間質性膀胱炎

🧠 全体像：間質性膀胱炎 interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis） interstitial cystitis（間質性膀胱炎）／膀胱痛症候群IC/BPS 膀胱痛症候群（IC/BPS）IC/BPS（膀胱痛症候群） は、膀胱にたまる尿の量が増えるほど痛み、排尿すると楽になるという蓄尿期 storage phase (of micturition) 蓄尿期（storage phase (of micturition)） storage phase (of micturition)（蓄尿期） 優位の膀胱痛と、感染など他の原因がすべて除外されることの2点で成立する除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。診断名の核心は膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 所見にある——Hunner病変Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion）Hunner lesion（Hunner病変） という特有の炎症性粘膜病変があるかどうかで、病態も治療もまったく別の疾患のように分かれる。Hunner病変Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion）Hunner lesion（Hunner病変） がある型は膀胱に限局した炎症性疾患として焼灼 ablation焼灼（ablation） ablation（焼灼）・切除で直接治療できるのに対し、無い型は線維筋痛症 fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） と重なる中枢感作central sensitization 中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作） を伴う慢性疼痛症候群に近く、治療は多面的な症状マネジメントが中心になる。この二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） を知らずに「間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）」を単一疾患として扱うと、治療の組み立てを誤る。

病態・分類：Hunner型と非Hunner型

IC/BPSは単一の病因を持つ疾患ではなく、症状・膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 所見で緩やかに定義された症候群である¹。中でもHunner病変Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion）Hunner lesion（Hunner病変） の有無が最も重要な分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine storage (bladder filling)'>蓄尿</span>時に増悪し排尿で軽快する膀胱痛<br>＋頻尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary urgency'>尿意切迫感</span>が6週間超持続"] --> B["尿培養陰性・他の原因を除外"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy'>膀胱鏡検査</span>"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hunner lesion'>Hunner病変</span><br>（正常の毛細血管構造を欠く特有の発赤粘膜）を認めるか"}
    D -->|"あり"| E["Hunner型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial cystitis'>間質性膀胱炎</span><br>膀胱に限局した炎症性疾患"]
    D -->|"なし（点状出血の有無を問わない）"| F["非Hunner型（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder pain syndrome'>膀胱痛症候群</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='central sensitization'>中枢感作</span>を伴う慢性疼痛症候群に近い"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transurethral fulguration'>経尿道的焼灼</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triamcinolone'>トリアムシノロン</span>注入が直接的に有効"]
    F --> H["行動療法・薬物療法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>を組み合わせた症状マネジメント"]

💡 なぜ二分するのか。 Hunner型は高齢者に多く、症状が重く、病理学的にも粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） までの強い炎症所見を伴う——膀胱という臓器そのものが病んでいる疾患である²。一方、非Hunner型は膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 所見に乏しく、膀胱外の症状の併存が多い——総説の逐語は IC/BPS without Hunner lesions is frequently accompanied by non-bladder symptoms で、全身の疼痛の問題・心理社会的な健康問題・感情調節emotion regulation 感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節） の障害を挙げる³。⚠️ そのうえで過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）・線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）・筋痛性脳脊髄炎・慢性疲労症候群myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue syndrome筋痛性脳脊髄炎・慢性疲労症候群（myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue syndrome）myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue syndrome（筋痛性脳脊髄炎・慢性疲労症候群）・片頭痛といった機能性身体症候群との関連については、総説は一段弱く「近年の研究が関連の可能性を示唆している」と書くにとどまる（逐語 Recent studies have suggested a possible link between IC/BPS without Hunner lesions and widely known somatoform disorders or functional somatic syndromes (FSSs)）³。「膀胱外症状の併存が多い」と「機能性身体症候群との関連が指摘されている」は強さの違う2つの主張なので、まとめて「機能性身体症候群を併存しやすい」と書かない。これは膀胱だけの問題ではなく、痛みの処理系そのものが過敏になった中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作）が背景にあると考えられている。同じ「間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）」という診断名の下に、局所疾患と全身性疼痛症候群という異なる病態が同居している。

⭐ 組織学がこの二分を裏づけている。 Hunner型では上皮の剥離とリンパ球・形質細胞や肥満細胞の浸潤、間質の線維化・浮腫といった慢性炎症像がみられ、しかもそれはHunner病変 Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion） Hunner lesion（Hunner病変） の部分に限らず膀胱全体に及ぶ（汎膀胱炎）。対して非Hunner型の膀胱には組織学的変化がほとんど無く、網羅的遺伝子発現でも正常膀胱と近い。Hunner型は膀胱の炎症性疾患、非Hunner型は膀胱に明らかな原因を欠く非炎症性の症候群というのが、この総説の整理である³。⚠️ 併存の向きも対照的で、Hunner型はむしろ膀胱外の症候群の併存が少ない³。

