月経困難症

🧠 全体像：月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） の診療は「原発性か続発性か」の切り分けに尽きる。原発性は排卵周期が確立した健康な内膜がプロスタグランジンを作りすぎることで起こる機能的な痛みで、機序を抑えること自体が治療になるためNSAIDsが対症療法でありながら第一選択になる。続発性は骨盤内の器質的疾患が痛みを作っており、進行性の増悪・月経外の痛み・治療抵抗性という手がかりで見分け、原因検索へ進む。急性発症で他の急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） を伴う場合の緊急鑑別は骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）に譲る。

定義と用語の整理

患者は「生理痛」「生理がつらい」と訴えるが、医学的な月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） は月経に伴う痙攣性の下腹部痛（腰・大腿へ放散しうる）を指す。まず区別すべきは症状が出る時期で、月経前の黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） に出現し月経開始とともに軽快する気分・身体症状は月経前症候群 premenstrual syndrome, PMS 月経前症候群（premenstrual syndrome, PMS） premenstrual syndrome, PMS（月経前症候群） （PMS）・月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder, PMDD月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害）（PMDD）であり、月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） とは時間関係が逆になる。

原発性と続発性の切り分けが診療の骨格になる。

病態生理

排卵周期が確立すると、黄体退縮luteolysis 黄体退縮（luteolysis）luteolysis（黄体退縮） に伴うプロゲステロン低下が引き金となり、分泌期secretory phase 分泌期（secretory phase）secretory phase（分泌期） の子宮内膜でホスホリパーゼ phospholipase ホスホリパーゼ（phospholipase） phospholipase（ホスホリパーゼ） が活性化してアラキドン酸 arachidonic acid アラキドン酸（arachidonic acid） arachidonic acid（アラキドン酸） が遊離する。ここからプロスタグランジン（特にPGF2α）とロイコトリエン leukotriene ロイコトリエン（leukotriene） leukotriene（ロイコトリエン） が過剰に産生され、子宮筋uterine muscle 子宮筋（uterine muscle）uterine muscle（子宮筋） の過収縮 hypercontractility 過収縮（hypercontractility） hypercontractility（過収縮） と血管収縮による子宮血流低下（虚血）が痛みを作る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteolysis'>黄体退縮</span>・プロゲステロン低下"] --> B["子宮内膜で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phospholipase'>ホスホリパーゼ</span>活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arachidonic acid'>アラキドン酸</span>遊離"]
    C --> D["プロスタグランジンF2α・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>産生増加"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine muscle'>子宮筋</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercontractility'>過収縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal sympathetic tone'>基礎緊張</span>上昇"]
    D --> F["血管収縮による子宮血流低下"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine muscle'>子宮筋</span>の虚血性疼痛"]
    F --> G
    D --> H["悪心・嘔吐・下痢・頭痛などの全身症状"]

💡 悪心・嘔吐・下痢・頭痛は痛みとは別の疾患を疑うサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） ではなく、同じプロスタグランジン・ロイコトリエンleukotriene ロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン） 過剰が消化管平滑筋 gastrointestinal smooth muscle 消化管平滑筋（gastrointestinal smooth muscle） gastrointestinal smooth muscle（消化管平滑筋） や血管にも作用した結果として説明できる。この機序がNSAIDsを対症療法でありながら第一選択にする根拠そのものである——NSAIDsはシクロオキシゲナーゼ cyclooxygenase, COX シクロオキシゲナーゼ（cyclooxygenase, COX） cyclooxygenase, COX（シクロオキシゲナーゼ） を阻害してプロスタグランジン合成 prostaglandin synthesis プロスタグランジン合成（prostaglandin synthesis） prostaglandin synthesis（プロスタグランジン合成） そのものを減らすため、痛みだけでなく随伴する全身症状にも効く。

