骨盤痛

🧠 全体像：骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） の初期対応では、まず出血性ショック hemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック）、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、付属器捻転adnexal torsion付属器捻転（adnexal torsion）adnexal torsion（付属器捻転）、感染など時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の緊急疾患を除外する。その後、月経との関係と急性・慢性を手掛かりに、婦人科、消化管、尿路、筋骨格、心理社会的要因psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors）psychosocial factors（心理社会的要因） を並行して評価する。

最初に確認する危険徴候

• 失神、頻脈、低血圧、冷汗cold sweat 冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗） など出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） の徴候
• 筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、反跳痛rebound tenderness 反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛） など腹膜刺激徴候 peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激徴候）
• 突然の激烈な片側痛と悪心・嘔吐
• 発熱、悪寒、敗血症徴候
• 妊娠中または妊娠反応 pregnancy test 妊娠反応（pregnancy test） pregnancy test（妊娠反応） 陽性の疼痛・出血
• 閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）、体重減少、骨盤腫瘤

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic pain'>骨盤痛</span>"] --> B["ABC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>を評価"]
    B --> C{"妊娠可能性"}
    C -->|"あり"| D["尿／血清β-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial'>経時的</span>β-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span><br>不<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confirmed'>確定例</span>は腹腔鏡で確認"]
    C -->|"なし"| F["病歴・診察・尿検査"]
    E --> G{"ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・捻転疑い"}
    F --> G
    G -->|"あり"| H["輸液・採血・緊急婦人科／外科評価"]
    G -->|"なし"| I["婦人科・消化管・尿路・筋骨格を鑑別"]

⚠️ 経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） だけでは異所性妊娠 ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy） ectopic pregnancy（異所性妊娠） を除外できない。 診断は経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） と経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） β-hCGhCG（human chorionic gonadotropin）の組み合わせが基本で、いずれでも判定できない症例では腹腔鏡が診断手段になる。未破裂で血行動態が安定していればメトトレキサート、破裂例や薬物治療不成功例では卵管摘出術・卵管切開術salpingostomy 卵管切開術（salpingostomy）salpingostomy（卵管切開術） を行う¹。

原因の整理

診断の進め方

• 最終月経final menstrual period, FMP最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経）、妊娠可能性、月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） との関係、出血・帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、排尿・排便症状、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、手術歴surgical history 手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） を確認する。
• 虐待・性暴力sexual violence 性暴力（sexual violence）sexual violence（性暴力） 歴や心理社会的要因 psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors） psychosocial factors（心理社会的要因） は、患者の安全と同意に配慮して尋ねる。
• 腹部診察、腎叩打痛 percussion tenderness叩打痛（percussion tenderness） percussion tenderness（叩打痛）、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）、骨盤診察pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察） を行う。妊娠の可能性がある全例でβ-hCGを測定する。
• 尿検査、血算、炎症反応、性感染症NAATNAAT（nucleic acid amplification test）を臨床像に応じて追加する。
• 経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS 経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査） は婦人科病変の第一選択画像である。捻転の血流が保たれていても捻転を除外できない。

⭐ 付属器捻転adnexal torsion 付属器捻転（adnexal torsion）adnexal torsion（付属器捻転） は臨床的に疑えば緊急腹腔鏡の対象であり、画像確定を待って卵巣救済を遅らせない。付属器捻転adnexal torsion 付属器捻転（adnexal torsion）adnexal torsion（付属器捻転） は5番目に多い婦人科救急で、術前に捻転を確定できる臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）・画像所見は存在せず、Doppler血流だけで判断してはならない。腹腔鏡の約50%では捻転が見つからないが、多くは代わりの婦人科病変が同定されて治療される。壊死様の外観でも切除せず捻転解除と付属器温存を原則とする³。

💡 小児・思春期の捻転は「腫瘤があるはず」という思い込みが通じない。 成人と異なり、小児・思春期例では最大46%が腫瘤や嚢胞を伴わない正常な卵巣に生じる。この年齢層で捻転に伴う卵巣病変として多いのは機能性嚢胞 functional ovarian cyst 機能性嚢胞（functional ovarian cyst） functional ovarian cyst（機能性嚢胞） と成熟奇形腫 mature teratoma 成熟奇形腫（mature teratoma） mature teratoma（成熟奇形腫） で、悪性はまれである³。