⭐ 日本の基準では、この二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） を診断名の段階から分けている。ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） を有するものが「間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） （ハンナ型）」で、これだけが指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） 226の対象である²。⚠️ ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） が無い症例の呼び方は、さらに2つに割れる。 同じ基準の注記は、ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） は無いが膀胱水圧拡張術 bladder hydrodistension 膀胱水圧拡張術（bladder hydrodistension） bladder hydrodistension（膀胱水圧拡張術） 時の点状出血を認めるものを「間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） （非ハンナ型）」と分類し、これも間質性膀胱炎 interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis） interstitial cystitis（間質性膀胱炎） と診断されるがハンナ型とは別で指定難病designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease）designated intractable disease（指定難病） の対象ではないと明記している。一方、概要の側は「間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）・膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群）」という総称のうち「ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） のあるものを間質性膀胱炎 interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis） interstitial cystitis（間質性膀胱炎） （ハンナ型）、それ以外を膀胱痛症候群 bladder pain syndrome 膀胱痛症候群（bladder pain syndrome） bladder pain syndrome（膀胱痛症候群） と呼ぶ」と述べる²。つまり指定難病designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease）designated intractable disease（指定難病） の枠では「非ハンナ型＝膀胱痛症候群 bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome） bladder pain syndrome（膀胱痛症候群）」と単純に等号で結べない——点状出血を認める群は、同じ文書の中で「間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） （非ハンナ型）」という名前を与えられている。

⚠️ ところが同じ日本でも、診療ガイドラインは別の用語法を採る。 日本間質性膀胱炎 interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis） interstitial cystitis（間質性膀胱炎） 研究会／日本泌尿器科学会の2019年版ガイドラインは、総称を「間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）・膀胱痛症候群bladder pain syndrome 膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群） （IC/BPS）」とし、ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） のあるものを「ハンナ型間質性膀胱炎Hunner-type interstitial cystitis ハンナ型間質性膀胱炎（Hunner-type interstitial cystitis）Hunner-type interstitial cystitis（ハンナ型間質性膀胱炎） （HIC）」、ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） のないIC/BPSをすべて「膀胱痛症候群bladder pain syndrome 膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群） （BPS）」と定義した。2007年版の「非ハンナ型間質性膀胱炎 Hunner-type interstitial cystitisハンナ型間質性膀胱炎（Hunner-type interstitial cystitis） Hunner-type interstitial cystitis（ハンナ型間質性膀胱炎）」はこの膀胱痛症候群 bladder pain syndrome 膀胱痛症候群（bladder pain syndrome） bladder pain syndrome（膀胱痛症候群） に含まれる、と明記している⁴。💡 理由は点状出血の位置づけの変化である。 同ガイドラインは、点状出血（拡張後粘膜出血）は症状の重症度とも遺伝子発現とも関連せず臨床的な意義に乏しいとして、点状出血を診断指標から外した（ただし「まったくの正常とも言い難く、今後の研究で意義が明らかになる可能性がある」と留保も置いている）⁴。⚠️ したがって「非ハンナ型」という語は、指定難病designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease）designated intractable disease（指定難病） 226の告示（点状出血のある群を指す）と診療ガイドライン（2007年版の名残で、現行の膀胱痛症候群 bladder pain syndrome 膀胱痛症候群（bladder pain syndrome） bladder pain syndrome（膀胱痛症候群） に吸収された）で射程が違う。 どちらの文書の用語かを確かめずに読み比べない。

これに対し米国AUA基準は両者を “IC/BPS” という1つの傘の下にまとめ、表現型で治療を枝分けする立場を取る¹。同ガイドラインが挙げる表現型は、①膀胱中心型bladder-centric phenotype膀胱中心型（bladder-centric phenotype）bladder-centric phenotype（膀胱中心型）（Hunner病変Hunner lesionHunner病変（Hunner lesion）Hunner lesion（Hunner病変）、小さな膀胱容量 bladder capacity膀胱容量（bladder capacity） bladder capacity（膀胱容量）、膀胱内局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） で軽快する痛み）、②骨盤底型pelvic floor phenotype骨盤底型（pelvic floor phenotype）pelvic floor phenotype（骨盤底型）（診察で骨盤底に圧痛がある。骨盤底の用手的 manual (manually, e.g. manual reduction) 用手的（manual (manually, e.g. manual reduction)） manual (manually, e.g. manual reduction)（用手的） 理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） によく反応する）、③全身型（骨盤外の非泌尿器的な痛みを伴う「広範な痛み」、線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） などの慢性重複疼痛病態 chronic overlapping pain conditions慢性重複疼痛病態（chronic overlapping pain conditions） chronic overlapping pain conditions（慢性重複疼痛病態）、不安・抑うつなどの心理社会的困難を伴う）の3つである¹。同じ疾患でも、どちらの基準で診断名を付けるかによって「病名」自体が変わるという点は、他国の文献を読むときに混乱しやすい。

診断

IC/BPSは検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） で確定する疾患ではなく、症状＋除外診断 diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）を土台にして成立する。⚠️ 膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を診断に必須とするかは基準によって違う。 日本の指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） 226の基準は膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 所見（ハンナ病変Hunner lesionハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変））を診断項目そのものに含める²のに対し、米国AUAガイドラインは膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）・尿流動態検査urodynamics 尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査） を「診断が疑わしいときに考慮する」位置に置き、合併症のない典型的な症例では診断に必須ではないとしている（推奨3、Expert Opinion）¹。ただしハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） が疑われる患者には膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を行うべきであり（推奨4）、しかもそれは他の行動療法・薬物療法が失敗するのを待たずに早期に行ってよい、というのが同ガイドラインの立場である¹。

