肝頸静脈逆流

🧠 全体像：肝頸静脈逆流hepatojugular reflux肝頸静脈逆流（hepatojugular reflux）hepatojugular reflux（肝頸静脈逆流）は症状ではなく、右室が静脈還流の急な増加をどれだけ受け止められるかを見る誘発試験である。腹部を圧迫すること自体に意味はなく、増えた静脈血を右室が飲み込めなければ頸静脈圧jugular venous pressure (JVP)頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧）が上がったまま下がらない——見ているのは容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）そのものではなく右室の予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）である。

定義と用語の整理

「肝頸静脈逆流hepatojugular reflux肝頸静脈逆流（hepatojugular reflux）hepatojugular reflux（肝頸静脈逆流）」と「腹部頸静脈逆流abdominojugular reflux腹部頸静脈逆流（abdominojugular reflux）abdominojugular reflux（腹部頸静脈逆流）」は同じ手技を指す同義語である。もともと肝臓の上を圧迫する想定で命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）されたが、標準化された手技では正中腹部を圧迫すれば十分であることが示されており¹、肝臓を狙って圧迫する必要はない。この点で「腹部頸静脈逆流abdominojugular reflux腹部頸静脈逆流（abdominojugular reflux）abdominojugular reflux（腹部頸静脈逆流）」の呼称の方が手技の実態に即している。

手技

1. 体位：仰臥位、上体を30〜45°挙上し、頸静脈の拍動が観察できる角度に調整する。
2. 呼吸：口を開けて安静に呼吸させる。息を止めたりいきんだりするValsalva手技Valsalva maneuverValsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技）を行わせると胸腔内圧intrathoracic pressure胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧）が上がり、それだけで頸静脈圧jugular venous pressure (JVP)頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧）が見かけ上上昇して偽陽性になる。
3. 圧迫：腹部中央を20〜35mmHgの圧で10〜15秒間、持続的に圧迫する²。
4. 観察：圧迫している間、頸静脈拍動の頂点（内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）の拍動の最高点）を見続ける。

判定：圧迫中に頸静脈圧jugular venous pressure (JVP)頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧）が3cmを超えて上昇し、圧迫を続けている間ずっと持続することをもって陽性とする²。上昇が15秒以上持続することを目安とする定義もある³。圧迫直後に一過性に上がってすぐ元に戻るのは陰性である——「上がるかどうか」ではなく「上がったまま保たれるかどうか」が判定の核心である。

病態生理

腹部を圧迫すると内臓静脈床が絞り出され、静脈還流が一時的に増加する。健常な右室はこの増分を余裕reserve余裕（reserve）reserve（余裕）をもって受け止められるため、頸静脈圧jugular venous pressure (JVP)頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧）はわずかに上がってもすぐ元の高さへ戻る。ところが右室の予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）・拡張性diastolic拡張性（diastolic）diastolic（拡張性）が乏しいと、増えた前負荷を吸収しきれず右房圧right atrial pressure右房圧（right atrial pressure）right atrial pressure（右房圧）が上がったまま下がらない。つまりこの試験が映し出しているのは一過性の容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）そのものではなく、その負荷に対する右室の代償能力である³。

⚠️ 何を示唆するか

⭐ 肝頸静脈逆流hepatojugular reflux肝頸静脈逆流（hepatojugular reflux）hepatojugular reflux（肝頸静脈逆流）は特定の一疾患に固有の所見ではなく、「増加した静脈還流を受け止めきれない右室」という状態を映す。陽性のときに考えるべき病態は次の通り。

• 右心不全：慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）の増悪でみられる代表的な所見。
• 収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）：肥厚・石灰化した心膜が拡張期充満を制限し、右室が拡張できない収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）。
• 拘束型心筋症restrictive cardiomyopathy, RCM拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM）restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症）：心筋そのものが硬く拡張できない拘束型心筋症restrictive cardiomyopathy, RCM拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM）restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症）。収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）とは治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が大きく異なるため、この所見だけでは両者を鑑別できない。
• 右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）：右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）では右室の収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）そのものが落ち、前負荷増加を受け止められない。
• 三尖弁疾患tricuspid valve disease三尖弁疾患（tricuspid valve disease）tricuspid valve disease（三尖弁疾患）：三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）があると右房への逆流が加わり、静脈還流増加への耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）力がさらに下がる。
• 肺高血圧：肺高血圧による右室後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）増大も、同じ機序で陽性になりうる。
• 左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）：肺動脈楔入圧pulmonary artery wedge pressure肺動脈楔入圧（pulmonary artery wedge pressure）pulmonary artery wedge pressure（肺動脈楔入圧）が15mmHgを超えている場合には、左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）でも陽性になりうる³。

