間質性膀胱炎

🧠 全体像：間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）／膀胱痛症候群IC/BPS膀胱痛症候群（IC/BPS）IC/BPS（膀胱痛症候群）は、膀胱にたまる尿の量が増えるほど痛み、排尿すると楽になるという蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）期優位の膀胱痛と、感染など他の原因がすべて除外されることの2点で成立する除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。診断名の核心は膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）所見にある——Hunner病変という特有の炎症性粘膜病変があるかどうかで、病態も治療もまったく別の疾患のように分かれる。Hunner病変がある型は膀胱に限局した炎症性疾患として焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）・切除で直接治療できるのに対し、無い型は線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）と重なる中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作）を伴う慢性疼痛症候群に近く、治療は多面的な症状マネジメントが中心になる。この二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）を知らずに「間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）」を単一疾患として扱うと、治療の組み立てを誤る。

病態・分類：Hunner型と非Hunner型

IC/BPSは単一の病因を持つ疾患ではなく、症状・膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）所見で緩やかに定義された症候群である¹。中でもHunner病変の有無が最も重要な分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine storage (bladder filling)'>蓄尿</span>時に増悪し排尿で軽快する膀胱痛<br>＋頻尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary urgency'>尿意切迫感</span>が6週間超持続"] --> B["尿培養陰性・他の原因を除外"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy'>膀胱鏡検査</span>"]
    C --> D{"Hunner病変<br>（正常の毛細血管構造を欠く特有の発赤粘膜）を認めるか"}
    D -->|"あり"| E["Hunner型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial cystitis'>間質性膀胱炎</span><br>膀胱に限局した炎症性疾患"]
    D -->|"なし（水圧拡張後の点状出血のみ）"| F["非Hunner型＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder pain syndrome'>膀胱痛症候群</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='central sensitization'>中枢感作</span>を伴う慢性疼痛症候群に近い"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Foley'>経尿道的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triamcinolone'>トリアムシノロン</span>注入が直接的に有効"]
    F --> H["行動療法・薬物療法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>を組み合わせた症状マネジメント"]

💡 なぜ二分するのか。 Hunner型は高齢者に多く、症状が重く、病理学的にも粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）までの強い炎症所見を伴う——膀胱という臓器そのものが病んでいる疾患である²。一方、非Hunner型は膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）所見に乏しく、線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）や過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）、慢性疲労症候群を併存しやすい。これは膀胱だけの問題ではなく、痛みの処理系そのものが過敏になった中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作）が背景にあると考えられている。同じ「間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）」という診断名の下に、局所疾患と全身性疼痛症候群という異なる病態が同居している。

⭐ 日本の基準では、この二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）を診断名の段階から分けている。ハンナ病変を有するものを「ハンナ型間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）」（指定難病226）、ハンナ病変がなく膀胱水圧拡張術後の点状出血のみを認めるものを「膀胱痛症候群BPS膀胱痛症候群（BPS）BPS（膀胱痛症候群）」として、最初から異なる病名を与える²。これに対し米国AUA基準は両者を “IC/BPS” という1つの傘の下にまとめ、表現型（Hunner病変型・骨盤底型・全身疼痛型など）で治療を枝分けする立場を取る¹。同じ疾患でも、どちらの基準で診断名を付けるかによって「病名」自体が変わるという点は、他国の文献を読むときに混乱しやすい。

診断

IC/BPSは検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）で確定する疾患ではなく、症状＋膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）所見＋除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）の組み合わせで成立する¹²。

⚠️ 尿培養が陰性であることは必須条件だが、それだけで診断は完成しない。膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）・前立腺炎（男性のCP/CPPS）など、症状が重なる疾患を能動的に除外して初めて診断が成立する。

臨床像

慢性の慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）、恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）、頻尿、尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）が中核症状hallmarks中核症状（hallmarks）hallmarks（中核症状）で、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）を伴うことも多い。「たまると痛く、出すと楽になる」という蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）期優位の痛みが、感染性膀胱炎（排尿時に痛む）との最大の鑑別点になる。

⚠️ 非Hunner型では線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）、慢性疲労症候群を高率に併存する。単一臓器の疾患として膀胱だけを診ていると、これらの併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）を見逃し、症状マネジメント全体が後手に回る。

治療

治療はHunner病変の有無で大きく枝分かれし、それ以外は非侵襲的な方法から段階的に進める¹。

⚠️ 日本と欧米では使用できる薬剤が異なる。 米国では経口ペントサンポリ硫酸がFDA承認薬として使われてきたが、日本では2021年にDMSO膀胱内注入intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入）がようやく保険収載されるまで、間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）に対する保険適用の薬物治療そのものが存在しなかった（それ以前の保険収載治療は膀胱水圧拡張術のみ）³。海外文献の治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢をそのまま日本の標準治療と読み替えない。

⚠️ ペントサンポリ硫酸の長期使用には黄斑障害・視覚関連の有害事象リスクが指摘されている。 AUAガイドラインは、処方にあたって患者へこのリスクを説明し、共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）を行うよう求めている¹。

⭐ Hunner病変の有無で治療の重心が変わることを踏まえると、非Hunner型（膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群））に安易に焼灼術ablation焼灼術（ablation）ablation（焼灼術）を行っても病変が無いため効果は乏しい。 逆にHunner型に対して全身疼痛症候群としての多面的治療だけを続けても、局所の炎症病変そのものは残る。

まとめ

• IC/BPSは、蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）期に増悪し排尿で軽快する膀胱痛＋頻尿・尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）が持続し、感染など他の原因が除外されて初めて成立する除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。
• Hunner病変の有無が最大の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）：Hunner型は膀胱に限局した炎症性疾患で焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）・トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）注入が直接的に有効、非Hunner型（膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群））は中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作）を伴う慢性疼痛症候群に近く多面的な症状マネジメントが中心になる。
• 日本の基準はこの二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）を診断名の段階から分ける（ハンナ型間質性膀胱炎interstitial cystitis間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎）＝指定難病226／膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群））のに対し、米国AUA基準はIC/BPSという1つの傘の下で表現型により治療を枝分けする。
• 経口ペントサンポリ硫酸は米国では使われるが日本では承認薬に含まれず、日本の薬物治療は2021年承認のDMSO膀胱内注入intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入）が中心である。ペントサンポリ硫酸の長期使用には黄斑障害・視覚関連の有害事象リスクが指摘されており、処方前の説明を要する。
• 線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）などの慢性疼痛症候群を併存しやすく、単一臓器の疾患として診るだけでは症状マネジメントが不十分になりやすい。