⭐ 膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） の位置づけは3つの指針で三者三様である。 欧州EAUEAU（European Association of Urology）の慢性骨盤痛 chronic pelvic pain 慢性骨盤痛（chronic pelvic pain） chronic pelvic pain（慢性骨盤痛） ガイドライン（2026年版）は最も積極的で、「膀胱痛のある患者には全身麻酔下の硬性膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を行い、亜型分類と混同しうる疾患の除外を行う」ことを強い推奨として掲げ、一次性膀胱痛症候群 bladder pain syndrome 膀胱痛症候群（bladder pain syndrome） bladder pain syndrome（膀胱痛症候群） （PBPS）を亜型subtype 亜型（subtype）subtype（亜型） と表現型 phenotype表現型（phenotype） phenotype（表現型）の両方で診断するよう求めている⁵。同ガイドラインはESSIC分類（膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 所見×生検所見のマトリクス）を用い、ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） のある型を type 3、生検が陽性のものを C として type 3C と表す（点状出血グレード2〜3は type 2）。type 3C は膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） と組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） でしか確定できないとも明記している⁵。日本の診療ガイドラインも「IC/BPSらしい場合は膀胱鏡検査 cystoscopy 膀胱鏡検査（cystoscopy） cystoscopy（膀胱鏡検査） が勧められる」としたうえで、すぐに施行できない場合や必要がないと判断した場合は、対症的に侵襲性の低い保存的治療・薬物治療を先に始めてよいという書き方をしている⁴。💡 同じ検査でも「膀胱痛のある患者に強く勧める（EAU）」「ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） を疑うときに行う（AUA）」「勧めるが先に治療を始めてもよい（日本の診療ガイドライン）」と幅がある——読んでいる文献がどの立場かを確かめないと、膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） の要否をめぐる記述は簡単に食い違う。

⭐ では「ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） が疑われる」をどう判断するのか。 AUAガイドラインは推奨4の解説で年齢を手がかりに挙げている——50歳を超える男女は膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） でハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） が見つかりやすいので、50歳超のIC/BPS患者には膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を提示するのが妥当である。MAPP研究では膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） でハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） を認めた割合が50歳未満4.0%・50〜70歳19.7%・70歳超54.5%だった。通常の治療に反応せず、まだ一度も膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を受けていない患者にも実施を考慮する¹。⚠️ 逆に、全例に膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を行うことは勧めていない——若年者はハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） の有病割合 prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion） prevalence proportion（有病割合） が低く、利益と危険の釣り合いが悪いためである¹。

⚠️ 臨床像だけで型を見分けようとしない。 ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） のある患者が高齢で、頻尿・夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）が強く、ICSIが高く、膀胱容量bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity）bladder capacity（膀胱容量） が小さいことは比較研究で繰り返し示されているが、症状は両型で重なるため、ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） の有無を確実に判定できるのは膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） だけだと同ガイドラインは明記している¹。⭐ 総説も、両亜型は膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） でのハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） の有無だけで区別され、臨床的な表現型では判別できないと述べている³。上の図の分岐も、臨床像ではなく膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 所見で分かれる点を読み違えない。

💡 AUAが採る定義は期間の閾値が短い。 同ガイドラインは Society for Urodynamics and Female Urology の定義——「膀胱に関連すると感じられる不快な感覚（疼痛・圧迫感・不快感）で、6週間を超える下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状） を伴い、感染その他の同定しうる原因がないもの」——を採用しており、6か月を要求する定義では治療の開始が遅れるためにこれを選んだと明記している。研究や臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） のための定義を日常診療に持ち込むと、診断と治療が遅れる¹。

日本の指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） 226（間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） （ハンナ型））の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は次の3要素からなり、A・B・Cのすべてを満たすものを Definite とする²。

⚠️ Bを「Hunner病変Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion）Hunner lesion（Hunner病変） または点状出血」と読まない。 指定難病designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease）designated intractable disease（指定難病） 226のBはHunner病変 Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion） Hunner lesion（Hunner病変） だけである。膀胱水圧拡張術bladder hydrodistension 膀胱水圧拡張術（bladder hydrodistension）bladder hydrodistension（膀胱水圧拡張術） 後の点状出血（糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 出血）（約80 cmH₂Oで拡張して内容液を排出する際にみられる粘膜からの点状出血）を認める場合も間質性膀胱炎 interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis） interstitial cystitis（間質性膀胱炎） と診断されるが、それは間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） （非ハンナ型）であって、指定難病designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease）designated intractable disease（指定難病） 226の対象には入らない²。

⭐ 診断がついても、医療費助成の対象は重症例に限られる。 日本間質性膀胱炎 interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis） interstitial cystitis（間質性膀胱炎） 研究会の重症度基準で重症とされたものだけが対象で、重症は「膀胱痛の程度が7〜10点（0〜10のスケール）かつ排尿記録による最大一回排尿量が100 mL以下」、軽症は「膀胱痛0〜3点かつ最大一回排尿量200 mL以上」、その中間がすべて中等症である²。💡 痛みの強さと膀胱容量 bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity） bladder capacity（膀胱容量） の両方を満たす必要がある（「かつ」）ため、痛みだけが強い症例は重症にならない。⚠️ ただし重症でなければ必ず対象外、ではない。 同じ基準の留意事項は「症状の程度が上記の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） 等で一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続することが必要なものについては、医療費助成の対象とする」と定めている（いわゆる軽症高額該当）²。

⚠️ 尿培養が陰性であることは必須条件だが、それだけで診断は完成しない。膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）・前立腺炎（男性のCP/CPPS）など、症状が重なる疾患を能動的に除外して初めて診断が成立する。

臨床像

慢性の慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）・膀胱痛、恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）、頻尿、尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）が中核症状 hallmarks 中核症状（hallmarks） hallmarks（中核症状） で、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）を伴うことも多い。「たまると痛く、出すと楽になる」という蓄尿期 storage phase (of micturition) 蓄尿期（storage phase (of micturition)） storage phase (of micturition)（蓄尿期） 優位の痛みが、感染性膀胱炎（排尿時に痛む）との最大の鑑別点になる。

