急性右心不全・左心不全の病態・診断・治療

🧠 全体像：急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） （ESCESC（European Society of Cardiology） 2026年版の呼称では非代償性心不全 decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全））は左室・右室の充満圧 filling pressure 充満圧（filling pressure） filling pressure（充満圧） 上昇または拍出低下により肺・体静脈うっ血systemic venous congestion 体静脈うっ血（systemic venous congestion）systemic venous congestion（体静脈うっ血） と低灌流を来す症候群で、急性の原因を直ちに同定して治療し、うっ血と灌流の病型に合わせて利尿、血管拡張、強心・昇圧、原因治療を選ぶ。原因検索の語呂CHAMPITはESC 2021年版のもので、2026年版はこの語呂を用いず「急性の原因の同定と可能な治療が決定的」とだけ述べる。

心不全の分類

⚠️ 3区分は欧州心臓病学会 European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC） European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） （ESC）2021年版の書き方である。2021年版を置き換えた2026年版は軽度低下心不全（HFmrEFHFmrEF, heart failure with mildly reduced ejection fraction）を廃止し、駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） 低下（LVEFLVEF（left ventricular ejection fraction） 50%未満）と保持（50%以上）の2区分に改めた¹。同じLVEF 45%でも版によって区分名が変わるので、拠った指針と版を添える。

LVEFは心不全の有無そのものではなく表現型を示す。急性期にはうっ血と低灌流の程度、右室・弁・心膜、原因病態を優先して評価する。

呼称：急性心不全と非代償性心不全

⚠️ 2026年版は「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」という呼称そのものを改めた。 新概念の表 Table 4 表（Table 4） Table 4（表） は逐語で Decompensated HF replaces acute HF と述べ、本ノートが扱う病態は2026年版では非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）と呼ばれる。定義は「症状・徴候が急性または緩徐に出現し、緊急の医学的対応と治療の開始・強化を要するほど重いもの」で、予定外の入院・救急受診に加え予定外の外来受診まで含む。2021年版の急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） の定義（予定外の入院または救急受診に至るもの）より範囲が広い²¹。

💡 非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） は「慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）」に限らない。 2026年版は、既存の心不全の悪化として現れることも、心不全の初発として現れることもあると明記する。既存の心不全で症状・徴候が悪化する事象は悪化心不全と呼び、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） は「治療の変更を要すること」で規定される点が違う、と書き分けている¹。

⭐ 本ノートの題（急性右心不全acute right heart failure急性右心不全（acute right heart failure）acute right heart failure（急性右心不全）・左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全））に対応する区分も名前が変わった。 2021年版は急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） の主な臨床像を急性非代償性心不全 acute decompensated heart failure急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure） acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・孤立性右室不全 right ventricular failure右室不全（right ventricular failure） right ventricular failure（右室不全）・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） の4つに分けていた²。2026年版は非代償性decompensated 非代償性（decompensated）decompensated（非代償性） 左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・非代償性右心不全decompensated right heart failure非代償性右心不全（decompensated right heart failure）decompensated right heart failure（非代償性右心不全）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）の4カテゴリーとし、右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） を「非代償性右心不全decompensated right heart failure非代償性右心不全（decompensated right heart failure）decompensated right heart failure（非代償性右心不全）」として独立した節（7.3.2）で扱う¹。授業で使う「急性左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）／急性右心不全acute right heart failure急性右心不全（acute right heart failure）acute right heart failure（急性右心不全）」は2021年版までの呼称として読み、版を添えて使う。

左心不全と右心不全

flowchart TD
    A["心室収縮・拡張・弁・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>の異常"] --> B["心拍出量低下"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular filling'>心室充満</span>圧上昇"]
    B --> D["臓器低灌流"]
    C --> E["肺または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic venous congestion'>体静脈うっ血</span>"]
    D --> F["腎機能低下・乳酸上昇"]
    E --> G["呼吸困難・浮腫"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurohumoral'>神経体液性</span>活性化"]
    H --> C

緊急に治す急性の原因（CHAMPIT）

CHAMPITはESC 2021年版が挙げた語呂で、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）・不整脈・急性機械的原因・肺塞栓症・感染（心筋炎を含む）・心タンポナーデを指す。これらを除外・是正したうえで臨床像別の治療へ進む、という順序も同版の書き方である²。2026年版も、心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） など生命を脅かす病態では診断の詰めと救命的治療を同時に進め、急性の原因の同定と治療が決定的だとしている（7.4.1節の逐語は Identification and possible treatment of acute causes is crucial.）。⚠️ ただしCHAMPIT という語呂そのものは2026年版の本文には一度も出てこない（実測。補足資料は未確認）。語呂は2021年版の覚え方として使い、版を添える¹。

