リドカイン

🧠 全体像：リドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） はアミド型局所麻酔薬 amide local anesthetics アミド型局所麻酔薬（amide local anesthetics） amide local anesthetics（アミド型局所麻酔薬） の基準薬であると同時に、Vaughan-Williams分類Vaughan-Williams classificationVaughan-Williams分類（Vaughan-Williams classification）Vaughan-Williams classification（Vaughan-Williams分類）Ⅰb群の抗不整脈薬 antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬）でもある。同じ「電位依存性Naチャネル遮断voltage-gated sodium channel blockade電位依存性Naチャネル遮断（voltage-gated sodium channel blockade）voltage-gated sodium channel blockade（電位依存性Naチャネル遮断）」という機序が、投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・濃度・標的組織target tissue 標的組織（target tissue）target tissue（標的組織） 次第で「局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）」にも「抗不整脈antiarrhythmic抗不整脈（antiarrhythmic）antiarrhythmic（抗不整脈）」にもなるという薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） の好例で、この二面性を理解すると他の局所麻酔薬 local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬）・抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） の位置づけも見通しやすくなる。

薬効群の中での位置づけ

局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） は化学構造でエステル型ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)）ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型）とアミド型amideアミド型（amide）amide（アミド型）に分かれ、代謝経路とアレルギー頻度がこの分類にきれいに対応する。

⭐ アミド型amide アミド型（amide）amide（アミド型） は「i」が2つ、エステル型ester-type (e.g. ester-type local anesthetics) エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)）ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型） は「i」が1つという語形ヒントが定着している（lidocaine系 vs procaine系）。エステル型ester-type (e.g. ester-type local anesthetics) エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)）ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型） は血漿中で速やかに加水分解されるため作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） が短くアレルギーの原因（PABA代謝物）になりやすく、アミド型amide アミド型（amide）amide（アミド型） は肝代謝 hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)） hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） でアレルギーがまれ——これが臨床で局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） の主力がアミド型 amide アミド型（amide） amide（アミド型） （とくにリドカイン lidocaineリドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン））へ移った理由。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lidocaine'>リドカイン</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-ionized'>非イオン型</span>）が神経細胞膜を通過"] --> B["軸索内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ionized form'>イオン型</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protonation'>プロトン化</span>体）に変化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voltage-gated sodium channel'>電位依存性Naチャネル</span>の細胞内側開口部に結合"]
    C --> D["Naチャネルを不活化状態で固定<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='use-dependent block'>使用依存性ブロック</span>）"]
    D --> E["活動電位の閾値が上がり<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction'>神経伝導</span>が止まる"]
    F["頻回に興奮する神経・虚血/脱分極した心筋ほど<br>開状態・不活化状態の割合が高い"] --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lidocaine'>リドカイン</span>がより強く結合"]
    G --> D
    D --> H["心室筋では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic excitation'>異所性興奮</span>を選択的に抑制<br>（Vaughan-Williams Ⅰb：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='action potential duration (APD)'>活動電位持続時間</span>を短縮）"]

💡 pKa（約7.9）が生理的pHに近いため、他のアミド型 amide アミド型（amide） amide（アミド型） （ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） 系pKa約8.1）より非イオン型 Non-ionized 非イオン型（Non-ionized） Non-ionized（非イオン型） の割合が多く、膜透過が速い＝作用発現が速い。 炎症・感染組織は酸性に傾くため非イオン型 Non-ionized 非イオン型（Non-ionized） Non-ionized（非イオン型） の割合が減り、細胞内へ届きにくくなる——「膿瘍の切開でリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） が効きにくい」現象の機序。

⭐ Ⅰb抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） としては、正常な心房筋 atrial muscle 心房筋（atrial muscle） atrial muscle（心房筋） にはほとんど効かない。 心房の活動電位持続時間 action potential duration (APD) 活動電位持続時間（action potential duration (APD)） action potential duration (APD)（活動電位持続時間） はもともと短く不活化状態のNaチャネルが少ないため結合しにくく、上室性不整脈supraventricular arrhythmia 上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈） には無効。虚血・脱分極した心室筋を選択的に狙う薬という理解が、SVTでなく心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） に使う理由につながる。

薬物動態

⚠️ 肝血流を下げる病態・併用薬ではリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） が体内に蓄積しやすい。 心不全、肝硬変、そしてプロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）のような非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） は肝血流を減らしクリアランスを落とすため、通常量でも中毒域 toxic range 中毒域（toxic range） toxic range（中毒域） に近づく。