⚠️ とくに非Hunner型では膀胱外の症状（全身の疼痛の問題・心理社会的な健康問題・感情調節emotion regulation 感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節） の障害）の併存が多く、線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）、筋痛性脳脊髄炎・慢性疲労症候群myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue syndrome筋痛性脳脊髄炎・慢性疲労症候群（myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue syndrome）myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue syndrome（筋痛性脳脊髄炎・慢性疲労症候群）、片頭痛といった機能性身体症候群との関連が指摘されている³。⚠️ 総説が断定しているのは前者までで、後者は「可能性が示唆されている」という書き方である。米国NIHが支援したMAPP研究ネットワークの研究では、IC/BPS患者（型を問わない全体）の44%が少なくとも1つの慢性重複疼痛病態 chronic overlapping pain conditions 慢性重複疼痛病態（chronic overlapping pain conditions） chronic overlapping pain conditions（慢性重複疼痛病態） を併せ持っていた¹。単一臓器の疾患として膀胱だけを診ていると、これらの併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） を見逃し、症状マネジメント全体が後手に回る。

⭐ 骨盤の外にも広がる「広範な痛み」があるかどうかは、予後の指標でもある。 同ガイドラインは、広範な痛みを伴うIC/BPS患者では泌尿器症状がより重く、心理社会的な症状と機能がより悪く、QOLQOL（quality of life）が低く、経過とともに症状が悪化する軌跡 trajectory 軌跡（trajectory） trajectory（軌跡） をたどると述べている¹。💡 さらにこの群では、定量的感覚検査quantitative sensory testing定量的感覚検査（quantitative sensory testing）quantitative sensory testing（定量的感覚検査）・機能的MRIfunctional MRI (fMRI)機能的MRI（functional MRI (fMRI)）functional MRI (fMRI)（機能的MRI）・炎症マーカーinflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー） の複数の指標で中枢の神経生物学 neurobiology 神経生物学（neurobiology） neurobiology（神経生物学） 的な疼痛感作が示されており、全体像で述べた「痛みの処理系そのものの過敏化」はここで裏づけられている¹。

治療

⭐ 2022年の改訂で、AUAは「第1選択から第6選択まで」という段階分けをやめた。 同ガイドラインは逐語で In contrast to the prior versions of this guideline, this update no longer divides treatments into first-line through sixth-line tiers. と述べ、臨床医が直線的なアルゴリズムや階層に従って進む必要はないとしたうえで、治療を行動療法・非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）／経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）／膀胱内注入intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入）／手技／大手術の5カテゴリーに整理し直した¹。⚠️ だから下の表を「上から順に試す梯子」として読まない。 同時併用concurrent administration 同時併用（concurrent administration）concurrent administration（同時併用） も選択肢である。パネルがこの変更を行った理由は、共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）・個々の患者要因・臨床判断こそが治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） で最も重要だという点を強調するためだと明記されている¹。

枝分かれの起点になるのはHunner病変 Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion） Hunner lesion（Hunner病変） の有無で、Hunner病変Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion）Hunner lesion（Hunner病変） のある患者を除いて初期治療は非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） なものにする（推奨5）¹。

⚠️ 膀胱へのボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注入には、患者側の前提条件が推奨文そのものに書き込まれている——治療後に間欠自己導尿 clean intermittent self-catheterization 間欠自己導尿（clean intermittent self-catheterization） clean intermittent self-catheterization（間欠自己導尿） が必要になりうることを患者が受け入れられることである。導尿urinary catheterization 導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿） に耐えられない患者にはこの選択肢は適さず、排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） の所見がある患者には相対禁忌 relative contraindication相対禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対禁忌）とされる¹。

⚠️ 上の表は米国AUAガイドラインの治療分類であって、日本の保険診療の枠組みではない。 2020年の審査報告書は開発の前提として「間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） に対して本邦で承認された薬剤がない」と述べており⁶、その後に国内で承認されたのは膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） のDMSO（ジムソ、効能はハンナ型に限定）である⁷。表の薬剤を日本で用いるときは、各剤の電子添文の効能・効果に当たって確かめる。

⭐ 治療そのものと同じ重みで、AUAは「やめ方」と「立ち止まり方」も推奨に立てている¹。効果を定期的に再評価し、無効な治療は中止する（推奨6、Clinical Principle）。痛みの管理は薬物療法・ストレス管理・（可能なら）用手的 manual (manually, e.g. manual reduction) 用手的（manual (manually, e.g. manual reduction)） manual (manually, e.g. manual reduction)（用手的） 理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） を組み合わせた多面的アプローチで始め、効果が不十分なら多職種・多診療科の枠組みへ紹介する（推奨7、Clinical Principle）。そして複数の治療アプローチで改善しないときは、IC/BPSという診断自体を見直す（推奨8、Clinical Principle）。💡 除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） である以上、「治療が効かない」は「診断が違う」の徴候でもある。