⚠️ 見逃してはいけない病態

⚠️ 初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） 直後から強い月経痛、または周期ごとに増悪する痛みの思春期例は流出路閉鎖 outflow tract obstruction 流出路閉鎖（outflow tract obstruction） outflow tract obstruction（流出路閉鎖） を疑う。 処女膜hymen処女膜（hymen）hymen（処女膜）・腟・ミュラー管Müllerian duct ミュラー管（Müllerian duct）Müllerian duct（ミュラー管） のどの部位の閉鎖も続発性月経困難症 secondary dysmenorrhea 続発性月経困難症（secondary dysmenorrhea） secondary dysmenorrhea（続発性月経困難症） の原因になる。処女膜閉鎖imperforate hymen処女膜閉鎖（imperforate hymen）imperforate hymen（処女膜閉鎖）や腟横中隔transverse vaginal septum腟横中隔（transverse vaginal septum）transverse vaginal septum（腟横中隔）のように経血の出口が完全に塞がれると、月経が来ないまま周期性の痛みだけが出る。一方、重複子宮uterus didelphys 重複子宮（uterus didelphys）uterus didelphys（重複子宮） の片側だけが閉塞する奇形では、反対側から月経があるため「月経はあるのに痛みが増悪する」形をとり見逃されやすい。外陰の視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） を省略せず、腎奇形renal anomaly 腎奇形（renal anomaly）renal anomaly（腎奇形） の合併歴も手がかりにする。

⚠️ 発熱、帯下leukorrhea 帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下） 増加、子宮内避妊具intrauterine device (IUD) 子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)）intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具） 留置歴を伴う新規の骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） は骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）を考え、確定診断を待たず評価する。

⚠️ 進行性の増悪、周期中央や月経外の骨盤痛 pelvic pain骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛）、深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）、異常子宮出血abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)異常子宮出血（abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)）abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)（異常子宮出血）、不妊、子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） の家族歴、NSAIDsとホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） への反応不良は続発性、特に子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）・子宮腺筋症adenomyosis 子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症） を示唆する。思春期では子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） の家族歴や閉塞性の性器奇形 genital malformation 性器奇形（genital malformation） genital malformation（性器奇形） も危険因子として問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） する¹。思春期の続発性月経困難症 secondary dysmenorrhea 続発性月経困難症（secondary dysmenorrhea） secondary dysmenorrhea（続発性月経困難症） で最も多い原因は子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） である。症状の強さと病変の広がりは一致しない。痛みが月経周期 menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle） menstrual cycle（月経周期） に限らず慢性化した場合は慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）の枠組みで評価する。

⚠️ 子宮の腫大や過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）を伴う月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） は子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）を考える。 子宮腔に近い筋腫ほど過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・月経痛に直結する。

⚠️ 骨盤内に腫瘤・圧痛を触れる、またはNSAIDs・ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） に反応しない場合は、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） を漫然と続けず器質的疾患の検索へ切り替える。

診察・検査の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmenorrhea'>月経困難症</span>の訴え"] --> B["月経日誌で発症時期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>・随伴症状を確認"]
    B --> C{"原発性を示唆する典型像か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic examination'>骨盤診察</span>は必須でなく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を開始"]
    D --> D2{"規則的な服用で<br>数周期治療して改善するか"}
    D2 -->|"はい"| D3["治療を継続"]
    D2 -->|"いいえ"| E
    C -->|"進行性・月経外の痛み・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspareunia'>性交痛</span>・不妊など続発性を示唆"| E["服薬状況を確認し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic examination'>骨盤診察</span>と外陰の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>"]
    E --> F{"性交渉の経験があるか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasonography'>経腟超音波</span>"]
    F -->|"なし"| H["経腹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transrectal ultrasound (TRUS)'>経直腸超音波</span>またはMRI"]
    G --> I{"症状を説明する所見があるか"}
    H --> I
    I -->|"いいえ、症状が強い・治療抵抗性"| J["MRI・婦人科専門評価<br>画像陰性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>無効なら腹腔鏡を考慮"]
    I -->|"はい"| K["原因疾患に応じた治療へ"]

