周停止期不整脈の診断と治療

🧠 全体像：周停止期不整脈は心電図名より先に循環が安定かを判断し、ショック・失神・心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）・重症心不全severe heart failure 重症心不全（severe heart failure）severe heart failure（重症心不全） なら電気治療を優先し、安定例ではQRS幅と規則性で安全な薬物治療へ分岐する。

初期評価

ABCDEで評価し、低酸素時のみ酸素を投与する。心電図、血圧、SpO₂を監視し、静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） を確保する。可能なら治療前後に12誘導心電図 12-lead electrocardiogram 12誘導心電図（12-lead electrocardiogram） 12-lead electrocardiogram（12誘導心電図） を記録し、K、Mg、Ca、酸塩基、虚血、薬剤、中毒、体温、循環血液量を修正する。

以下はERC系の周停止期アルゴリズムを軸とする。エネルギーと薬剤量は地域の最新ガイドライン・除細動器defibrillators 除細動器（defibrillators）defibrillators（除細動器） の推奨を確認し、異なる版の値を混在させない。¹

生命を脅かす徴候

1. ショック：低血圧と臓器低灌流
2. 重い、または持続する低血圧を伴う失神
3. 心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）
4. 肺水腫を伴う重症心不全 severe heart failure重症心不全（severe heart failure） severe heart failure（重症心不全）

頻脈性不整脈

flowchart TD
    A["異常起源の頻脈・脈あり"] --> B{"生命を脅かす徴候ありか"}
    B -->|"はい"| C["鎮静を考慮し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期カルディオバージョン</span>"]
    C --> D{"3回までで不成功か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procainamide'>プロカインアミド</span>後に再同期"]
    B -->|"いいえ"| F{"QRSは0.12秒未満か"}
    F -->|"はい"| G{"規則的か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal stimulation (vagal maneuver)'>迷走神経刺激</span>・アデノシン"]
    G -->|"いいえ"| I["心房細動などを評価"]
    F -->|"いいえ"| J{"規則的か"}
    J -->|"はい"| K["原則VTとして治療"]
    J -->|"いいえ"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-excitation'>早期興奮</span>性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial fibrillation'>AF</span>を想定"]

洞性頻脈sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈） では出血、発熱、疼痛、低酸素などの原因を治し、心拍数を抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） や電気ショックで正常化しようとしない。

不安定な頻脈の同期エネルギー

意識のある患者には可能な範囲で鎮静・麻酔を行うが、鎮静による循環悪化に備える。多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） は同期が困難なため、不安定なら非同期除細動 unsynchronized defibrillation 非同期除細動（unsynchronized defibrillation） unsynchronized defibrillation（非同期除細動） を行う。

3回までの同期で不成功かつ不安定なら、プロカインアミドprocainamide プロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド） 10〜15 mg/kg（最大1 g）を20分で、またはアミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）300 mgを10〜20分で静注し、再度同期する。アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） は続いて900 mg/24時を投与できる。

安定した頻脈

QT延長性多形性VT polymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） では硫酸Mg 8 mmolを10分で静注するのが代表的レジメンの一つであり、地域プロトコルlocal protocol 地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル） に従って投与する。K・Mgを補正し、アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） を避ける。後天性で反復する場合はイソプレナリンisoprenalineイソプレナリン（isoprenaline）isoprenaline（イソプレナリン）または一時ペーシングで心拍数を上げることを検討するが、先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome 先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群） でイソプレナリン isoprenaline イソプレナリン（isoprenaline） isoprenaline（イソプレナリン） を一律に用いない。² 早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） 性心房細動では房室結節遮断薬 AV nodal blockers 房室結節遮断薬（AV nodal blockers） AV nodal blockers（房室結節遮断薬） を避け、プロカインアミドprocainamide プロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド） または電気的カルディオバージョン electrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion） electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） を選ぶ。

徐脈性不整脈

徐脈は一般に心拍数60/分未満だが、緊急治療を要する臨床的徐脈はしばしば50/分未満で、循環障害の有無が重要である。

flowchart TD
    A["徐脈"] --> B{"生命を脅かす徴候ありか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span>500 μg IV"]
    C --> D{"十分な反応か"}
    D -->|"いいえ"| E["3〜5分ごと反復・総量3 mgまで"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcutaneous pacing'>経皮ペーシング</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/continuous dosing'>持続投与</span>"]
    F --> G["早期に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvenous pacing'>経静脈ペーシング</span>"]
    B -->|"いいえ"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asystole'>心静止</span>リスクありか"}
    H -->|"はい"| G
    H -->|"いいえ"| I["監視と原因治療"]

アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）が無効なら、イソプレナリンisoprenaline イソプレナリン（isoprenaline）isoprenaline（イソプレナリン） 5 μg/分から、またはアドレナリン2〜10 μg/分を滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、経皮ペーシングtranscutaneous pacing 経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング） を経静脈ペーシング transvenous pacing 経静脈ペーシング（transvenous pacing） transvenous pacing（経静脈ペーシング） への橋渡しにする。電気的捕捉だけでなく触知脈・動脈波形による機械的捕捉を確認する。

最近の心静止 asystole心静止（asystole） asystole（心静止）、モビッツMobitz (e.g. Mobitz type II AV block) モビッツ（Mobitz (e.g. Mobitz type II AV block)）Mobitz (e.g. Mobitz type II AV block)（モビッツ） II型房室ブロック、幅広いQRSを伴う完全房室ブロック complete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block） complete atrioventricular block（完全房室ブロック） は心静止 asystole 心静止（asystole） asystole（心静止） リスクが高い。心移植heart transplantation 心移植（heart transplantation）heart transplantation（心移植） 患者ではアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） を避ける。幅広いQRSを伴う高度房室ブロック high-degree AV block 高度房室ブロック（high-degree AV block） high-degree AV block（高度房室ブロック） はヒス束 bundle of His ヒス束（bundle of His） bundle of His（ヒス束） 下ブロックである可能性が高く、アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） の効果が期待しにくいためペーシングの準備を優先する。β遮断薬・Ca拮抗薬中毒にはグルカゴンなど原因別治療 Cause-specific treatment 原因別治療（Cause-specific treatment） Cause-specific treatment（原因別治療） を行う。

脈がなくなれば周停止アルゴリズムを中止し、直ちに心停止のALSアルゴリズムへ移る。

まとめ

• 頻脈・徐脈とも、生命を脅かす徴候があれば薬剤より電気治療を優先する。
• 安定頻脈はQRS幅と規則性で分け、広いQRS頻拍は原則VTとして扱う。
• 症候性徐脈symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈） はアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 500 μgから開始し、無効なら昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） とペーシングへ速やかに進む。