⚠️ Option という格付けは「効くと確かめられた」という意味ではない。 AUAが唯一の米国FDAFDA（Food and Drug Administration）承認経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） として挙げるペントサンポリ硫酸 pentosan polysulfate ペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate） pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸） でも、臨床的に意味のある改善が得られた割合はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と大きく重なり（実薬active drug (as opposed to placebo) 実薬（active drug (as opposed to placebo)）active drug (as opposed to placebo)（実薬） 21〜56%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 13〜49%）、5試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の相対危険度 relative risk 相対危険度（relative risk） relative risk（相対危険度） は1.69（95%CI 1.16〜2.46）で統計学的には有意だが臨床的にはやや弱いと同ガイドラインは評価している。事前にどの患者が反応するかを見分ける方法も無い¹。⚠️ 神経調節neuromodulation 神経調節（neuromodulation）neuromodulation（神経調節） （仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）・陰部神経pudendal nerve 陰部神経（pudendal nerve）pudendal nerve（陰部神経） 刺激）についても、適応は頻尿・尿意切迫感urinary urgency 尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感） であって、痛みに対しては効果がかなり劣り無効のこともあると明示的に注意している¹。

⭐ 欧州EAU（2026年版）の推奨は、AUAと重なりつつ何点かで踏み込み方が違う⁸。亜型・表現型に沿った治療と、経口・侵襲的治療invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療） に並行して行動・理学・心理的な多面的技法を組み合わせることをいずれも強い推奨とし、アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） と経口ペントサンポリ硫酸 pentosan polysulfate ペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate） pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸） も強い推奨に置く（ペントサンポリ硫酸pentosan polysulfate ペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate）pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸） に反応が乏しい例へのヘパリン皮下注併用は弱い推奨）。⚠️ 経尿道的切除transurethral resection (TUR) 経尿道的切除（transurethral resection (TUR)）transurethral resection (TUR)（経尿道的切除） （凝固・レーザー）は「PBPS type 3C に限って」提供するという強い推奨で、本文も点状出血の部分を凝固することは推奨されないと述べている。⚠️ 水圧拡張は「単独では治療として用いない」（弱い推奨）で、ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） A（膀胱壁・三角部への注入）は膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 療法が無効だったときに水圧拡張と併せて考慮する（強い推奨）。経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） の長期投与を行わない点はAUAと一致する。💡 ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） を叩く治療だけが3つの指針で一貫して強く、それ以外は指針ごとに揺れる——この揺れ自体が、非Hunner型に決定打が無いことを表している。

⭐ 日本の診療ガイドライン（2019年版）は、AUAとは別の物差しで推奨グレードを付けている⁴。膀胱水圧拡張術bladder hydrodistension膀胱水圧拡張術（bladder hydrodistension）bladder hydrodistension（膀胱水圧拡張術）・経尿道的Foley 経尿道的（Foley）Foley（経尿道的） ハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） 電気切除／焼灼術ablation焼灼術（ablation）ablation（焼灼術）・経尿道的Foley 経尿道的（Foley）Foley（経尿道的） ハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） レーザー治療 laser therapyレーザー治療（laser therapy） laser therapy（レーザー治療）・DMSO膀胱内注入 intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入）・アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） などが B（行うよう勧められる）、ヒドロキシジンhydroxyzineヒドロキシジン（hydroxyzine）hydroxyzine（ヒドロキシジン）・シメチジンcimetidineシメチジン（cimetidine）cimetidine（シメチジン）・シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）・ペントサンポリ硫酸pentosan polysulfate ペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate）pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸） の内服・リドカインlidocaine リドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン） やヘパリンの膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） などが C1（行ってもよい）、膀胱内注入intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入） のペントサンポリ硫酸 pentosan polysulfateペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate） pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸）・コンドロイチン硫酸chondroitin sulfateコンドロイチン硫酸（chondroitin sulfate）chondroitin sulfate（コンドロイチン硫酸）・カプサイシンcapsaicinカプサイシン（capsaicin）capsaicin（カプサイシン）・レジニフェラトキシンなどが C2（行うよう勧められない） である。⚠️ 最低の D（行わないよう勧められる）は4つで、デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）・アルギニンarginine (Arg)アルギニン（arginine (Arg)）arginine (Arg)（アルギニン）・抗菌薬・膀胱内BCGBCG（bacille Calmette-Guerin）がこれに当たる（治療法の一覧でDが付いているのはこの4つだけである）。⚠️ 同じ薬でも投与経路 route of administration 投与経路（route of administration） route of administration（投与経路） で格付けが分かれる（ペントサンポリ硫酸pentosan polysulfate ペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate）pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸） は内服C1・膀胱内注入intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入） C2）。💡 アルゴリズムも膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を起点に組まれている——十分な麻酔下の膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） でハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） を確認したらそのまま水圧拡張と電気またはレーザーによる病変の切除・凝固を行い、病変が無ければ水圧拡張を行う⁴。

⚠️ ただし日本のグレードは医学的根拠に基づく判断であって、保険診療上の推奨ではない。 同ガイドライン自身が「本邦でICに対し保険収載 listing for insurance reimbursement 保険収載（listing for insurance reimbursement） listing for insurance reimbursement（保険収載） されている治療は、膀胱水圧拡張術bladder hydrodistension 膀胱水圧拡張術（bladder hydrodistension）bladder hydrodistension（膀胱水圧拡張術） とジメチルスルホキシドdimethyl sulfoxide (DMSO) ジメチルスルホキシド（dimethyl sulfoxide (DMSO)）dimethyl sulfoxide (DMSO)（ジメチルスルホキシド） （DMSO）の膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 療法だけであり、保険診療上の推奨度は、これらの治療以外はすべて保留である」と注記している（2021年5月の修正でDMSOが追加された）⁹。

