右心不全

🧠 全体像：右心不全は、右室が体循環からの静脈還流を十分に肺循環 pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation） pulmonary circulation（肺循環） へ拍出できず、血液が上流の体静脈系に滞留する病態である。⚠️ 「右心不全＝肺疾患由来の肺性心 cor pulmonale肺性心（cor pulmonale） cor pulmonale（肺性心）」という古典的な図式で覚えると誤る——左心を侵すほぼすべての心筋疾患が右心不全の原因になり、慢性の右心不全では左心疾患に伴うものが最も多い（急性の右心不全では肺塞栓と右室梗塞 right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction） right ventricular infarction（右室梗塞） を伴う急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） が多い）¹。右室は左室と違って薄い三日月型 crescent-shaped 三日月型（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月型） の構造で容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） には強いが圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） には弱く、この非対称性が「急性の圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） には拡張だけで応じて破綻する」「慢性の圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） には肥大で代償してから破綻する」という急性・慢性の病像の違いを生む²。

右室という臓器の弱点

右室は拡張期壁厚2〜3mmと、8〜11mmある左室に比べて著しく薄い三日月型 crescent-shaped 三日月型（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月型） の構造をとる²。この構造は前負荷（容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷））の変動には適応しやすい一方、後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） （圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷））の急激な上昇には脆弱で、代償の余地が乏しい²。

• 急性の圧負荷 pressure overload圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷）（大量肺塞栓massive pulmonary embolism 大量肺塞栓（massive pulmonary embolism）massive pulmonary embolism（大量肺塞栓） など）：肥大する時間的余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） がないまま右室が拡張のみで応じ、心室中隔が左室側へ偏位して左室充満まで障害する。
• 慢性の圧負荷 pressure overload圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷）（肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） の進行など）：はじめは代償性の求心性肥大concentric hypertrophy求心性肥大（concentric hypertrophy）concentric hypertrophy（求心性肥大）で拍出量を維持するが、負荷が続くと遠心性肥大eccentric hypertrophy遠心性肥大（eccentric hypertrophy）eccentric hypertrophy（遠心性肥大）・拡張へ移行し、右心不全として破綻する²。

原因：慢性では左心疾患が最多、急性では肺塞栓・右室梗塞

⚠️ 右心不全の原因を「肺の病気」に限定して覚えない。左心を侵すほぼすべての心筋疾患（冠動脈疾患、高血圧性心疾患hypertensive heart disease高血圧性心疾患（hypertensive heart disease）hypertensive heart disease（高血圧性心疾患）、弁膜症、心筋症、心筋炎）が右心不全を引き起こしうる。経過で分けると、慢性の右心不全は左心不全 Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全） に伴うものが最も多く、急性の右心不全では肺塞栓と急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） （主に右冠動脈 right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)） right coronary artery (RCA)（右冠動脈） 閉塞による右室梗塞 right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction） right ventricular infarction（右室梗塞））が最多の原因である¹。

病態

flowchart TD
    A["体静脈還流に見合う血液を右室が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary circulation'>肺循環</span>へ拍出できない"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right atrial pressure'>右房圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central venous pressure, CVP'>中心静脈圧</span>の上昇"]
    B --> C["体静脈系への血液の滞留"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jugular venous distension'>頸静脈怒張</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic congestion'>肝うっ血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral edema'>末梢浮腫</span>・腹水"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricuspid annulus'>三尖弁輪</span>の拡張"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional tricuspid regurgitation'>機能性三尖弁閉鎖不全</span>"]
    F --> B
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal venous congestion'>腎静脈うっ血</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal perfusion pressure'>腎灌流圧</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiorenal syndrome (CRS)'>心腎症候群</span>"]

💡 右心不全では、うっ血が悪循環を作る点に注意する。右室拡張right ventricular dilatation 右室拡張（right ventricular dilatation）right ventricular dilatation（右室拡張） は三尖弁輪 tricuspid annulus 三尖弁輪（tricuspid annulus） tricuspid annulus（三尖弁輪） を拡張させて機能性の三尖弁逆流 tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation） tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） を招き、逆流はさらに右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） を上げて右室拡張 right ventricular dilatation 右室拡張（right ventricular dilatation） right ventricular dilatation（右室拡張） を助長する。同様に、体静脈圧の上昇は腎静脈 renal vein 腎静脈（renal vein） renal vein（腎静脈） を介した腎灌流圧 renal perfusion pressure 腎灌流圧（renal perfusion pressure） renal perfusion pressure（腎灌流圧） の低下につながり、利尿薬に抵抗性の体液貯留 fluid retention 体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留） （心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS)心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群））を作る。

