predominant) pathology 主病態（principal (predominant) pathology） principal (predominant) pathology（主病態） が移り変わりうることも念頭に置く。

血行動態パラメータによる見分け方

以下は各型の典型的な組み合わせであり、実測値が必ずこの向きになるわけではない（混合型、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、すでに始まっている治療で容易にずれる）。

💡 血液分布異常性distributive 血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性） だけが「CO↑・SVR↓」になる。 他の3型（循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性）はいずれも一次的に CO↓ → 代償的compensatory 代償的（compensatory）compensatory（代償的） に SVR↑ という共通パターンを取るため、CO と SVR の向きだけで血液分布異常性 distributive 血液分布異常性（distributive） distributive（血液分布異常性） かどうかを素早く見分けられる。SvO₂（あるいは中心静脈血酸素飽和度 central venous oxygen saturation 中心静脈血酸素飽和度（central venous oxygen saturation） central venous oxygen saturation（中心静脈血酸素飽和度） ScvO₂）も血液分布異常性 distributive 血液分布異常性（distributive） distributive（血液分布異常性） の初期だけ正常〜上昇する点が特徴で、末梢での酸素利用障害と微小循環シャントを反映すると説明される。ただし心筋抑制 myocardial depression 心筋抑制（myocardial depression） myocardial depression（心筋抑制） が加わるなど進行すれば他の型と同様に低下しうる。

⚠️ SvO₂/ScvO₂ は「正常だから灌流が足りている」の根拠にならない。 この値は酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） と酸素消費の釣り合いを映すだけなので、Hb・SaO₂・代謝需要にも左右される。低値は酸素運搬 oxygen transport 酸素運搬（oxygen transport） oxygen transport（酸素運搬） の不足を示す有用な所見だが、乳酸が高いのに SvO₂/ScvO₂ が高いという組み合わせでは、局所の低灌流に対して値が「盲目」になっている可能性がある¹。同じ欧州集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） 医学会の2025年ガイドラインも、中心静脈カテーテルがある患者では（中心）静脈血酸素飽和度 venous oxygen saturation 静脈血酸素飽和度（venous oxygen saturation） venous oxygen saturation（静脈血酸素飽和度） と静脈－動脈の二酸化炭素 carbon dioxide, CO₂ 二酸化炭素（carbon dioxide, CO₂） carbon dioxide, CO₂（二酸化炭素） 分圧較差を単回ではなく経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に測るとしている（等級づけのない good practice statement）³。

血行動態の2型

flowchart TD
  S["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circulatory shock'>循環性ショック</span>"] --> A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictive'>低拍出型</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypodynamic/vasoconstrictive'>血管収縮型</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>循環血液量減少性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>・閉塞性）"]
  S --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodilative'>高拍出型</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperdynamic/vasodilative'>血管拡張型</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distributive'>血液分布異常性</span>）"]
  A --> A1["一次的に CO↓"]
  A1 --> A2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory'>代償的</span>に全身血管収縮（TPR↑）で BP 維持"]
  B --> B1["一次的に TPR↓（血管拡張）→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>↓"]
  B1 --> B2["一過性に CO↑"]
  B2 --> B3["やがて静脈還流↓ → CO↓（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictive'>低拍出型</span>に似てくる）"]

• 低拍出型vasoconstrictive低拍出型（vasoconstrictive）vasoconstrictive（低拍出型）／血管収縮型hypodynamic/vasoconstrictive血管収縮型（hypodynamic/vasoconstrictive）hypodynamic/vasoconstrictive（血管収縮型）（循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）、心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）、閉塞性）：一次的に CO↓ → 代償的compensatory 代償的（compensatory）compensatory（代償的） に全身血管収縮（TPR↑） で BP を保つ。
• 高拍出型vasodilative高拍出型（vasodilative）vasodilative（高拍出型）／血管拡張型hyperdynamic/vasodilative血管拡張型（hyperdynamic/vasodilative）hyperdynamic/vasodilative（血管拡張型）（血液分布異常性distributive血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性））：初めに TPR↓（血管拡張）→ 後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） ↓、一過性に CO↑ → その後静脈還流↓ → CO↓（低拍出型vasoconstrictive 低拍出型（vasoconstrictive）vasoconstrictive（低拍出型） に似る）。
• 講義は敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） が最も多く、ショックの原因の50%を超えるとする。ただしこの数字の裏づけになるのは、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） を要する重症のショック患者の内訳である。昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） を要するショック患者1,679例を組み入れた多施設無作為化試験（SOAP II）では、敗血症性1,044例・心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） 280例・循環血液量減少性hypovolemic 循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性） 263例だった⁴。救急外来や院外を含むすべてのショックの分布ではない。

