月経困難症

🧠 全体像：月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） の診療は「原発性か続発性か」の切り分けに尽きる。原発性は排卵周期が確立した健康な内膜がプロスタグランジンを作りすぎることで起こる機能的な痛みで、機序を抑えること自体が治療になるためNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）が対症療法でありながら第一選択になる。続発性は骨盤内の器質的疾患が痛みを作っており、進行性の増悪・月経外の痛み・治療抵抗性という手がかりで見分け、原因検索へ進む。急性発症で他の急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） を伴う場合の緊急鑑別は骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）に譲る。

定義と用語の整理

患者は「生理痛」「生理がつらい」と訴えるが、医学的な月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） は月経に伴う痙攣性の下腹部痛（腰・大腿へ放散しうる）を指す。まず区別すべきは症状が出る時期で、月経前の黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） に出現し月経開始とともに軽快する気分・身体症状は月経前症候群 premenstrual syndrome, PMS 月経前症候群（premenstrual syndrome, PMS） premenstrual syndrome, PMS（月経前症候群） （PMS）・月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder, PMDD月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害）（PMDD）であり、月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） とは時間関係が逆になる。

原発性と続発性の切り分けが診療の骨格になる。

病態生理

排卵周期が確立すると、黄体退縮luteolysis 黄体退縮（luteolysis）luteolysis（黄体退縮） に伴うプロゲステロン低下が引き金となり、分泌期secretory phase 分泌期（secretory phase）secretory phase（分泌期） の子宮内膜でホスホリパーゼ phospholipase ホスホリパーゼ（phospholipase） phospholipase（ホスホリパーゼ） が活性化してアラキドン酸 arachidonic acid アラキドン酸（arachidonic acid） arachidonic acid（アラキドン酸） が遊離する。ここからプロスタグランジン（特にPGF2α）とロイコトリエン leukotriene ロイコトリエン（leukotriene） leukotriene（ロイコトリエン） が過剰に産生され、子宮筋uterine muscle 子宮筋（uterine muscle）uterine muscle（子宮筋） の過収縮 hypercontractility 過収縮（hypercontractility） hypercontractility（過収縮） と血管収縮による子宮血流低下（虚血）が痛みを作る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteolysis'>黄体退縮</span>・プロゲステロン低下"] --> B["子宮内膜で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phospholipase'>ホスホリパーゼ</span>活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arachidonic acid'>アラキドン酸</span>遊離"]
    C --> D["プロスタグランジンF2α・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>産生増加"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine muscle'>子宮筋</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercontractility'>過収縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal sympathetic tone'>基礎緊張</span>上昇"]
    D --> F["血管収縮による子宮血流低下"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine muscle'>子宮筋</span>の虚血性疼痛"]
    F --> G
    D --> H["悪心・嘔吐・下痢・頭痛などの全身症状"]

💡 悪心・嘔吐・下痢・頭痛は痛みとは別の疾患を疑うサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） ではなく、同じプロスタグランジン・ロイコトリエンleukotriene ロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン） 過剰が消化管平滑筋 gastrointestinal smooth muscle 消化管平滑筋（gastrointestinal smooth muscle） gastrointestinal smooth muscle（消化管平滑筋） や血管にも作用した結果として説明できる。この機序がNSAIDsを対症療法でありながら第一選択にする根拠そのものである——NSAIDsはシクロオキシゲナーゼ cyclooxygenase, COX シクロオキシゲナーゼ（cyclooxygenase, COX） cyclooxygenase, COX（シクロオキシゲナーゼ） を阻害してプロスタグランジン合成 prostaglandin synthesis プロスタグランジン合成（prostaglandin synthesis） prostaglandin synthesis（プロスタグランジン合成） そのものを減らすため、痛みだけでなく随伴する全身症状にも効く。

⚠️ 見逃してはいけない病態

⚠️ 周期ごとに増悪する強い月経痛で、経血がほとんど出ない・少ない思春期例は流出路閉鎖 outflow tract obstruction 流出路閉鎖（outflow tract obstruction） outflow tract obstruction（流出路閉鎖） を疑う。 処女膜閉鎖imperforate hymen 処女膜閉鎖（imperforate hymen）imperforate hymen（処女膜閉鎖） や腟中隔 vaginal septum 腟中隔（vaginal septum） vaginal septum（腟中隔） などで初経前 premenarchal 初経前（premenarchal） premenarchal（初経前） 後の経血排出路が塞がれていると、周期性の強い疼痛だけが先行し出血に乏しい。外陰の視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） を省略しない。

⚠️ 発熱、帯下leukorrhea 帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下） 増加、子宮内避妊具intrauterine device (IUD) 子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)）intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具） 留置歴を伴う新規の骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） は骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）を考え、確定診断を待たず評価する。