一方、心タンポナーデでは陽性にならない——心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）の急速な液体貯留は心臓全体を外側から均等に締め付けるため、静脈還流の増加が右房・頸静脈へそのまま伝わらない²。同じ「拡張期充満障害」を来す収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）との対比で、この違いは覚えておく価値がある。

⚠️ 手技上の落とし穴

• 偽陽性：疼痛や不快感で患者が息を止める、あるいはいきむとValsalva様の反応が生じ、胸腔内圧intrathoracic pressure胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧）の上昇だけで頸静脈圧jugular venous pressure (JVP)頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧）が見かけ上上がる。腹部を強く押しすぎない、圧迫前に手技を説明して不安を減らす、口を開けた安静呼吸tidal breathing安静呼吸（tidal breathing）tidal breathing（安静呼吸）を保たせることが対策になる²。
• 偽陰性：Budd-Chiari症候群Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群）のように肝うっ血の原因が下大静脈の閉塞にある場合、腹部圧迫による静脈還流増加がそもそも右心系right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）へ伝わらないため、右心機能が低下していても陽性にならないことがある。
• 観察不能：肥満やCOPDの樽状胸郭barrel chest樽状胸郭（barrel chest）barrel chest（樽状胸郭）では頸静脈の拍動そのものが視認しづらく、判定できないことがある。

判定から解釈までの流れ

flowchart TD
    A["仰臥位・上体30〜45°挙上<br>口を開けて安静に呼吸"] --> B["腹部正中を20〜35mmHgで<br>10〜15秒圧迫し頸静脈拍動を観察"]
    B --> C{"3cm以上の上昇が<br>圧迫中ずっと持続するか"}
    C -->|"一過性ですぐ戻る"| D["陰性"]
    C -->|"持続する"| E["陽性"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jugular venous distension'>頸静脈怒張</span>・Ⅲ音・<br>浮腫を伴うか"}
    F -->|"乏しい"| G["疼痛・Valsalva・体位など<br>技術的偽陽性を再検討"]
    F -->|"あり"| H["右心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='constrictive pericarditis'>収縮性心膜炎</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='restrictive cardiomyopathy, RCM'>拘束型心筋症</span>などを検討"]

単独では診断にならない

肝頸静脈逆流hepatojugular reflux肝頸静脈逆流（hepatojugular reflux）hepatojugular reflux（肝頸静脈逆流）は右室の予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を映す一つの手がかりにすぎず、単独で疾患を確定できる所見ではない。頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、Ⅲ音、下腿浮腫leg edema下腿浮腫（leg edema）leg edema（下腿浮腫）など他のうっ血所見と組み合わせて初めて解釈に値する。特にうっ血所見が乏しいまま陽性と判定された場合は、疾患を疑う前に手技上の偽陽性（疼痛・Valsalva・体位）を再検討すべきである。

まとめ

• 「肝頸静脈逆流hepatojugular reflux肝頸静脈逆流（hepatojugular reflux）hepatojugular reflux（肝頸静脈逆流）」と「腹部頸静脈逆流abdominojugular reflux腹部頸静脈逆流（abdominojugular reflux）abdominojugular reflux（腹部頸静脈逆流）」は同じ手技の同義語で、肝臓を狙って圧迫する必要はなく後者の呼称が実態に即している。
• 仰臥位・上体挙上、口を開けた安静呼吸tidal breathing安静呼吸（tidal breathing）tidal breathing（安静呼吸）のもとで腹部中央を20〜35mmHgで10〜15秒圧迫し、頸静脈圧jugular venous pressure (JVP)頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧）が3cmを超えて圧迫中ずっと持続的に上昇すれば陽性。一過性の上昇はすぐ戻るので陰性。
• 見ているのは容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）ではなく、その負荷を受け止める右室の予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）・拡張性diastolic拡張性（diastolic）diastolic（拡張性）である。
• 陽性は右心不全・収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）・拘束型心筋症restrictive cardiomyopathy, RCM拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM）restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症）・右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）・三尖弁疾患tricuspid valve disease三尖弁疾患（tricuspid valve disease）tricuspid valve disease（三尖弁疾患）・肺高血圧、および肺動脈楔入圧pulmonary artery wedge pressure肺動脈楔入圧（pulmonary artery wedge pressure）pulmonary artery wedge pressure（肺動脈楔入圧）>15mmHgの左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）を示唆するが、心タンポナーデでは陽性にならない。
• 疼痛によるいきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）・Valsalvaは偽陽性を、Budd-Chiari症候群Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群）など下大静脈の閉塞は偽陰性を生む。肥満・COPDでは頸静脈が見えず判定できないことがある。
• 単独では診断にならず、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）・Ⅲ音・浮腫と合わせて解釈する。