診断

• 12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、血算、電解質、腎肝機能、血糖、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）を病態に応じて測定する。
• BNPまたはNT-proBNPの低値は急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） を否定する助けとなるが、年齢、心房細動、腎機能、肥満で解釈が変わる。2026年版の年齢調整のない除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） はNT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide） <300 pg/mL／BNP <100 pg/mL（2026年版の本文はこの行のBNPBNP（B-type natriuretic peptide）だけ単位を ng/mL と印刷している）／MR-proANP <120 pg/mL で、下回っても臨床的な疑いが残るなら専門的評価と心エコーへ進む。年齢別の「可能性が高い」側の目安（NT-proBNP 50歳未満で >450 pg/mL、50〜74歳で >900 pg/mL、74歳超で >1800 pg/mL）を併用すると不要な検査を減らせるとされる¹。
• 心エコーで左右室機能、壁運動、弁膜症、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、容量・静脈うっ血venous stasis 静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血） を評価する。
• 胸部X線と肺超音波 lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound） lung ultrasound（肺超音波） で肺水腫、胸水、別の肺疾患を調べる。
• ショックでは動脈血液ガス arterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG） arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）、乳酸、尿量、末梢灌流peripheral perfusion 末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流） を反復する。2026年版は、血行動態が不安定で低灌流が疑われる患者では血清乳酸値 lactate level 乳酸値（lactate level） lactate level（乳酸値） を速やかに測ること、組織低灌流tissue hypoperfusion 組織低灌流（tissue hypoperfusion）tissue hypoperfusion（組織低灌流） の生化学的な裏づけには >2 mmol/L を要することを述べ、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）に固有の血圧の閾値は置いていない（正常血圧のまま低灌流を呈する型もあり、低血圧を伴う型より予後がよい）¹。

血行動態プロファイル

うっ血（湿潤／乾燥）と灌流（温暖／冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感））の4型は、ESC 2021年版が急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） の主な臨床像を「湿潤・温暖」「乾燥・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）」「湿潤・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）」と記述した枠に対応する²。2026年版は同じ所見を左側うっ血・右側うっ血・低灌流の3群（Table 12）として整理しており、左右のうっ血を分けて見る点が違う¹。

急性期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>を認識"] --> B["急性の原因（CHAMPIT）と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic shock, CS'>心原性ショック</span>を評価"]
    B --> C{"SpO₂ 90%未満またはPaO₂ 60未満か"}
    C -->|"はい"| D["酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>が高ければNIV"]
    C -->|"いいえ"| E["酸素の一律投与は不要"]
    B --> F{"うっ血があるか"}
    F -->|"はい"| G["IV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loop diuretics'>ループ利尿薬</span>"]
    G --> H{"SBP 110 mmHg超か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>など血管拡張を検討"]
    B --> J{"低灌流・低血圧か"}
    J -->|"はい"| K["ノルアドレナリン±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agent'>強心薬</span>・補助循環"]

• 酸素はSpO₂ 90%未満またはPaO₂ 60 mmHg未満のときに投与する（2026年版でClass I）。低酸素血症のない患者への一律投与は有害となりうる。呼吸数25/分超・SpO₂ 90%未満の呼吸窮迫では非侵襲的陽圧換気 noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation） noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気） を可能なかぎり早く始め（Class IIa／レベルB2）、酸素・非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） を行っても呼吸不全が持続・進行すれば挿管する（Class I／レベルC）¹。
  • ⚠️ 非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation）noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気） は、同じ2026年版の中で節ごとに書き方が違う。 推奨表9は上記のとおりClass IIa／レベルB2 だが、7.5.2節の本文は急性肺水腫 acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema） acute pulmonary edema（急性肺水腫） または心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） で呼吸不全を伴う患者について Non-invasive ventilation is recommended と書き、推奨表より強く読める（本文が挙げる根拠は複数の試験とメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） による酸素化改善と挿管回避）。本ノートは推奨表の格付けを採る。
• うっ血にはIVループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） を用い（体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） で入院した非代償性心不全 decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全） の全例にClass I）、尿量、体重、Na、K、腎機能を追跡する。利尿が不十分なときは静注用量の倍増か、短期のアセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） 静注・ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazide ヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド） 経口の追加を検討する（Class IIa）¹。
• 高血圧性肺水腫では、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 110 mmHg超を目安に、症状とうっ血の緩和目的で硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） などを選択的に検討する。予後改善薬とは位置づけない。² 2026年版でも静注血管拡張薬 IV vasodilator 静注血管拡張薬（IV vasodilator） IV vasodilator（静注血管拡張薬） はこの血圧域でClass IIb（レベルC）にとどまり、投与中は血圧を注意深く監視する（血管拡張に伴う低血圧は有害となりうる）¹。
• モルヒネを一律に投与しない（2026年版でClass III。強い／難治性の疼痛・不安がある例に限る）¹。
• 低血圧・低灌流がなければ強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） や昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を用いない。ショックではノルアドレナリンを第一選択とし、低心拍出が持続すればドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などを最短期間で追加する。強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） はルーチン投与や予後改善目的に用いない。⚠️ 2026年版では、強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） （収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満で低灌流があり、輸液負荷を含む標準治療に反応しない例）も昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） （心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） でノルアドレナリンを優先）もClass IIb（レベルC）で「考慮してもよい」にとどまる。 β遮断薬を投与中の患者ではレボシメンダン levosimendan レボシメンダン（levosimendan） levosimendan（レボシメンダン） やホスホジエステラーゼ phosphodiesterase (PDE) ホスホジエステラーゼ（phosphodiesterase (PDE)） phosphodiesterase (PDE)（ホスホジエステラーゼ） III阻害薬（ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）など）をドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） より優先してよいとされるが、心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） での死亡率改善は、いずれの強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） についても十分な根拠が無い¹。
• ACSは再灌流、機械的合併症mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症） は緊急手術、不整脈は電気・薬物治療、PEは再灌流を含む原因治療を行う。