⚠️ 進行性の増悪、月経外の骨盤痛 pelvic pain骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛）、深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）、不妊、NSAIDsとホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） への反応不良は子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）・子宮腺筋症adenomyosis 子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症） を示唆する。 症状の強さと病変の広がりは一致しない。痛みが月経周期 menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle） menstrual cycle（月経周期） に限らず慢性化した場合は慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）の枠組みで評価する。

⚠️ 子宮の腫大や過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）を伴う月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） は子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）を考える。 子宮腔に近い筋腫ほど過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・月経痛に直結する。

⚠️ 骨盤内に腫瘤・圧痛を触れる、またはNSAIDs・ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） に反応しない場合は、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） を漫然と続けず器質的疾患の検索へ切り替える。

診察・検査の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmenorrhea'>月経困難症</span>の訴え"] --> B["月経日誌で発症時期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>・随伴症状を確認"]
    B --> C{"原発性を示唆する典型像か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic examination'>骨盤診察</span>は必須でなく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を開始"]
    C -->|"進行性・月経外の痛み・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspareunia'>性交痛</span>・不妊など続発性を示唆"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic examination'>骨盤診察</span>と外陰の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>"]
    E --> F{"性交渉の経験があるか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>"]
    F -->|"なし"| H["経腹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transrectal ultrasound (TRUS)'>経直腸超音波</span>"]
    G --> I{"症状を説明する所見があるか"}
    H --> I
    I -->|"いいえ、症状が強い・治療抵抗性"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>または婦人科専門評価"]
    I -->|"はい"| K["原因疾患に応じた治療へ"]

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では月経日誌で発症時期・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）・周期性を確認し、典型的な原発性であれば骨盤診察 pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination） pelvic examination（骨盤診察） を省略して経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始してよい。続発性を示唆する所見があれば骨盤診察 pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination） pelvic examination（骨盤診察） （性交渉未経験者では経腹・経直腸超音波transrectal ultrasound (TRUS)経直腸超音波（transrectal ultrasound (TRUS)）transrectal ultrasound (TRUS)（経直腸超音波））に進む。⚠️ 診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy 診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡） は初回の検査手段ではない。 画像陰性でも表在性の子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） 病変は除外できないため、症状が強く治療抵抗性であれば婦人科専門評価へ進む。

治療の考え方

月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） の治療は「痛みそのものを抑える対症療法」と「原因疾患を治す原因治療」の2階建てで考える。原発性はプロスタグランジン産生を抑えること自体が治療になるため両者がほぼ一致するが、続発性では対症療法（NSAIDs・ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法））で症状を抑えながら、必要に応じて原因疾患への治療を並行させる。

⭐ 生活への支障（学校・仕事を欠席する、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） でも日常動作 routine physical activity 日常動作（routine physical activity） routine physical activity（日常動作） が妨げられる）は、痛みの自己申告スケールよりも実質的な重症度の指標になる。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で「何日休んだか」「薬でどこまで戻るか」を具体的に聞く。

まとめ

• 月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） の診療の骨格は原発性・続発性の切り分けであり、初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） からの期間、月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） との時間関係、随伴症状、骨盤所見、進行性かどうかで対比する。
• 原発性はプロスタグランジン・ロイコトリエンleukotriene ロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン） 過剰による子宮筋 uterine muscle 子宮筋（uterine muscle） uterine muscle（子宮筋） の過収縮 hypercontractility 過収縮（hypercontractility） hypercontractility（過収縮） と虚血が原因で、同じ機序が悪心・嘔吐・下痢・頭痛などの全身症状も説明し、NSAIDsを第一選択にする根拠になる。
• 周期ごとに増悪する強い月経痛で経血に乏しい思春期例は流出路閉鎖 outflow tract obstruction 流出路閉鎖（outflow tract obstruction） outflow tract obstruction（流出路閉鎖） を疑い、外陰の視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） を省略しない。
• 進行性の増悪、月経外の痛み、深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）、不妊、治療抵抗性は子宮内膜症 endometriosis子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症）・子宮腺筋症adenomyosis 子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症） など続発性の器質的疾患を示唆する。
• 典型的な原発性では骨盤診察 pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination） pelvic examination（骨盤診察） を省略して経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始できるが、続発性が疑われれば骨盤診察 pelvic examination骨盤診察（pelvic examination） pelvic examination（骨盤診察）・画像評価に進み、診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy 診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡） は初回の検査手段にしない。
• 治療はNSAIDsとホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） という対症療法が中心だが、続発性では原因疾患の評価・治療を並行して行う。
• 生活への影響（欠席・欠勤）は重症度の実質的な指標になる。