心房粗動

🧠 全体像：心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）は、右房内の三尖弁輪峡部CTI三尖弁輪峡部（CTI）CTI（三尖弁輪峡部）を必ず通過する大きな1本のリエントリー回路re-entry circuitリエントリー回路（re-entry circuit）re-entry circuit（リエントリー回路）が、規則正しく興奮を旋回させ続ける不整脈である。心房細動が「無秩序な多数の小さな興奮」であるのに対し、典型的心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）は「単一の解剖学的に決まった回路」であるため、カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）の標的が明確で成功率も心房細動より高い。心房レートが約300/分と規則的なため、2:1伝導なら心室レートは約150/分という覚えやすい数字の関係になる。

病態：三尖弁輪峡部依存性のマクロリエントリー

典型的心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）（type I、CTI依存性）は、三尖弁tricuspid valve三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁）輪と下大静脈・Eustachian隆起に囲まれた三尖弁tricuspid valve三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁）輪峡部Isthmus峡部（Isthmus）Isthmus（峡部）（CTI）を必ず通過する、右房内の大きな解剖学的リエントリー回路re-entry circuitリエントリー回路（re-entry circuit）re-entry circuit（リエントリー回路）によって生じる。多くは三尖弁tricuspid valve三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁）輪を反時計方向（下壁jugular wall下壁（jugular wall）jugular wall（下壁）誘導から見て）に旋回し、この向きが最も高頻度な「典型的」パターンである。時計方向に旋回する非典型例や、外科手術瘢痕・アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）瘢痕を回路に含む非CTI依存性の心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）もあるが、頻度は典型例より少ない。

flowchart TD
    A["右房内の解剖学的境界<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricuspid valve'>三尖弁</span>輪・下大静脈・Eustachian隆起）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CTI'>三尖弁輪峡部</span>を通過する<br>大きなマクロ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry circuit'>リエントリー回路</span>"]
    B --> C["反時計方向の興奮旋回（典型的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>）"]
    C --> D["心房レート約250〜330/分の規則的な興奮"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jugular wall'>下壁</span>誘導で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sawtooth (pattern)'>のこぎり歯状</span>のF波"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrioventricular (AV) node'>房室結節</span>を介して心室へ伝導"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction'>房室伝導</span>比"}
    G -->|"2:1"| H["心室レート約150/分"]
    G -->|"1:1"| I["心室レート約250〜300/分<br>血行動態が破綻しうる"]
    G -->|"可変"| J["不規則な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular response'>心室応答</span>"]

⭐ 心房レート約300/分・2:1伝導なら心室レート約150/分という関係は、新規発症の心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）で最も頻度の高い伝導比が2:1であることに由来する¹。規則的な狭いQRS頻拍でレートがちょうど150/分に近いときは、2:1伝導の心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）を鑑別に必ず挙げる。

心電図所見

下壁jugular wall下壁（jugular wall）jugular wall（下壁）誘導（II・III・aVF）で、通常の等電位線isoelectric line等電位線（isoelectric line）isoelectric line（等電位線）が失われ、鋸歯状serrated鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状）に連続するF波を認める。典型的な反時計方向旋回では下壁jugular wall下壁（jugular wall）jugular wall（下壁）誘導のF波が陰性、V1誘導で陽性になることが多い。F波の間に等電位線isoelectric line等電位線（isoelectric line）isoelectric line（等電位線）がないことが、心房細動の不規則な細動波fibrillatory waves (f waves)細動波（fibrillatory waves (f waves)）fibrillatory waves (f waves)（細動波）とも、心房頻拍atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍）の孤立したP波とも異なる特徴である。

2:1伝導では毎回のF波の半分がQRSに隠れて見えにくく、規則的な狭いQRS頻拍と誤認しやすい。房室結節伝導SA/AV nodal conduction房室結節伝導（SA/AV nodal conduction）SA/AV nodal conduction（房室結節伝導）を一時的に抑制する迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）やアデノシンを用いると、心室応答ventricular response心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）が遅れる間にF波が露出し、診断が確定する（アデノシンは頻拍そのものを止めないが、波形を見やすくする診断的価値を持つ）。

臨床像

• 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、頻脈、めまい、労作耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）能低下が主な症状である。
• 1:1伝導1:1 conduction1:1伝導（1:1 conduction）1:1 conduction（1:1伝導）へ悪化すると心室レートが200/分を超え、血行動態が破綻して失神や急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）を来しうる。
• 心室レートの持続的な高値は頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）の原因になり、心房細動と同様に慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）を来しうる。
• 心房の有効な収縮が失われるため、左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）での血流うっ滞から血栓塞栓・脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）のリスクが生じる。