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では月経日誌で発症時期・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）・周期性を確認する。原発性の症状だけであれば、骨盤診察pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察） を先に行わずに経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始してよく、確定診断を待って治療を遅らせない²。性感染症を疑う症状があれば骨盤診察 pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination） pelvic examination（骨盤診察） を行う。通常の治療に反応しない場合や器質的疾患が疑われる場合は骨盤診察 pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination） pelvic examination（骨盤診察） を考慮し、適切な治療でも症状が続く場合や診察で異常を認めた場合は超音波を行う²。反応を判断する前に、規則的に服用できているかを確かめる。2018年のACOG委員会意見は、治療開始後3〜6か月で改善しなければ続発性の原因と服薬遵守 medication adherence 服薬遵守（medication adherence） medication adherence（服薬遵守） を調べるとしていた（同意見は2026年に新しい診療ガイドラインへ置き換えられた）³。思春期では適切なら経腟超音波 transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography） transvaginal ultrasonography（経腟超音波） を用い、適さなければMRI・経腹・経会陰・経直腸超音波transrectal ultrasound (TRUS) 経直腸超音波（transrectal ultrasound (TRUS)）transrectal ultrasound (TRUS)（経直腸超音波） を考える¹。

⚠️ 診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy 診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡） は初回の検査手段ではない。 子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） の診断には超音波またはMRIを用いるが、画像が陰性でも子宮内膜症 endometriosis子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症）、特に表在性の腹膜病変は除外できない。腹腔鏡は、画像が陰性の場合や経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） が無効・不適切な場合に考慮する¹。カナダの指針は、MRIの待機 elective 待機（elective） elective（待機） が長いことを理由に、経腟超音波transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography）transvaginal ultrasonography（経腟超音波） が正常でも子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） の疑いが強ければ腹腔鏡を考慮するとしている（条件付きの推奨）。手術は最適化した薬物療法でも痛みが続く場合や続発性の原因が強く疑われる場合に限る²。

治療の考え方

月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） の治療は「痛みそのものを抑える対症療法」と「原因疾患を治す原因治療」の2階建てで考える。原発性はプロスタグランジン産生を抑えること自体が治療になるため両者がほぼ一致するが、続発性では対症療法（NSAIDs・ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法））で症状を抑えながら、必要に応じて原因疾患への治療を並行させる。

⭐ 生活への支障（学校・仕事を欠席する、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） でも日常動作 routine physical activity 日常動作（routine physical activity） routine physical activity（日常動作） が妨げられる）は、痛みの自己申告スケールよりも実質的な重症度の指標になる。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で「何日休んだか」「薬でどこまで戻るか」を具体的に聞く。

まとめ

• 月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） の診療の骨格は原発性・続発性の切り分けであり、初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） からの期間、月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） との時間関係、随伴症状、骨盤所見、進行性かどうかで対比する。
• 原発性はプロスタグランジン・ロイコトリエンleukotriene ロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン） 過剰による子宮筋 uterine muscle 子宮筋（uterine muscle） uterine muscle（子宮筋） の過収縮 hypercontractility 過収縮（hypercontractility） hypercontractility（過収縮） と虚血が原因で、同じ機序が悪心・嘔吐・下痢・頭痛などの全身症状も説明し、NSAIDsを第一選択にする根拠になる。
• 初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） 直後から強い、または周期ごとに増悪する思春期の月経痛は流出路閉鎖 outflow tract obstruction 流出路閉鎖（outflow tract obstruction） outflow tract obstruction（流出路閉鎖） を疑い、外陰の視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） を省略しない。完全閉鎖では月経が来ないまま痛みだけが出るが、片側だけの閉塞では月経がある。
• 進行性の増悪、月経外の痛み、深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）、不妊、治療抵抗性は子宮内膜症・子宮腺筋症 endometriosis and adenomyosis 子宮内膜症・子宮腺筋症（endometriosis and adenomyosis） endometriosis and adenomyosis（子宮内膜症・子宮腺筋症） など続発性の器質的疾患を示唆する。
• 典型的な原発性では骨盤診察 pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination） pelvic examination（骨盤診察） を省略して経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始できるが、適切な治療で改善しない場合や続発性が疑われる場合は骨盤診察 pelvic examination骨盤診察（pelvic examination） pelvic examination（骨盤診察）・画像評価に進む。画像陰性でも子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） は除外できず、診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy 診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡） は画像陰性・経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） 無効の場合に考慮する。
• 治療はNSAIDsとホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） という対症療法が中心だが、続発性では原因疾患の評価・治療を並行して行う。
• 生活への影響（欠席・欠勤）は重症度の実質的な指標になる。