循環性ショック 症例3

🧠 全体像： ほぼ臥床 bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)） bed rest (immobilization)（臥床） 状態だった介護施設入所中の85歳男性に、右下肢の強い腫脹と緊満 engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)） engorgement (turgor)（緊満） 痛、突然の右下胸部痛と呼吸困難増悪が起こり、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）・脈拍触知pulse palpation 脈拍触知（pulse palpation）pulse palpation（脈拍触知） 不能で蘇生を要した。不動化immobilization不動化（immobilization）immobilization（不動化） → 右下肢の深部静脈血栓 → 肺塞栓という流れから、巨大肺塞栓による閉塞性ショック obstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック）・心停止を最も疑う（画像による確定は症例に示されていない）。心停止を来した肺塞栓は2019年ESCESC（European Society of Cardiology）指針の高リスクに当たり、再灌流治療を早期に判断する。

症例提示

介護施設入所中の85歳男性が、右下胸部の突然の痛みと呼吸困難増悪のため救急搬送され、ICUICU（intensive care unit）へ入室した。

病歴（7日前）: 7日前から呼吸困難が出現し、同時に両下腿・足部の浮腫を認めた。軽度肝腫大 hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大） と頸静脈怒張 jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension） jugular venous distension（頸静脈怒張） があり、利尿薬が投与された。著しい全身倦怠 general malaise 全身倦怠（general malaise） general malaise（全身倦怠） のため、ほぼ臥床 bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)） bed rest (immobilization)（臥床） 状態であった。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:

• 右下肢腫脹が有意に強く、同部に緊満 engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)） engorgement (turgor)（緊満） 痛あり
• 胸部X線で右下葉末梢に淡い陰影

急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）: 診察後、呼吸が急速に不規則化して停止、脈拍触知pulse palpation 脈拍触知（pulse palpation）pulse palpation（脈拍触知） 不能となり、蘇生を要した。

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重要な引用と示唆

要点

• ショック型: 巨大肺塞栓による閉塞性ショック obstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック） （最も疑われるが、画像での確定は症例に示されていない）。
• 塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）: 長期不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） （静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞））で促進された右下肢深部静脈血栓。
• 病態生理: 塞栓で肺動脈流出路が閉塞 → 肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） 急上昇 surge急上昇（surge） surge（急上昇） → 右室後負荷right ventricular afterload 右室後負荷（right ventricular afterload）right ventricular afterload（右室後負荷） 増大・虚血 → 心室中隔が左方偏位し左室前負荷が低下 → 心拍出量低下 → 循環虚脱circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱） （PEA心停止に至りうる）。
• 鑑別の鍵: 頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） など中心静脈圧 central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP） central venous pressure, CVP（中心静脈圧） 上昇を伴う「機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）」は閉塞性ショック obstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック） の特徴（本例の頸静脈怒張 jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension） jugular venous distension（頸静脈怒張） は7日前の所見なので、急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） 時の再評価が要る）。
• 経過: 急速に心肺停止 cardiopulmonary arrest 心肺停止（cardiopulmonary arrest） cardiopulmonary arrest（心肺停止） へ進行し蘇生を要した。
• 治療の要点: ⚠️ 心停止を来した本例は、2019年ESC指針の高リスク肺塞栓症（心停止・閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）・持続性低血圧のいずれか）に相当する（症例には血圧値が示されていないので、持続性低血圧があったかは分からない）¹。同指針は、肺塞栓が原因と推定される心停止では二次救命処置 advanced life support (ALS) 二次救命処置（advanced life support (ALS)） advanced life support (ALS)（二次救命処置） の指針に従ったうえで血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） を考慮し、投与後は少なくとも60〜90分は心肺蘇生 cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)） cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） を続けてから中止を判断するとしている。高リスク例全般では、禁忌がなければ全身血栓溶解療法systemic thrombolysis全身血栓溶解療法（systemic thrombolysis）systemic thrombolysis（全身血栓溶解療法）が再灌流治療の基本で、血栓溶解が禁忌または不成功なら外科的血栓摘除 thrombectomy 血栓摘除（thrombectomy） thrombectomy（血栓摘除） 術・カテーテル治療structural intervention カテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療） を検討する¹。抗凝固も出血禁忌がなければ並行して開始する。2026年のAHA/ACC指針は重症度をA〜Eに分け、持続・反復する低血圧を伴うショック（カテゴリーE1）では全身血栓溶解・カテーテル血栓溶解・機械的血栓除去 thrombectomy血栓除去（thrombectomy） thrombectomy（血栓除去）・外科的摘除をいずれも合理的な選択肢（クラス2a）として同じ強さで並べる。一方、難治性ショックrefractory shock 難治性ショック（refractory shock）refractory shock（難治性ショック） または30分の蘇生で自己心拍が再開しない心停止（カテゴリーE2）では、出血リスクが許容されれば全身血栓溶解が合理的（2a）で、外科的摘除を他の高度治療より優先することは勧めず、資源があればVA-ECMO（静脈脱血 blood drainage (ECMO outflow from patient)脱血（blood drainage (ECMO outflow from patient)） blood drainage (ECMO outflow from patient)（脱血）・動脈送血 blood return (ECMO inflow to patient) 送血（blood return (ECMO inflow to patient)） blood return (ECMO inflow to patient)（送血） の体外式膜型人工肺 extracorporeal membrane oxygenation体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation） extracorporeal membrane oxygenation（体外式膜型人工肺））の導入が合理的（2a）としている²。本例がE1とE2のどちらに当たるかは、自己心拍再開return of spontaneous circulation, ROSC 自己心拍再開（return of spontaneous circulation, ROSC）return of spontaneous circulation, ROSC（自己心拍再開） までの時間と再開後の血行動態で決まる（詳細は肺塞栓症ノート）。右室不全right ventricular failure 右室不全（right ventricular failure）right ventricular failure（右室不全） に対しては過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） を避け（前負荷過多は心室中隔の左方偏位をさらに助長し左室充満を悪化させる）、低血圧にはノルアドレナリンで冠・全身灌流を支え、難治例では再灌流までの橋渡しとしてVA-ECMOを検討する³（詳細は循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）を参照）。