行ってはいけない治療

⭐ AUAガイドラインは「提供すべきでない」治療を4つ、独立した推奨として立てている¹。⚠️ どれも但し書きを伴っており、推奨文だけを抜くと判断が反転する。

日本のDMSO膀胱内注入は「間質性膀胱炎」全体の薬ではない

⚠️ ジムソの効能又は効果は「間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） （ハンナ型）の諸症状の改善」で、ハンナ型に限定されている。⁷ 効能又は効果に関連する注意も、尿路性器感染genitourinary infection 尿路性器感染（genitourinary infection）genitourinary infection（尿路性器感染） 症・尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）・下部尿路の新生物・過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱）・前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） などを膀胱内視鏡と尿検査で除外したうえで、膀胱内視鏡でハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） が確認され確定診断を受けた患者にのみ投与するよう明記している⁷。💡 本ノートの二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） が、そのまま日本の保険診療上の投与可否の線になっている——膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） でハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） を確認する意味は分類にとどまらない。

⚠️ 保持時間の書き方が日米で逆を向いている。 日本の電子添文は「可能な限り15分間以上保持」と下限を定める⁷のに対し、AUAガイドラインは「DMSOを用いるなら保持時間を15〜20分に限ることを提案する——DMSOは膀胱壁へ速やかに吸収され、長く保持すると強い痛みを伴う」と上限の側から書いている¹。💡 「15分」という同じ数字が、一方では最低ライン、他方では上限近くの目安として現れる。 数字だけを覚えると、長く保持するほどよいと誤って運用しかねない。

💡 ニンニク様の呼気臭 breath odor呼気臭（breath odor） breath odor（呼気臭）・皮膚臭は、電子添文が独立した副作用として挙げているものである⁷。全6回の投与を完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） させるうえで、事前に説明しておく価値のある項目である。

💡 国内第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） の組入れ基準と主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） は、いずれもICSI（O'Leary-Sant）で規定されていた。 組入れ基準はICSI 9点以上を含み、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） は投与12週時点のICSI変化量である。全体集団でプラセボ群に対し有意な減少がみられ、ハンナ型の部分集団でも群間差は全体集団と同程度だった⁷。⚠️ これは日本間質性膀胱炎 interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis） interstitial cystitis（間質性膀胱炎） 研究会の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） （膀胱痛NRS・最大一回排尿量による重症・軽症の判定）とは別の指標である——前者は治験 clinical trial治験（clinical trial） clinical trial（治験）・症状追跡に使う自己記入式スコア、後者は医療費助成の対象を決める行政上の重症度基準で、混同しない。

⚠️ 日本と欧米では使える手札が違う。 DMSOは米国では1978年、カナダでは1980年に間質性膀胱炎 interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis） interstitial cystitis（間質性膀胱炎） の症状緩和の効能・効果で承認されていたのに対し、日本では「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」で医療上の必要性が高いと評価されたことを受けて開発され、2020年12月の医薬品第一部会での審議を経て承認、2021年4月に販売が開始された⁶⁷。⭐ 審査報告書は、それ以前の状況を「間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） に対して本邦で唯一保険適用のある膀胱水圧拡張術 bladder hydrodistension 膀胱水圧拡張術（bladder hydrodistension） bladder hydrodistension（膀胱水圧拡張術） は、侵襲性が高く、施術に伴う患者の身体的及び時間的負担が比較的大きい」と記し、「間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） に対して本邦で承認された薬剤がない」ことを開発の前提として述べている⁶——日本ではつい最近まで、薬物治療の選択肢が保険診療上は存在しなかった。米国で経口ペントサンポリ硫酸pentosan polysulfate ペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate）pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸） ナトリウムがFDA承認薬として使われてきたのとは前提が異なる¹。海外文献の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢をそのまま日本の標準治療と読み替えない。

⚠️ ペントサンポリ硫酸pentosan polysulfate ペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate）pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸） ナトリウムには、本剤に特有の色素性 pigmented 色素性（pigmented） pigmented（色素性） 黄斑症 maculopathy 黄斑症（maculopathy） maculopathy（黄斑症） という網膜障害 retinopathy 網膜障害（retinopathy） retinopathy（網膜障害） が知られている。 症状は読書の困難・暗いところへの順応 adaptation 順応（adaptation） adaptation（順応） の遅れ・霧視blurry vision 霧視（blurry vision）blurry vision（霧視） で、当初の根拠は症例報告と小規模な症例集積だったが、その後の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） な後ろ向きコホート研究 retrospective cohort study 後ろ向きコホート研究（retrospective cohort study） retrospective cohort study（後ろ向きコホート研究） が関連を確認した。有病割合prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion）prevalence proportion（有病割合） は報告により幅が大きいものの、累積曝露cumulative exposure 累積曝露（cumulative exposure）cumulative exposure（累積曝露） 量と関係するとみられている¹。AUAガイドラインは、本剤を検討する患者へこのリスクを説明すべきとしている（推奨15、Clinical Principle）¹。「共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）」自体はIC/BPS治療全般に関する同ガイドラインの一般原則 general principles 一般原則（general principles） general principles（一般原則） （推奨5）であり、本剤に限定された要求ではない。

⭐ 説明だけでなく、眼科的な監視の手順まで決まっている。 同ガイドラインは、2020年6月にFDAが本剤の新しい警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 表示を承認したとして次の3点を挙げている¹。