治療

レートコントロールと血行動態不安定例

血行動態が不安定なら、機序の確定を待たず同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）を優先する。安定例ではβ遮断薬・非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker）non-dihydropyridine calcium channel blocker（非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）（ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）など）で房室結節伝導SA/AV nodal conduction房室結節伝導（SA/AV nodal conduction）SA/AV nodal conduction（房室結節伝導）を抑制し、心室レートを落ち着かせる。

電気的カルディオバージョンとカテーテルアブレーション

心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）は電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）に対する反応が良く、心房細動より低いエネルギーで洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）化しやすい。抗凝固の準備（3週間以上の治療域抗凝固、または経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）での左房内血栓left atrial thrombus左房内血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房内血栓）除外）は心房細動と同じ原則に従う。

カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）はCTI依存性心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）の標的が単一の解剖学的峡部Isthmus峡部（Isthmus）Isthmus（峡部）に絞られるため、長期薬物治療より優先される第一選択治療である¹。158研究・10,719例を統合したメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）では、報告バイアスbiasバイアス（bias）bias（バイアス）を補正した急性成功率は91.1%に達し、太径・灌流型カテーテルの使用と両方向性ブロックの確認を手技の終了点とすることで再発率がさらに低下した²。同じ心房の不整脈でも、心房細動アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）より再発が少なく成功率が高い点は、リエントリー回路re-entry circuitリエントリー回路（re-entry circuit）re-entry circuit（リエントリー回路）が単一の解剖学的経路に限局するCTI依存性心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）の構造的な特徴による¹。

薬物によるリズムコントロールの落とし穴

フレカイニドflecainideフレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド）・プロパフェノンpropafenoneプロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン）などのIc群薬は、心房内の伝導速度conduction velocity伝導速度（conduction velocity）conduction velocity（伝導速度）を落として粗動flutter粗動（flutter）flutter（粗動）の周期を延長させる（例：300/分→200/分）ため、房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）が2:1ではなく1:1で伝導できるようになり、心室応答ventricular response心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）数がかえって急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）する危険がある。この落とし穴を避けるため、Ic群薬を使う際はβ遮断薬・非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker）non-dihydropyridine calcium channel blocker（非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）など房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）をあらかじめ併用することが多い。ヴェルナカラントvernakalantヴェルナカラント（vernakalant）vernakalant（ヴェルナカラント）は発症早期の心房細動には有効だが、心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）や慢性・長期持続性long-standing persistent長期持続性（long-standing persistent）long-standing persistent（長期持続性）の不整脈には有効性が乏しい。

抗凝固

脳卒中予防stroke prophylaxis脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防）の適応は心房細動と同じCHA2DS2-VAScスコアCHA2DS2-VASc scoreCHA2DS2-VAScスコア（CHA2DS2-VASc score）CHA2DS2-VASc score（CHA2DS2-VAScスコア）によるリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）に従う¹。心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）という病型の違いだけで抗凝固の要否を判断しない。

心房細動との違い

同じ心房性の頻脈性不整脈tachyarrhythmia頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）でも、機序・心電図・治療反応が異なる。

まとめ

• 心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）は三尖弁tricuspid valve三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁）輪峡部Isthmus峡部（Isthmus）Isthmus（峡部）を通過する単一のマクロリエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）による不整脈で、典型例は反時計方向に旋回し下壁jugular wall下壁（jugular wall）jugular wall（下壁）誘導に鋸歯状serrated鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状）F波を作る。
• 心房レートは約250〜330/分で、2:1伝導では心室レートが約150/分になるという規則的な数字の関係が診断の手がかりになる。
• カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）は標的が単一峡部Isthmus峡部（Isthmus）Isthmus（峡部）に絞られるため成功率が高く、長期薬物治療より優先される第一選択治療である。
• Ic群薬による粗動flutter粗動（flutter）flutter（粗動）周期の延長は1:1房室伝導AV conduction房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）への悪化を招きうるため、房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）の併用を検討する。
• 脳卒中予防stroke prophylaxis脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防）の抗凝固適応は心房細動と同じCHA2DS2-VAScスコアCHA2DS2-VASc scoreCHA2DS2-VAScスコア（CHA2DS2-VASc score）CHA2DS2-VASc score（CHA2DS2-VAScスコア）で判断し、心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）という病型だけで免除しない。