電気的および薬理学的カルディオバージョン

🧠 全体像：頻脈性不整脈を洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻す方法には、R波に同期した電気的カルディオバージョン electrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion） electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） と抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） による薬理学的カルディオバージョン pharmacological cardioversion 薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion） pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン） がある。

電気的カルディオバージョン

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

AF・心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） などに用いる。前外側配置anterolateral 前外側配置（anterolateral）anterolateral（前外側配置） では、一方のパッドを右鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 下・胸骨右縁に、他方を左側胸部の心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） 寄りに置く。代替として前後配置 anteroposterior (pad) placement 前後配置（anteroposterior (pad) placement） anteroposterior (pad) placement（前後配置） も用いられる。乳房、植込みデバイス直上、薬剤パッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） を避けて皮膚へ密着させ、ECG／除細動器defibrillators 除細動器（defibrillators）defibrillators（除細動器） の同期機能でQRSのR波にショックを合わせる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

ショック直前にはモニター上で各QRSに同期マーカー synchronization marker 同期マーカー（synchronization marker） synchronization marker（同期マーカー） が付くことを確認する。通電energization (delivery of electrical current) 通電（energization (delivery of electrical current)）energization (delivery of electrical current)（通電） ごとに同期モード sync mode 同期モード（sync mode） sync mode（同期モード） が解除される機種もあるため再確認し、酸素源を胸壁から離し、全員が患者・ベッドから離れたことを声と目で確認する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tachyarrhythmia'>頻脈性不整脈</span>"] --> B{"脈拍あり"}
  B -->|"なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT／VF"| C["CPR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unsynchronized defibrillation'>非同期除細動</span>"]
  B -->|"あり"| D{"頻脈による重篤徴候（serious signs）"}
  D -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm'>調律</span>に応じた薬物治療"]
  D -->|"あり"| F{"QRSへ同期可能か"}
  F -->|"AF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>・整・QRS幅の狭い頻拍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>"| G["R波<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期カルディオバージョン</span>"]
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyssynchrony'>非同期</span>高エネルギーショック"]
  G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulnerable period'>脆弱期</span>へのショックを回避"]

R波同期は脆弱期 vulnerable period 脆弱期（vulnerable period） vulnerable period（脆弱期） への通電 energization (delivery of electrical current) 通電（energization (delivery of electrical current)） energization (delivery of electrical current)（通電） によるVF誘発を防ぐ。意識があれば鎮静し、血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） なら直ちにショックを行う。

同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） のエネルギー量は、律動ごとに決まったジュール数を覚える形ではなくなった。2025年AHAは律動別の具体的なジュール値を示す方針を撤回し、使用する機種の推奨エネルギーに従い、不明なら最大出力を用いるという記載に改めた。機種ごとに波形が違い、一律の数値が妥当でないためである¹。

⚠️ これらは主に待機的カルディオバージョン elective cardioversion 待機的カルディオバージョン（elective cardioversion） elective cardioversion（待機的カルディオバージョン） での確認事項であり、頻脈性不整脈tachyarrhythmia 頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈） によるショック・虚血・意識障害・急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） などがある場合は緊急カルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） を遅らせない。

心房粗動の停止

心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） は、AFよりも電気的カルディオバージョン electrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion） electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） が効きやすく、必要なエネルギーも小さい。血行動態が不安定なら同期下の直流 direct current (DC) 直流（direct current (DC)） direct current (DC)（直流） カルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） を直ちに行う（Class I、B）。安定例の電気的停止には二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） 100 J以下の低エネルギーを使う（I、B）。1:1の房室伝導 AV conduction房室伝導（AV conduction） AV conduction（房室伝導）になった粗動 flutter 粗動（flutter） flutter（粗動） は心室レート ventricular rate 心室レート（ventricular rate） ventricular rate（心室レート） が非常に速く、血行動態が不安定になりやすい。不安定なら、薬を試さずに直ちに同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） を行う²。

薬では、イブチリドibutilide イブチリド（ibutilide）ibutilide（イブチリド） とドフェチリド dofetilide ドフェチリド（dofetilide） dofetilide（ドフェチリド） （静注。ドフェチリドdofetilide ドフェチリド（dofetilide）dofetilide（ドフェチリド） は院内で経口も）が洞調律化 restoration of sinus rhythm 洞調律化（restoration of sinus rhythm） restoration of sinus rhythm（洞調律化） の第一選択で（I、B）、クラスIAとIC薬はほとんど効かない。クラスIC薬を房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） を抑える薬なしで使うと、心房レートatrial rate 心房レート（atrial rate）atrial rate（心房レート） が下がって1:1伝導 1:1 conduction 1:1伝導（1:1 conduction） 1:1 conduction（1:1伝導） になるおそれがあるため、用いない。アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） は急性の洞調律化 restoration of sinus rhythm 洞調律化（restoration of sinus rhythm） restoration of sinus rhythm（洞調律化） には効きにくいが、心室レートventricular rate 心室レート（ventricular rate）ventricular rate（心室レート） の制御には役立つ²。