急性右心不全

多くの急性右心不全 acute right heart failure 急性右心不全（acute right heart failure） acute right heart failure（急性右心不全） は容量過多を伴うため、「前負荷依存」だけを理由に輸液しない。低充満が疑わしいときのみ少量輸液を試し、中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） 上昇、右室拡張right ventricular dilatation右室拡張（right ventricular dilatation）right ventricular dilatation（右室拡張）、肝・腎うっ血renal congestion 腎うっ血（renal congestion）renal congestion（腎うっ血） があれば追加を止める。低血圧にはノルアドレナリン、低拍出low (cardiac) output 低拍出（low (cardiac) output）low (cardiac) output（低拍出） にはドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） やミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）を選択的に用いる。右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） では再灌流、肺塞栓では抗凝固・必要な再灌流、肺高血圧クリーゼでは低酸素・アシドーシスを修正し、専門的肺血管拡張 pulmonary vasodilation 肺血管拡張（pulmonary vasodilation） pulmonary vasodilation（肺血管拡張） 療法を検討する。³

2026年版ESCガイドラインは、この病態を非代償性右心不全decompensated right heart failure非代償性右心不全（decompensated right heart failure）decompensated right heart failure（非代償性右心不全）として独立させ、右室圧・右房圧right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure）right atrial pressure（右房圧） の上昇が体静脈うっ血 systemic venous congestion 体静脈うっ血（systemic venous congestion） systemic venous congestion（体静脈うっ血） を生み、進行すると低灌流に至ること、三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） を伴いやすく、心室相互依存によって左室充満と全身心拍出も落ちることを機序として挙げる。⚠️ 臨床経過をふつう決めるのは、腎・肝の機能ではなく、右室機能と、それが他臓器（腎・肝）に及ぼす影響である。 だからこそ腎機能・肝機能を綿密に監視する必要がある、という順序で述べられている。最重症例では難治性ショック refractory shock 難治性ショック（refractory shock） refractory shock（難治性ショック） として現れうるとも書く¹。

⚠️ 非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation）noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気） は右心不全では慎重に使う。 2026年版は、胸腔内圧intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧） の上昇が静脈還流と左右心室 right ventricle 右心室（right ventricle） right ventricle（右心室） の前負荷を減らし、心拍出量と血圧を下げうるため、前負荷予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が乏しく低血圧の患者（すなわち非代償性右心不全 decompensated right heart failure非代償性右心不全（decompensated right heart failure） decompensated right heart failure（非代償性右心不全））では注意して用いると明記している¹。左心系left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系） の急性肺水腫 acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema） acute pulmonary edema（急性肺水腫） で早期に導入する方針とは、同じ処置でも向きが違う。

まとめ

• 急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） ではLVEFだけでなく、うっ血と低灌流、右室と左室、そして急性の原因を同時に評価する。原因検索の語呂CHAMPITはESC 2021年版のもので、2026年版は語呂を置かず「急性の原因の同定と可能な治療が決定的」とだけ述べる。
• 温暖・湿潤型は利尿、血圧が十分なら血管拡張、冷感cold sensation 冷感（cold sensation）cold sensation（冷感） 型では原因治療と選択的な昇圧・強心が軸となる。
• 右心不全は前負荷依存でもあり過剰容量にも弱いため、盲目的な輸液を避ける。非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation）noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気） も、前負荷予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が乏しく低血圧の右心不全では慎重に用いる。
• 呼称は版で違う。ESC 2021年版の「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」とその4つの臨床像（急性非代償性心不全acute decompensated heart failure急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・孤立性右室不全 right ventricular failure右室不全（right ventricular failure） right ventricular failure（右室不全）・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック））は、2026年版で「非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）」と非代償性 decompensated 非代償性（decompensated） decompensated（非代償性） 左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・非代償性右心不全decompensated right heart failure非代償性右心不全（decompensated right heart failure）decompensated right heart failure（非代償性右心不全）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） に置き換えられた。非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） は心不全の初発も含む。