• 投与開始前に、全例で詳細な眼科的病歴を聴取する
• 既存の眼疾患がある患者では、開始前に網膜のベースライン精査を行うことが推奨される
• 全例で開始後6か月以内の網膜検査が提案され（逐語は a retinal examination is suggested for all patients within six months of initiating treatment）、継続中も定期的に繰り返す。網膜に色素変化 pigmentary change 色素変化（pigmentary change） pigmentary change（色素変化） が現れたら、その変化は不可逆でありうるので継続の利益と危険を評価し直す

米国の添付文書はさらに2点を加えている¹⁰。遺伝性の網膜ジストロフィー retinal dystrophy 網膜ジストロフィー（retinal dystrophy） retinal dystrophy（網膜ジストロフィー） の家族歴があるときは遺伝学的検査を考慮する（遺伝性疾患との鑑別が難しくなるため）。そして⚠️ 網膜と視機能の変化は投与を中止したあとも進行しうるので、中止後も網膜検査の追跡を続ける。「不可逆でありうる」より一歩踏み込んだ記載である。

⚠️ 「不可逆でありうる」というのが、症状を待たずに監視を始める理由である。

💡 本剤の効きにも、このノートの二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） が顔を出す。 同ガイドラインは、Hunner病変Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion）Hunner lesion（Hunner病変） のある患者ではペントサンポリ硫酸 pentosan polysulfate ペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate） pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸） の効果が低いという報告があると注記している¹——Hunner型は経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で全身から攻めるより、病変そのものを焼灼 ablation焼灼（ablation） ablation（焼灼）・注入で叩くほうが直接的だという枠組みと整合する。

⭐ Hunner病変Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion）Hunner lesion（Hunner病変） の有無で治療の重心が変わることを踏まえると、Hunner病変Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion）Hunner lesion（Hunner病変） を認めない型に安易に焼灼術 ablation 焼灼術（ablation） ablation（焼灼術） を行っても、焼く病変が無いため効果は乏しい。 逆にHunner型に対して全身疼痛症候群としての多面的治療だけを続けても、局所の炎症病変そのものは残る。