臨床像

うっ血の所見が前面に出て、肺うっ血の所見（起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、湿性ラ音moist rales (crackles)湿性ラ音（moist rales (crackles)）moist rales (crackles)（湿性ラ音））を欠くことが多い点が左心不全 Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全） との対比になる。

診断

• 心エコーで右室拡大 right ventricular dilation右室拡大（right ventricular dilation） right ventricular dilation（右室拡大）・肥大・壁運動、三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） の程度、推定肺動脈圧 pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧）、下大静脈径inferior vena cava diameter 下大静脈径（inferior vena cava diameter）inferior vena cava diameter（下大静脈径） と呼吸性変動 respiratory variation 呼吸性変動（respiratory variation） respiratory variation（呼吸性変動） （右房圧right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure）right atrial pressure（右房圧） の推定）を評価する。
• ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）は右室壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） の上昇を反映して上昇するが、単独では原因を特定できない。
• 原因検索として心電図、心筋バイオマーカーcardiac biomarkers心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー）、肺高血圧・肺塞栓のスクリーニングを併せて行う。

💡 右室の収縮機能そのもの（TAPSE）だけでなく、後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） との釣り合い（右室・肺動脈カップリング couplingカップリング（coupling） coupling（カップリング））で評価すると、「後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） が高いために収縮が保たれているように見えて、実際には代償が限界に近い」例を見落としにくい。

治療

急性右心不全：容量評価を先に行う

⚠️ 「うっ血＝輸液不足」ではない。輸液は右室をさらに過拡張させ、壁張力wall tension 壁張力（wall tension）wall tension（壁張力） の増加・収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） 低下・三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） の悪化・心室間相互作用ventricular interdependence 心室間相互作用（ventricular interdependence）ventricular interdependence（心室間相互作用） の増大を介してかえって左室充満と体循環拍出量を落としうる³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute right heart failure'>急性右心不全</span>を疑う所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volume status'>容量状態</span>を評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central venous pressure, CVP'>中心静脈圧</span>・下大静脈エコー）"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling pressure'>充満圧</span>は上昇しているか"}
    C -->|"上昇していない・低血圧のみ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central venous pressure, CVP'>中心静脈圧</span>をモニタしながら慎重に輸液"]
    C -->|"上昇している・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ血</span>あり"| E["利尿薬を第一選択"]
    E --> F{"血圧は保たれているか"}
    F -->|"低血圧を伴う"| G["ノルアドレナリンなどの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>で灌流を支持"]
    G --> H["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agent'>強心薬</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dobutamine'>ドブタミン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levosimendan'>レボシメンダン</span>）を追加"]
    H --> I["原因治療（肺塞栓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular infarction'>右室梗塞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular assist device'>LVAD</span>後など）"]
    I --> J["改善しなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical circulatory support'>機械的循環補助</span>を検討"]

• 静脈うっ血venous stasis 静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血） があり血圧が保たれた患者では、フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）などの利尿薬が第一選択となる³。
• 低血圧を伴う例ではノルアドレナリン（0.2〜1.0 µg/kg/min）が右室収縮力・体血圧・冠灌流圧coronary perfusion pressure 冠灌流圧（coronary perfusion pressure）coronary perfusion pressure（冠灌流圧） を高め、心室間の相互作用を好ましい方向へ整える³。
• 強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） を要する場合、ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）単独はさらなる血圧低下を招きうるため単独使用を避ける。レボシメンダンlevosimendanレボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン）は右室陽性変力作用 positive inotropic effect 陽性変力作用（positive inotropic effect） positive inotropic effect（陽性変力作用） と肺血管拡張 pulmonary vasodilation 肺血管拡張（pulmonary vasodilation） pulmonary vasodilation（肺血管拡張） 作用を併せ持つ³。
• 右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、急性肺塞栓症、左室補助人工心臓left ventricular assist device (LVAD) 左室補助人工心臓（left ventricular assist device (LVAD)）left ventricular assist device (LVAD)（左室補助人工心臓） （LVADLVAD, left ventricular assist device）植込み後の右心不全など原因治療でも改善しない例では、体外式膜型人工肺extracorporeal membrane oxygenation 体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation）extracorporeal membrane oxygenation（体外式膜型人工肺） （ECMOECMO, extracorporeal membrane oxygenation）や右室補助装置 right ventricular assist device 右室補助装置（right ventricular assist device） right ventricular assist device（右室補助装置） （RVAD）による機械的循環補助 mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support） mechanical circulatory support（機械的循環補助） を検討する³。