ペースメーカーpacemaker ペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー） やICDが植込まれているときは、心房リードatrial lead 心房リード（atrial lead）atrial lead（心房リード） で高頻度の心房ペーシングを行い、粗動flutter 粗動（flutter）flutter（粗動） を停止できる（I、B）。ペーシングがAFに移行しても、粗動flutter 粗動（flutter）flutter（粗動） より心室レート ventricular rate 心室レート（ventricular rate） ventricular rate（心室レート） を管理しやすくなることがある。粗動flutter 粗動（flutter）flutter（粗動） が48時間を超えるカルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） の前後の抗凝固は、AFと同様に扱う²（上室性不整脈supraventricular arrhythmia上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈））。

薬理学的カルディオバージョン

この表は抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） の分類例であり、列挙薬すべてがAFを洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻す薬ではない。AFの薬理学的カルディオバージョン pharmacological cardioversion 薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion） pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン） には患者背景に応じてアミオダロン amiodaroneアミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン）、フレカイニドflecainideフレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド）、プロパフェノンpropafenone プロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン） などを選ぶ一方、β遮断薬、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）、ジゴキシンは主にレートコントロール rate controlレートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール）、リドカインlidocaine リドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン） は主に心室性不整脈 ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、アデノシンは房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） 依存性SVTの停止・診断に用いる。フレカイニドflecainideフレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド）・プロパフェノンpropafenone プロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン） は陳旧性心筋梗塞 old myocardial infarction陳旧性心筋梗塞（old myocardial infarction） old myocardial infarction（陳旧性心筋梗塞）、有意な器質的心疾患 structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患）、HFrEFでは用いない。

2024年ESC戦略では、AF／心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） が24時間を超えて持続する、または発症時刻不明の場合、緊急例を除き原則として事前3週間の有効な抗凝固、またはTEEで左房血栓 left atrial thrombus 左房血栓（left atrial thrombus） left atrial thrombus（左房血栓） を除外する戦略をとる。カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 後は大多数の患者で少なくとも4週間抗凝固を続ける。⚠️ これは全例ではない——血栓塞栓の危険因子が無く、かつAF発症から24時間以内に洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻った患者に限って、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 後の抗凝固は任意とされる。逆に危険因子が1つでもあれば、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） に戻ったかどうかにかかわらず長期抗凝固を導入する。血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） なら抗凝固準備のために緊急カルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） を遅らせない。^{3 4} 左房血栓left atrial thrombus 左房血栓（left atrial thrombus）left atrial thrombus（左房血栓） があるときの抗凝固の続け方や、肺静脈隔離pulmonary vein isolation 肺静脈隔離（pulmonary vein isolation）pulmonary vein isolation（肺静脈隔離） などほかの処置との組み合わせは心疾患・心臓処置の場面別抗血栓療法 antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法）にまとめている。

💡 施行後も抗凝固を続けるのは、血栓塞栓がカルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） の直後に集中するためである。総説が引く集計（1997年までの32研究・4,621例のうち、電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） 後に血栓塞栓を起こした92例）では、82%が3日以内、98%が10日以内に起きており（最長18日）、周術期の血栓塞栓に寄与する要因として、既存の血栓、除細動defibrillation 除細動（defibrillation）defibrillation（除細動） 後の一過性の心房スタンニン tannin タンニン（tannin） tannin（タンニン） グ、心房の機械的収縮機能の変化、左房の大きさ、凝固亢進状態hypercoagulable state 凝固亢進状態（hypercoagulable state）hypercoagulable state（凝固亢進状態） の5つが挙げられている⁴。

⚠️ 無脈性pulseless 無脈性（pulseless）pulseless（無脈性） VT/VFは同期カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期カルディオバージョン） ではなく非同期除細動 unsynchronized defibrillation 非同期除細動（unsynchronized defibrillation） unsynchronized defibrillation（非同期除細動） の適応である。

まとめ

• 重篤徴候を伴うAF・心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）・整・QRS幅の狭い頻拍・単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia 単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT） はR波同期、多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） と無脈性 pulseless 無脈性（pulseless） pulseless（無脈性） VT/VFは非同期ショック asynchronous defibrillation 非同期ショック（asynchronous defibrillation） asynchronous defibrillation（非同期ショック） を用いる。
• 電気的治療前には血栓・電解質・ジゴキシン中毒digoxin toxicityジゴキシン中毒（digoxin toxicity）digoxin toxicity（ジゴキシン中毒）・鎮静を確認する。
• 薬剤は不整脈機序と患者の安定性に応じて選ぶ。
• 心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） は低エネルギーの電気的カルディオバージョン electrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion） electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） で停止しやすく、ペースメーカーpacemaker ペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー） やICDの植込み例では高頻度の心房ペーシングでも停止できる。クラスIC薬は房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） を抑える薬なしでは1:1伝導 1:1 conduction 1:1伝導（1:1 conduction） 1:1 conduction（1:1伝導） の危険がある。