子宮内膜症・子宮腺筋症

🧠 全体像：子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）は子宮外に存在する内膜様組織がエストロゲン依存性に増殖・出血し、炎症・線維化・癒着・神経感作neural sensitization神経感作（neural sensitization）neural sensitization（神経感作）を起こす疾患、子宮腺筋症adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症）は内膜腺・間質が子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）内に存在しびまん性の子宮腫大を起こす疾患である。どちらも月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）・慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）・過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）の原因になり得るが、病変部位、診断の進め方、妊孕性への対応が異なる。現行の考え方では、腹腔鏡は診断の必須条件ではなく、画像所見と症状に基づく経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を先行させる。

子宮内膜症

定義と好発部位

子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）は、子宮内膜様の腺管・間質が子宮腔外に存在する、エストロゲン依存性の慢性炎症性疾患である。好発部位は卵巣、骨盤腹膜、ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）、仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）、直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）、直腸S状結腸、膀胱子宮窩vesicouterine pouch膀胱子宮窩（vesicouterine pouch）vesicouterine pouch（膀胱子宮窩）であり、手術瘢痕、虫垂、横隔膜・胸腔などにも生じ得る。卵巣病変は古い血液を含む子宮内膜症性嚢胞endometrioma子宮内膜症性嚢胞（endometrioma）endometrioma（子宮内膜症性嚢胞）（いわゆる「チョコレート嚢胞chocolate cystチョコレート嚢胞（chocolate cyst）chocolate cyst（チョコレート嚢胞）」）となる。

発生機序

単一の理論では説明できず、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、免疫・炎症、ホルモン環境が関与する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrograde menstruation'>月経血の逆流</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coelomic metaplasia'>体腔上皮化生</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>播種"] --> B["子宮外に内膜様組織が成立"]
    B --> C["エストロゲン依存性の増殖・出血"]
    C --> D["反復する炎症"]
    D --> E["線維化・癒着・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neural sensitization'>神経感作</span>"]
    E --> F["疼痛・臓器機能障害・不妊"]

症状と診察

診察では後屈・固定子stator固定子（stator）stator（固定子）宮、仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）の圧痛・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、圧痛を伴う付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）、後腟円蓋posterior vaginal fornix後腟円蓋（posterior vaginal fornix）posterior vaginal fornix（後腟円蓋）の病変を認めることがある。⭐ 症状の強さと病変の広がりは必ずしも一致しない。

診断

flowchart TD
    A["病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic examination'>骨盤診察</span>から疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasonography, TVUS'>経腟超音波検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometriotic cyst'>内膜症性嚢胞</span>・深部病変を評価"]
    B --> C{"画像所見・症状から診断可能か"}
    C -->|"はい、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>が有効"| D["臨床診断のもとで薬物療法を継続"]
    C -->|"画像陰性で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>が無効・不適切、または手術適応あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span>で診断・治療し病理学的に確認"]

MRIは深部病変や手術計画に有用である。画像が陰性でも表在性病変は除外できないため、症状・妊孕性希望に応じて経験的薬物療法または腹腔鏡を選ぶ。

⚠️ 現行の考え方：診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）は薬物治療開始前の必須条件ではない。画像（超音波・MRI）を第一選択の診断手段とし、臨床的疑いが強ければ経験的ホルモン治療を先行させ、腹腔鏡は画像陰性かつ経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）が無効・不適切な場合に限定する。CA-125単独で診断・除外・スクリーニングはできない。

病理では内膜腺、内膜間質、ヘモジデリン貪食マクロファージhemosiderin-laden macrophageヘモジデリン貪食マクロファージ（hemosiderin-laden macrophage）hemosiderin-laden macrophage（ヘモジデリン貪食マクロファージ）などを確認する。病変は黄褐色・黒色の火薬焼け様斑点powder-burn lesion火薬焼け様斑点（powder-burn lesion）powder-burn lesion（火薬焼け様斑点）、白色線維化、透明小胞など多彩である。

重症度分類

米国生殖医学会分類revised ASRM classification米国生殖医学会分類（revised ASRM classification）revised ASRM classification（米国生殖医学会分類）は腹腔鏡所見を点数化し、I期（最小）〜IV期（重症）に分ける。病変の深さ、癒着、内膜症性嚢胞endometriotic cyst内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞）を反映するが、⚠️ 疼痛の強さや妊娠可能性を直接予測する分類ではない。

治療

ダナゾールdanazolダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール）は副作用のため現在は限定的な使用にとどまる。内膜症性嚢胞endometriotic cyst内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞）の手術は症状、悪性疑い、嚢胞径、卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）、生殖補助医療assisted reproductive technology (ART)生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)）assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療）の計画を総合して決め、⚠️ 固定した径だけで一律に手術しない。嚢胞摘出cystectomy嚢胞摘出（cystectomy）cystectomy（嚢胞摘出）は再発・疼痛を減らせる一方、正常卵巣組織を失い卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）が低下し得るという利益と不利益のバランスで判断する。

子宮腺筋症

病態と臨床像

子宮内膜腺endometrial gland子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺）・間質が子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）内に存在し、周囲の筋層肥大を伴う病態である。無症状のこともあるが、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）、慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）、貧血、不妊を生じ得る。診察ではびまん性に腫大した球状spherical球状（spherical）spherical（球状）・軟らかい圧痛子宮を触れることがある。局所型は腺筋腫adenomyoma腺筋腫（adenomyoma）adenomyoma（腺筋腫）と呼ばれる。

診断と治療

経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査）を第一選択とし、筋層内intramural筋層内（intramural）intramural（筋層内）嚢胞、不均一な筋層、扇状陰影fan-shaped shadowing扇状陰影（fan-shaped shadowing）fan-shaped shadowing（扇状陰影）、内膜筋層境界の不整などを評価する。MRIは診断不明例や手術計画に有用である。病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）が確定診断となるが、現在は画像所見から子宮摘出前にも臨床診断できる。

治療はNSAIDs、トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）、レボノルゲストレル放出子宮内システムlevonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUSレボノルゲストレル放出子宮内システム（levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS）levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS（レボノルゲストレル放出子宮内システム）、複合ホルモン避妊薬combined hormonal contraceptive複合ホルモン避妊薬（combined hormonal contraceptive）combined hormonal contraceptive（複合ホルモン避妊薬）、プロゲスチンprogestinプロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン）、GnRH関連薬を症状と妊娠希望に応じて選ぶ。妊娠希望がなく保存療法で制御できない場合、子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）が最も確実な治療となる。子宮温存手術・子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術）は適応を選んで検討する。

まとめ

• 子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）は子宮外病変による炎症・癒着が中心、子宮腺筋症adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症）は子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）内病変によるびまん性子宮腫大が中心である。
• 内膜症の診断は症状・診察・超音波/MRIから始め、腹腔鏡は全例に必須ではなく、画像陰性かつ経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）が無効・不適切な場合に限定する。CA-125単独では診断・除外できない。
• 米国生殖医学会の病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）（I〜IV期）は病変の広がりを表すが、疼痛の強さや妊孕性を直接予測しない。
• 治療は疼痛の程度、出血、年齢、妊孕性希望、卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）を軸に、NSAIDs・ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）・手術を個別化して選ぶ。
• 子宮腺筋症adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症）は経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査）を第一選択の診断法とし、妊娠希望がなく保存療法抵抗性なら子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）が最も確実な治療となる。