型別の CO↓ の原因

• 循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）・血液分布異常性distributive血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性）: 前負荷↓ → CO↓。
• 心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）: 心ポンプ機能cardiac pump function 心ポンプ機能（cardiac pump function）cardiac pump function（心ポンプ機能） の喪失。
• 閉塞性: 講義は「肺循環pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環） または体循環の大血管が閉塞して後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） が上がり、CO が下がる」とする。これは肺塞栓（右室の後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） ↑）によく当てはまる。心タンポナーデと緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） では、心臓の外からの圧迫や静脈還流の妨げで心室が十分に充満できない（有効な前負荷↓）ことが CO 低下の中心になる。上の血行動態の表で閉塞性の「有効な心室充満 ventricular filling 心室充満（ventricular filling） ventricular filling（心室充満） は低下」としているのはこのためである。

心臓へ血液を戻す力

• Vis a fronte — 拡張期の吸引（弛緩能lusitropy弛緩能（lusitropy）lusitropy（弛緩能）に依存）。
• Vis a tergo — 前方への押し出し（大血管の伸展と発生圧）。
• 循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）: 血液量↓ → 充満圧filling pressure 充満圧（filling pressure）filling pressure（充満圧） ↓ → 前負荷↓ → CO↓。
• 血液分布異常性ショックdistributive shock血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック）: 非緊張容量unstressed volume非緊張容量（unstressed volume）unstressed volume（非緊張容量）／緊張容量stressed volume 緊張容量（stressed volume）stressed volume（緊張容量） の境界が右へずれる → 正常な血液量でも十分な充満圧 filling pressure 充満圧（filling pressure） filling pressure（充満圧） を作れない → 前負荷↓ → CO↓。

末梢灌流の評価

血圧はショックの検出において遅れて落ちる指標であり、代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） には正常なままのことが多い。血圧に頼らず、次の所見を組み合わせて低灌流を捉える。2014年の欧州の合意文書は、組織灌流tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流） を見る「3つの窓」として皮膚（冷たく湿って青い・蒼白・変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色））、腎（尿量 <0.5 mL/kg/時）、神経（意識の変容）を挙げ、乳酸を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に測ることを推奨している¹。2025年ガイドラインは、皮膚灌流を毛細血管再充満時間 capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)） capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） で評価し、皮膚温とまだら模様で補うとしている³。

⚠️ 血液分布異常性ショックdistributive shock 血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック） の初期は皮膚が温かいままのことがあり、冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・まだら模様に乏しくても除外できない。

⚠️ 乳酸上昇＝組織低酸素 tissue hypoxia 組織低酸素（tissue hypoxia） tissue hypoxia（組織低酸素） とは限らない。 嫌気性代謝anaerobic metabolism 嫌気性代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気性代謝） 以外に、β刺激（カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） 投与・内因性ストレス反応）による解糖亢進や、肝でのクリアランス低下（肝不全・肝血流低下reduced hepatic blood flow肝血流低下（reduced hepatic blood flow）reduced hepatic blood flow（肝血流低下））でも乳酸は上昇する。単回値だけで灌流状態を断定せず、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）・酸塩基状態・推移とあわせて読む（詳細は 乳酸）。

💡 乳酸クリアランス（値が下がっていく速さ）は予後と相関する指標として使われる。 ただし乳酸単独ではなく末梢灌流 peripheral perfusion 末梢灌流（peripheral perfusion） peripheral perfusion（末梢灌流） の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と併用するのが実際的である。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） を対象に毛細血管再充満時間 capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)） capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） の正常化を指標とした蘇生と乳酸値 lactate level 乳酸値（lactate level） lactate level（乳酸値） の正常化を指標とした蘇生を比較したRCTでは、28日死亡率に有意差はなかったが、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） を指標にした群で72時間後の臓器不全スコアが有意に低かった⁵。続く ANDROMEDA-SHOCK-2（19か国86施設、発症4時間以内の早期敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） 1,467例）は、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） を目標に脈圧・拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧）・輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）・心エコーで輸液と血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） を個別に調整する蘇生を通常治療と比べ、死亡・生命維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療） の期間・在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） を順に比べる階層的複合評価項目で優越を示した（勝率比 rate ratio率比（rate ratio） rate ratio（率比） 1.16、95%CI 1.02〜1.33）。ただし差は主に生命維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療） の期間の短縮によるもので、死亡で決着した勝ちは 19.1% 対 17.8% だった⁶。

まとめ

• ショックの本質は組織の酸素不足で、低血圧は定義に必須ではない。
• 敗血症性ショックSepsis-3 敗血症性ショック（Sepsis-3）Sepsis-3（敗血症性ショック） は、十分な輸液後も平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 65 mmHg 以上を保つのに昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要し、かつ乳酸 >2 mmol/L のもの。
• 昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） を要するショック患者を組み入れた試験では敗血症性が半数を超えるが、これはすべてのショックの分布ではない。
• 灌流は毛細血管再充満時間 capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)） capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）・皮膚所見・尿量・意識・乳酸を組み合わせて読み、SvO₂/ScvO₂ が正常でも灌流が足りているとは限らない。
• 複数の型が同時に、または経過中に入れ替わって存在しうる。