まとめ

• IC/BPSは、蓄尿期storage phase (of micturition) 蓄尿期（storage phase (of micturition)）storage phase (of micturition)（蓄尿期） に増悪し排尿で軽快する膀胱痛＋頻尿・尿意切迫感urinary urgency 尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感） が持続し、感染など他の原因が除外されて初めて成立する除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。
• Hunner病変Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion）Hunner lesion（Hunner病変） の有無が最大の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） ：Hunner型は膀胱に限局した炎症性疾患（炎症は病変部だけでなく膀胱全体に及ぶ）で焼灼 ablation焼灼（ablation） ablation（焼灼）・トリアムシノロンtriamcinolone トリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン） 注入が直接的に有効、非Hunner型は組織学的変化に乏しく中枢感作 central sensitization 中枢感作（central sensitization） central sensitization（中枢感作） を伴う慢性疼痛症候群に近いため多面的な症状マネジメントが中心になる。⚠️ 両型は症状が重なるので臨床像では判別できず、確実に分けられるのは膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） だけである。
• 日本の指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） 226はこの二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） を診断名の段階から分ける（対象はハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） を有する「間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） （ハンナ型）」だけで、ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） が無く水圧拡張時の点状出血を認めるものは「間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） （非ハンナ型）」として区別され対象外。⚠️ この枠では非ハンナ型と膀胱痛症候群 bladder pain syndrome 膀胱痛症候群（bladder pain syndrome） bladder pain syndrome（膀胱痛症候群） を等号で結ばない）のに対し、米国AUA基準はIC/BPSという1つの傘の下で表現型（膀胱中心型bladder-centric phenotype膀胱中心型（bladder-centric phenotype）bladder-centric phenotype（膀胱中心型）・骨盤底型pelvic floor phenotype骨盤底型（pelvic floor phenotype）pelvic floor phenotype（骨盤底型）・全身型）により治療を枝分けする。⚠️ 同じ日本でも診療ガイドライン2019年版は用語法が違い、ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） のないIC/BPSをすべて「膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群）」と定義して点状出血を診断指標から外している（2007年版の「非ハンナ型」はここに吸収された）。
• 膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） の位置づけも三者三様：日本の指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） の基準は診断項目そのものに含め、AUAは典型例では必須とせず（ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） を疑うとき・50歳超・通常治療に反応せず未検査の例に行い、全例には勧めない。MAPP研究でのハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） の検出率は50歳未満4.0%・50〜70歳19.7%・70歳超54.5%）、EAU 2026は膀胱痛のある患者に全身麻酔下の硬性膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を強い推奨として求め、ESSIC分類（ハンナ病変Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion）Hunner lesion（ハンナ病変） ＝type 3、生検陽性＝C）で亜型分類する。
• AUAは2022年の改訂で「第1選択〜第6選択」の段階分けを廃止した。 治療は5カテゴリー（行動療法・非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）／経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）／膀胱内注入intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入）／手技／大手術）に整理され、直線的に進む必要はなく併用してよい。ただしHunner病変 Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion） Hunner lesion（Hunner病変） のある患者を除いて初期治療は非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） なものにする。
• 推奨の強さを潰さない：実施を勧める側で Standard かつ Grade A は骨盤底の圧痛に対する用手的 manual (manually, e.g. manual reduction) 用手的（manual (manually, e.g. manual reduction)） manual (manually, e.g. manual reduction)（用手的） 理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） だけ（⚠️ Kegel体操は避ける）、Recommendation はHunner病変 Hunner lesion Hunner病変（Hunner lesion） Hunner lesion（Hunner病変） への焼灼 ablation焼灼（ablation） ablation（焼灼）・トリアムシノロンtriamcinolone トリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン） 注入だけで、残る薬物・手技はすべて Option である。
• 行ってはいけない治療が4つある（長期の経口抗菌薬 oral antibiotic経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬）・膀胱内BCG・高圧長時間の水圧拡張・全身ステロイドの長期投与）。⚠️ いずれも但し書きつきで、抗菌薬未使用例や再発性尿路感染症の予防投与、増悪期の短期ステロイド、短時間低圧の水圧拡張までは否定されていない。
• 治療の効果量は総じて小さい（AUAが唯一の米国FDA承認経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） とするペントサンポリ硫酸 pentosan polysulfate ペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate） pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸） でも改善割合はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と大きく重なり、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の相対危険度 relative risk 相対危険度（relative risk） relative risk（相対危険度） は1.69）。だからこそAUAは無効な治療の中止（推奨6）と複数の治療で改善しないときの診断の見直し（推奨8）を独立した推奨に立てている。神経調節neuromodulation 神経調節（neuromodulation）neuromodulation（神経調節） の適応は頻尿・尿意切迫感urinary urgency 尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感） で、痛みには効果が劣る。
• 日本の診療ガイドライン2019年版は独自の推奨グレードを付け（水圧拡張術 dilation拡張術（dilation） dilation（拡張術）・経尿道的Foley 経尿道的（Foley）Foley（経尿道的） ハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） 切除／焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）・レーザー・DMSO注入・アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） がB、ペントサンポリ硫酸pentosan polysulfate ペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate）pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸） 内服はC1だが膀胱内注入intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入） はC2、Dはデュロキセチン duloxetineデュロキセチン（duloxetine） duloxetine（デュロキセチン）・アルギニンarginine (Arg)アルギニン（arginine (Arg)）arginine (Arg)（アルギニン）・抗菌薬・BCGの4つ）、⚠️ 医学的根拠のグレードと保険診療上の扱いは別で、保険収載listing for insurance reimbursement 保険収載（listing for insurance reimbursement）listing for insurance reimbursement（保険収載） は膀胱水圧拡張術 bladder hydrodistension 膀胱水圧拡張術（bladder hydrodistension） bladder hydrodistension（膀胱水圧拡張術） とDMSO膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） の2つだけ・他はすべて「保留」と明記している。EAU 2026は経尿道的切除 transurethral resection (TUR) 経尿道的切除（transurethral resection (TUR)） transurethral resection (TUR)（経尿道的切除） をPBPS type 3Cに限って強く推奨し、点状出血の凝固は推奨せず、水圧拡張の単独使用も推奨しない。
• 日本で間質性膀胱炎 interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis） interstitial cystitis（間質性膀胱炎） に承認された薬剤は長らく存在せず、保険適用があるのは膀胱水圧拡張術 bladder hydrodistension 膀胱水圧拡張術（bladder hydrodistension） bladder hydrodistension（膀胱水圧拡張術） だけだった。2021年に承認されたDMSO膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 液（ジムソ）が最初の薬剤だが、その効能はハンナ型に限定され、膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） でハンナ病変 Hunner lesion ハンナ病変（Hunner lesion） Hunner lesion（ハンナ病変） を確認した患者にのみ投与する。用法は1回50mL（DMSO 27g）を2週間隔で6回、注入後15分以上保持（⚠️ AUAは逆に「保持は15〜20分に限る」と上限側から書いている）。膀胱痛が30.6%に生じ、ニンニク様の体臭・口臭halitosis 口臭（halitosis）halitosis（口臭） が起こることを事前に説明する。⚠️ 麻酔目的で局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） を注入したときは、DMSOが他剤の吸収を促進するため排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） してから本剤を注入する。
• 米国では経口ペントサンポリ硫酸pentosan polysulfate ペントサンポリ硫酸（pentosan polysulfate）pentosan polysulfate（ペントサンポリ硫酸） ナトリウムが使われるが、本剤に特有の色素性pigmented 色素性（pigmented）pigmented（色素性） 黄斑症 maculopathy黄斑症（maculopathy） maculopathy（黄斑症）があり、処方前の説明（推奨15）に加えて、2020年6月のFDAの警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 表示が全例での開始前の眼科的病歴聴取 Anamnesis病歴聴取（Anamnesis） Anamnesis（病歴聴取）・開始後6か月以内の網膜検査・以後の定期検査を求めている。網膜の色素変化 pigmentary change 色素変化（pigmentary change） pigmentary change（色素変化） は不可逆でありうる。
• 膀胱へのボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注入は、間欠自己導尿clean intermittent self-catheterization 間欠自己導尿（clean intermittent self-catheterization）clean intermittent self-catheterization（間欠自己導尿） が必要になりうることを患者が受け入れられることが推奨文に組み込まれた前提条件で、排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） の所見があれば相対禁忌 relative contraindication 相対禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対禁忌） になる。
• 慢性重複疼痛病態chronic overlapping pain conditions 慢性重複疼痛病態（chronic overlapping pain conditions）chronic overlapping pain conditions（慢性重複疼痛病態） の併存が多く（MAPP研究では型を問わないIC/BPS全体の44%が少なくとも1つを併せ持つ）、単一臓器の疾患として診るだけでは症状マネジメントが不十分になりやすい。⚠️ 非Hunner型について総説が断定しているのは「膀胱外症状の併存が多い」までで、線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） などの機能性身体症候群との関係は「関連が指摘されている」段階である。