適応

⭐ 急性歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） では「まず麻酔で止める」が推奨の1番目に来る。 米国歯科医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 会の2024年ガイドラインは、確定的な歯科治療にすぐ到達できない状況の歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） ——症候性歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎）、あるいは歯髄壊死 Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis） Pulp necrosis（歯髄壊死） に症候性根尖性歯周炎 symptomatic apical periodontitis 症候性根尖性歯周炎（symptomatic apical periodontitis） symptomatic apical periodontitis（症候性根尖性歯周炎） か急性根尖膿瘍 acute apical abscess 急性根尖膿瘍（acute apical abscess） acute apical abscess（急性根尖膿瘍） を伴うもの——について、即時の除痛 pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛） を目的とした短時間作用型局所麻酔薬 local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬）（2%リドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） ＋1対10万アドレナリン、または4%アルチカインarticaineアルチカイン（articaine）articaine（アルチカイン）＋1対10万アドレナリン）の使用を推奨1として提案している（条件付き推奨・エビデンスの確実性はきわめて低）¹。⚠️ この推奨が対象とするのは12歳以上である——同ガイドラインは対象年齢を青少年12歳以上17歳未満・成人17歳以上65歳未満・高齢者65歳以上と定義しており、12歳未満の小児は対象に含まれない¹。⚠️ これは受診後の鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） を置き換えるものではない——同ガイドラインは局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） を「その場の除痛 pain relief (analgesia)除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛）」に位置づけ、帰宅後の疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） には別に非オピオイド鎮痛薬 non-opioid analgesic 非オピオイド鎮痛薬（non-opioid analgesic） non-opioid analgesic（非オピオイド鎮痛薬） を第一選択として掲げている¹。

💡 除痛pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛） を長く持たせたい場合は別の推奨枠になる。 同ガイドラインは推奨3として、帰宅直前のブロックまたは浸潤麻酔 infiltration anesthesia 浸潤麻酔（infiltration anesthesia） infiltration anesthesia（浸潤麻酔） による0.5%ブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） ＋1対20万アドレナリン、あるいは浸潤麻酔 infiltration anesthesia 浸潤麻酔（infiltration anesthesia） infiltration anesthesia（浸潤麻酔） による4%アルチカイン articaine アルチカイン（articaine） articaine（アルチカイン） ＋1対10万〜20万アドレナリンを、補助的に用いることを提案している（条件付き推奨・エビデンスの確実性はきわめて低）¹。⚠️ これも鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） による疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） の必要性を置き換えるものではない、と同ガイドラインは明記している¹。

⭐ 膀胱内注入intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入） は「表面麻酔topical anesthesia 表面麻酔（topical anesthesia）topical anesthesia（表面麻酔） を治療として使う」用法である。 米国AUAガイドラインは、DMSO・ヘパリン・リドカインlidocaine リドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン） の3剤をアルファalfa (alpha) アルファ（alfa (alpha)）alfa (alpha)（アルファ） ベット順に並べた（優劣は含意しない）膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 薬として推奨17に挙げ、推奨の強さはいずれも Option、エビデンスの質はリドカインlidocaine リドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン） だけが Grade B（他2剤は C）である²。多施設RCT（8.4%炭酸水素ナトリウム sodium bicarbonate 炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate） sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム） でアルカリ化 alkalinization アルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） した200 mgリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） 10 mLを1日1回5日間・1時間保持）では、臨床的に有意な改善が3日後30%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 10%、10日後24%対11.5%で、有意差が付いたのは3日目だけで10日目には付いていない²。効果が2週間未満と短く手技自体が痛みを伴いうることが、Option にとどまる理由である。

💡 アルカリ化alkalinization アルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化） は「効かせる操作」であると同時に「毒性を上げる操作」でもある。 同ガイドラインは Alkalinization increases urothelial penetration of lidocaine and therefore is expected to improve efficacy, but it also can increase systemic absorption and potential toxicity. と書き、アルカリ化alkalinization アルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化） の有無を直接比較した試験は無いとしている²。これは本ノートの機序の節そのままで、pHを上げれば非イオン型 Non-ionized 非イオン型（Non-ionized） Non-ionized（非イオン型） が増えて膜を越えやすくなる——粘膜を越えて効く分だけ、血中へも入る。⚠️ DMSOとの「カクテル」ではさらに注意が要る。 同ガイドラインは DMSOが他の物質の吸収を高めるため、リドカインlidocaine リドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン） のような薬剤で毒性が生じうると明記している²——膀胱内という局所投与 topical (local) administration 局所投与（topical (local) administration） topical (local) administration（局所投与） でも、副作用の節にあるLASTLAST（Lower Anogenital Squamous Terminology）を考えなくてよいわけではない。