慢性右心不全：原因治療とうっ血管理

慢性期の骨格は、原因疾患の治療（左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） の最適化、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） の群別治療、弁膜症の手術適応評価など）と、うっ血の管理（利尿薬による体液コントロール）を並行することにある。現行（2026年）のESCESC（European Society of Cardiology）心不全ガイドラインは非代償性右心不全 decompensated right heart failure 非代償性右心不全（decompensated right heart failure） decompensated right heart failure（非代償性右心不全） を独立した節で扱っており⁴、右心不全を左心不全 Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全） の付随所見として片付けず、体循環うっ血としての評価・治療を明示的に位置づけている。

合併症：うっ血が生む続発病態

体静脈うっ血systemic venous congestion 体静脈うっ血（systemic venous congestion）systemic venous congestion（体静脈うっ血） が慢性に持続すると、右心不全そのものとは別個の病態を続発する。

• 肝硬変（心臓性肝硬変cardiac cirrhosis心臓性肝硬変（cardiac cirrhosis）cardiac cirrhosis（心臓性肝硬変））：慢性の肝うっ血 hepatic congestion 肝うっ血（hepatic congestion） hepatic congestion（肝うっ血） （うっ血性肝障害congestive hepatopathyうっ血性肝障害（congestive hepatopathy）congestive hepatopathy（うっ血性肝障害））が数十年の経過で肝線維化 liver fibrosis肝線維化（liver fibrosis） liver fibrosis（肝線維化）・肝硬変に至る。
• 三尖弁閉鎖不全症tricuspid regurgitation, TR 三尖弁閉鎖不全症（tricuspid regurgitation, TR）tricuspid regurgitation, TR（三尖弁閉鎖不全症） （機能性）：右室拡張 right ventricular dilatation 右室拡張（right ventricular dilatation） right ventricular dilatation（右室拡張） が三尖弁輪 tricuspid annulus 三尖弁輪（tricuspid annulus） tricuspid annulus（三尖弁輪） を拡張させ、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な弁病変が無くても逆流を生む。この逆流がさらに右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） を上げ、悪循環を形成する。
• 心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS)心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群）：腎静脈うっ血 renal venous congestion 腎静脈うっ血（renal venous congestion） renal venous congestion（腎静脈うっ血） による腎灌流圧 renal perfusion pressure 腎灌流圧（renal perfusion pressure） renal perfusion pressure（腎灌流圧） の低下で、利尿薬抵抗性diuretic resistance 利尿薬抵抗性（diuretic resistance）diuretic resistance（利尿薬抵抗性） の体液貯留 fluid retention 体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留） を来す。

まとめ

• 右心不全は右室が体静脈還流を肺循環 pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation） pulmonary circulation（肺循環） へ拍出しきれず、体循環がうっ血する病態である。原因は肺疾患由来の肺性心 cor pulmonale 肺性心（cor pulmonale） cor pulmonale（肺性心） に限らず、慢性では左心疾患が最多、急性では肺塞栓と右室梗塞 right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction） right ventricular infarction（右室梗塞） が多い。
• 右室は薄い三日月型 crescent-shaped 三日月型（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月型） 構造で容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） には強いが圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） には弱く、急性の圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） には拡張のみで、慢性の圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） には代償性肥大 compensatory hypertrophy 代償性肥大（compensatory hypertrophy） compensatory hypertrophy（代償性肥大） を経て破綻する。
• 急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） では容量状態volume status 容量状態（volume status）volume status（容量状態） の評価が先——うっ血があれば利尿薬を第一選択とし、輸液で安易に補わない。低血圧を伴えばノルアドレナリンなどの昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）、必要に応じ強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） を追加する。
• 慢性期は原因治療とうっ血管理を並行する。2026年のESC心不全ガイドラインは非代償性右心不全 decompensated right heart failure 非代償性右心不全（decompensated right heart failure） decompensated right heart failure（非代償性右心不全） を独立した節として位置づけている。
• 慢性うっ血は心臓性肝硬変 cardiac cirrhosis心臓性肝硬変（cardiac cirrhosis） cardiac cirrhosis（心臓性肝硬変）・機能性三尖弁閉鎖不全functional tricuspid regurgitation機能性三尖弁閉鎖不全（functional tricuspid regurgitation）functional tricuspid regurgitation（機能性三尖弁閉鎖不全）・心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS) 心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群） という続発病態を生み、これらがさらに右心不全を悪化させる悪循環を作る。