電気的および薬理学的カルディオバージョン

🧠 全体像：頻脈性不整脈を洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻す方法には、R波に同期した電気的カルディオバージョン electrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion） electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） と抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） による薬理学的カルディオバージョン pharmacological cardioversion 薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion） pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン） がある。

電気的カルディオバージョン

AFAF（atrial fibrillation）・心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） などに用いる。前外側配置anterolateral 前外側配置（anterolateral）anterolateral（前外側配置） では、一方のパッドを右鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 下・胸骨右縁に、他方を左側胸部の心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） 寄りに置く。代替として前後配置 anteroposterior (pad) placement 前後配置（anteroposterior (pad) placement） anteroposterior (pad) placement（前後配置） も用いられる。乳房、植込みデバイス直上、薬剤パッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） を避けて皮膚へ密着させ、ECG／除細動器defibrillators 除細動器（defibrillators）defibrillators（除細動器） の同期機能でQRSのR波にショックを合わせる。

ショック直前にはモニター上で各QRSに同期マーカー synchronization marker 同期マーカー（synchronization marker） synchronization marker（同期マーカー） が付くことを確認する。通電energization (delivery of electrical current) 通電（energization (delivery of electrical current)）energization (delivery of electrical current)（通電） ごとに同期モード sync mode 同期モード（sync mode） sync mode（同期モード） が解除される機種もあるため再確認し、酸素源を胸壁から離し、全員が患者・ベッドから離れたことを声と目で確認する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tachyarrhythmia'>頻脈性不整脈</span>"] --> B{"脈拍あり"}
  B -->|"なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT／VF"| C["CPR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unsynchronized defibrillation'>非同期除細動</span>"]
  B -->|"あり"| D{"頻脈による重篤徴候（serious signs）"}
  D -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm'>調律</span>に応じた薬物治療"]
  D -->|"あり"| F{"QRSへ同期可能か"}
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial fibrillation'>AF</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>・整・QRS幅の狭い頻拍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>"| G["R波<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期カルディオバージョン</span>"]
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyssynchrony'>非同期</span>高エネルギーショック"]
  G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulnerable period'>脆弱期</span>へのショックを回避"]

R波同期は脆弱期 vulnerable period 脆弱期（vulnerable period） vulnerable period（脆弱期） への通電 energization (delivery of electrical current) 通電（energization (delivery of electrical current)） energization (delivery of electrical current)（通電） によるVF誘発を防ぐ。意識があれば鎮静し、血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） なら直ちにショックを行う。

⚠️ これらは主に待機的カルディオバージョン elective cardioversion 待機的カルディオバージョン（elective cardioversion） elective cardioversion（待機的カルディオバージョン） での確認事項であり、頻脈性不整脈tachyarrhythmia 頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈） によるショック・虚血・意識障害・急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） などがある場合は緊急カルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） を遅らせない。

薬理学的カルディオバージョン

この表は抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） の分類例であり、列挙薬すべてがAFを洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻す薬ではない。AFの薬理学的カルディオバージョン pharmacological cardioversion 薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion） pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン） には患者背景に応じてアミオダロン amiodaroneアミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン）、フレカイニドflecainideフレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド）、プロパフェノンpropafenone プロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン） などを選ぶ一方、β遮断薬、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）、ジゴキシンは主にレートコントロール rate controlレートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール）、リドカインlidocaine リドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン） は主に心室性不整脈 ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、アデノシンは房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） 依存性SVTの停止・診断に用いる。フレカイニドflecainideフレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド）・プロパフェノンpropafenone プロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン） は陳旧性心筋梗塞 old myocardial infarction陳旧性心筋梗塞（old myocardial infarction） old myocardial infarction（陳旧性心筋梗塞）、有意な器質的心疾患 structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患）、HFrEFHFrEF（heart failure with reduced ejection fraction）では用いない。

2024年ESCESC（European Society of Cardiology）戦略では、AF／心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） が24時間を超えて持続する、または発症時刻不明の場合、緊急例を除き原則として事前3週間の有効な抗凝固、またはTEEで左房血栓を除外する戦略をとる。カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 後は大多数の患者で少なくとも4週間抗凝固を続ける。⚠️ これは全例ではない——血栓塞栓の危険因子が無く、かつAF発症から24時間以内に洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻った患者に限って、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 後の抗凝固は任意とされる。逆に危険因子が1つでもあれば、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） に戻ったかどうかにかかわらず長期抗凝固を導入する。血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） なら抗凝固準備のために緊急カルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） を遅らせない。^{1 2}

💡 施行後も抗凝固を続けるのは、血栓塞栓がカルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） の直後に集中するためである。総説が引く集計（1997年までの32研究・4,621例のうち、電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） 後に血栓塞栓を起こした92例）では、82%が3日以内、98%が10日以内に起きており（最長18日）、周術期の血栓塞栓に寄与する要因として、既存の血栓、除細動defibrillation 除細動（defibrillation）defibrillation（除細動） 後の一過性の心房スタンニン tannin タンニン（tannin） tannin（タンニン） グ、心房の機械的収縮機能の変化、左房の大きさ、凝固亢進状態hypercoagulable state 凝固亢進状態（hypercoagulable state）hypercoagulable state（凝固亢進状態） の5つが挙げられている²。

⚠️ 無脈性pulseless 無脈性（pulseless）pulseless（無脈性） VT/VFは同期カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期カルディオバージョン） ではなく非同期除細動 unsynchronized defibrillation 非同期除細動（unsynchronized defibrillation） unsynchronized defibrillation（非同期除細動） の適応である。

まとめ

• 重篤徴候を伴うAF・心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）・整・QRS幅の狭い頻拍・単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia 単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT） はR波同期、多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） と無脈性 pulseless 無脈性（pulseless） pulseless（無脈性） VT/VFは非同期 dyssynchrony 非同期（dyssynchrony） dyssynchrony（非同期） ショックを用いる。
• 電気的治療前には血栓・電解質・ジゴキシン中毒digoxin toxicityジゴキシン中毒（digoxin toxicity）digoxin toxicity（ジゴキシン中毒）・鎮静を確認する。
• 薬剤は不整脈機序と患者の安定性に応じて選ぶ。