用法・用量

局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） では、アドレナリン非含有で1回4.5 mg/kg（目安上限約300 mg）、アドレナリン含有で1回7 mg/kg（目安上限約500 mg）までとされる。抗不整脈antiarrhythmic 抗不整脈（antiarrhythmic）antiarrhythmic（抗不整脈） としては静注1〜1.5 mg/kgを急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） し、以後1〜4 mg/分で持続静注。効果不十分なら0.5〜0.75 mg/kgを追加できるが総量3 mg/kgを超えない。実際の用量は適応・年齢・体重・肝機能・製剤で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：アミド型局所麻酔薬 amide local anesthetics アミド型局所麻酔薬（amide local anesthetics） amide local anesthetics（アミド型局所麻酔薬） への過敏症（まれ）。抗不整脈antiarrhythmic 抗不整脈（antiarrhythmic）antiarrhythmic（抗不整脈） として静注する場合、ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） のない高度な徐脈性不整脈Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） （洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）・房室ブロック）
• 肝血流低下reduced hepatic blood flow 肝血流低下（reduced hepatic blood flow）reduced hepatic blood flow（肝血流低下） 例（心不全・肝硬変・プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）併用）でクリアランスが下がり中毒閾値が下がる
• 指趾digits (fingers and toes)指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾）・鼻・耳・陰茎へのアドレナリン添加製剤は末端虚血 acral ischemia 末端虚血（acral ischemia） acral ischemia（末端虚血） を懸念して伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） に避けられてきたが、健常者では安全とする近年のエビデンスもある。末梢血管障害peripheral vascular disorder 末梢血管障害（peripheral vascular disorder）peripheral vascular disorder（末梢血管障害） がある患者では引き続き慎重に

副作用

局所麻酔薬全身毒性Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST 局所麻酔薬全身毒性（Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST）Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST（局所麻酔薬全身毒性） はCNS症状が先行し、進行すると心血管虚脱 cardiovascular collapse 心血管虚脱（cardiovascular collapse） cardiovascular collapse（心血管虚脱） に至る。

⭐ LASTはCNS抑制系ニューロンが先に麻痺するため、まず「興奮」（痙攣）が起こり、その後に心血管抑制へ進む。 誤って血管内に注入した場合に起こりやすく、脂肪乳剤lipid rescue 脂肪乳剤（lipid rescue）lipid rescue（脂肪乳剤） による治療が知られている。

まとめ

• アミド型局所麻酔薬amide local anesthetics アミド型局所麻酔薬（amide local anesthetics）amide local anesthetics（アミド型局所麻酔薬） の基準薬。電位依存性Naチャネルvoltage-gated sodium channel 電位依存性Naチャネル（voltage-gated sodium channel）voltage-gated sodium channel（電位依存性Naチャネル） を使用依存性 use-dependent 使用依存性（use-dependent） use-dependent（使用依存性） に遮断する。
• 同じ機序で心室筋の異所性興奮 ectopic excitation 異所性興奮（ectopic excitation） ectopic excitation（異所性興奮） も抑える→Vaughan-Williams Ⅰb抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） を兼任。上室性不整脈supraventricular arrhythmia 上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈） には無効。
• 肝（CYP1A2主体）で代謝され、クリアランスは肝血流依存性 hepatic blood flow-dependent (flow-limited)肝血流依存性（hepatic blood flow-dependent (flow-limited)） hepatic blood flow-dependent (flow-limited)（肝血流依存性）。心不全・肝硬変・β遮断薬併用で毒性リスク toxicity risk 毒性リスク（toxicity risk） toxicity risk（毒性リスク） が上がる。
• LASTはCNS症状（しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） →痙攣）が先行し、その後に心血管虚脱 cardiovascular collapse 心血管虚脱（cardiovascular collapse） cardiovascular collapse（心血管虚脱） へ進む。
• 表面麻酔topical anesthesia 表面麻酔（topical anesthesia）topical anesthesia（表面麻酔） から硬膜外麻酔 epidural anesthesia硬膜外麻酔（epidural anesthesia） epidural anesthesia（硬膜外麻酔）、抗不整脈antiarrhythmic 抗不整脈（antiarrhythmic）antiarrhythmic（抗不整脈） の静注まで用途が最も広い局所麻酔薬 local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬）。間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）／膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群）では膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 薬3剤の中で唯一エビデンスの質が Grade B だが、効果は2週間未満と短い²。
• アルカリ化alkalinization アルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化） は尿路上皮 urothelium 尿路上皮（urothelium） urothelium（尿路上皮） への移行を高める一方で全身吸収と毒性も上げる。DMSOとの併用は他剤の吸収を高めるためリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） 毒性に注意する²。
• アミド型amide アミド型（amide）amide（アミド型） はエステル型 ester-type (e.g. ester-type local anesthetics) エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)） ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型） よりアレルギーがまれ——PABA代謝物を作らないことが理由。