治療

急性骨盤痛

• 循環不安定なら太い静脈路 IV access静脈路（IV access） IV access（静脈路）、採血・交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）、輸液・輸血、緊急手術体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を整える。
• 疼痛評価と並行してアセトアミノフェン acetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン）、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、必要時オピオイドを用いる。鎮痛は診断を妨げる理由で遅らせない。
• 原因に応じ、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、捻転、PID、嚢胞破裂cyst rupture嚢胞破裂（cyst rupture）cyst rupture（嚢胞破裂）、虫垂炎などを治療する。

慢性骨盤痛

💡 慢性骨盤痛chronic pelvic pain 慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛） の多くは「骨盤の病気」ではない。 女性の推定26%が経験し、米国では腹腔鏡の40%・子宮摘出の12%がこの症状を理由に行われるが、80%では原因が婦人科疾患 gynecological disease 婦人科疾患（gynecological disease） gynecological disease（婦人科疾患） ではない。筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） の疼痛・機能障害は50〜90%に認められる⁴。単一臓器に絞った検索を避け、婦人科・消化管・筋骨格・尿路・神経・血管を横断する臓器系 organ system 臓器系（organ system） organ system（臓器系） 統別の評価を行う²。

• 内膜症・腺筋症adenomyosis 腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症） へのホルモン治療、膀胱痛・IBSの臓器別治療、骨盤底理学療法pelvic floor physical therapy 骨盤底理学療法（pelvic floor physical therapy）pelvic floor physical therapy（骨盤底理学療法） を組み合わせる。
• 中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作）、睡眠、気分、性機能を評価し、必要に応じ心理療法 psychotherapy心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法）・疼痛専門診療を加える。
• 薬物は単独の解決策ではなく、原因疾患の治療・疼痛教育・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） を組み合わせた学際的 multidisciplinary 学際的（multidisciplinary） multidisciplinary（学際的） 管理の一部として、疑われる疼痛機序に合わせて選ぶ⁵²。神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） 薬を慢性骨盤痛 chronic pelvic pain 慢性骨盤痛（chronic pelvic pain） chronic pelvic pain（慢性骨盤痛） 全般へ一律に用いる根拠は乏しく、適応を選ぶ。長期オピオイドは一般に避ける。
• 診断目的だけの癒着剥離 adhesiolysis 癒着剥離（adhesiolysis） adhesiolysis（癒着剥離） や仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） 前神経切断・仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） 子宮神経切断をルーチンに行わない。
• 癒着剥離adhesiolysis 癒着剥離（adhesiolysis）adhesiolysis（癒着剥離） は、腸閉塞を伴わない慢性の腹部・骨盤痛pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛） に対する疼痛治療としては有効性が示されていない。慢性腹痛100例の盲検無作為化試験では、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 癒着剥離 adhesiolysis 癒着剥離（adhesiolysis） adhesiolysis（癒着剥離） 群と診断的腹腔鏡 diagnostic laparoscopy 診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy） diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡） のみの群で12か月後のVASVAS（visual analog scale）変化に差がなかった（差3ポイント、p=0.53、95%CI -7〜13）⁶。

まとめ

• 骨盤痛pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛） では循環動態 hemodynamics循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態）、妊娠反応pregnancy test妊娠反応（pregnancy test）pregnancy test（妊娠反応）、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）・捻転徴候を最初に評価する。
• 月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）、発症速度、片側性、出血・発熱・尿路消化管症状が鑑別の軸になる。
• 慢性骨盤痛chronic pelvic pain 慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛） は単一臓器疾患に限定せず、骨盤底・神経感作neural sensitization神経感作（neural sensitization）neural sensitization（神経感作）・心理社会面を含む多職種治療を行う。原因の80%は婦人科疾患 gynecological disease 婦人科疾患（gynecological disease） gynecological disease（婦人科疾患） ではなく、薬物は疼痛教育・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） と組み合わせて機序に応じて選ぶ補助的手段である。
• 異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） は経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） 単独では除外できず、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） β-hCGとの併用、必要なら腹腔鏡で詰める。付属器捻転adnexal torsion 付属器捻転（adnexal torsion）adnexal torsion（付属器捻転） も術前に確定できる所見がないため、疑った時点で腹腔鏡へ進む。