骨盤うっ血症候群

🧠 全体像：骨盤うっ血症候群 pelvic congestion syndrome 骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome） pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群） は、卵巣静脈ovarian vein卵巣静脈（ovarian vein）ovarian vein（卵巣静脈）・骨盤静脈の逆流によって慢性骨盤痛 chronic pelvic pain 慢性骨盤痛（chronic pelvic pain） chronic pelvic pain（慢性骨盤痛） を来す病態である。核心は2つ——①「立つと悪化し、横になると楽になる」という重力依存性 gravity-dependent 重力依存性（gravity-dependent） gravity-dependent（重力依存性） が唯一の臨床的な指紋 fingerprints指紋（fingerprints） fingerprints（指紋）であること、②画像で骨盤静脈が拡張していても、それだけでは診断にならないことである。無症候の女性にも骨盤静脈の拡張は珍しくなく、「静脈が太い＝痛みの原因」と短絡すると、本当の原因を見落としたまま塞栓術に進むことになる。

用語：歴史的な症候群名から骨盤静脈疾患へ

⚠️ この主題は用語が動いている最中である。 米国静脈リンパ学会が招集した国際多分野パネルは、骨盤静脈疾患pelvic venous disorder 骨盤静脈疾患（pelvic venous disorder）pelvic venous disorder（骨盤静脈疾患） を「骨盤の静脈（性腺静脈gonadal vein性腺静脈（gonadal vein）gonadal vein（性腺静脈）・内腸骨静脈internal iliac vein 内腸骨静脈（internal iliac vein）internal iliac vein（内腸骨静脈） とその分枝・骨盤静脈叢pelvic venous plexus骨盤静脈叢（pelvic venous plexus）pelvic venous plexus（骨盤静脈叢））とその主要な流出路（左腎静脈left renal vein左腎静脈（left renal vein）left renal vein（左腎静脈）・腸骨静脈iliac vein腸骨静脈（iliac vein）iliac vein（腸骨静脈）・骨盤の逃避点 escape point逃避点（escape point） escape point（逃避点））に由来する症状・徴候の総体」と定義し、そこにはMay–Thurner症候群・ナットクラッカー症候群nutcracker syndromeナットクラッカー症候群（nutcracker syndrome）nutcracker syndrome（ナットクラッカー症候群）・骨盤うっ血症候群pelvic congestion syndrome 骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome）pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群） として歴史的に呼ばれてきた症状が含まれるとした。そのうえで「これらの歴史的用語は不正確で相互に重複するため今後は用いるべきでない」と明記している¹。

置き換えとして提案されたのがSVP分類 SVP classification SVP分類（SVP classification） SVP classification（SVP分類） で、症状（S）・静脈瘤（V）・病態生理（P：解剖・血行動態・成因etiology成因（etiology）etiology（成因））の3領域で患者を記述する。骨盤うっ血症候群pelvic congestion syndrome骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome）pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群）・ナットクラッカー症候群nutcracker syndromeナットクラッカー症候群（nutcracker syndrome）nutcracker syndrome（ナットクラッカー症候群）・May–Thurner症候群は、それぞれ別個の疾患ではなく同じ骨盤静脈系の異なる部位・異なる血行動態の表現として同じ枠組みに収まる¹。本ノートでは学習上の便宜から従来の疾患名で記述するが、「この3つは別々の病気だ」という理解のまま止まらないことが重要である。

⭐ 2026年のSIR実務指針は、用語をさらに一歩進めた。 「静脈原性慢性骨盤痛venous-origin chronic pelvic pain 静脈原性慢性骨盤痛（venous-origin chronic pelvic pain）venous-origin chronic pelvic pain（静脈原性慢性骨盤痛） （VO-CPP）が、慢性骨盤痛chronic pelvic pain 慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛） を伴う骨盤静脈疾患 pelvic venous disorder 骨盤静脈疾患（pelvic venous disorder） pelvic venous disorder（骨盤静脈疾患） を指す用語として骨盤うっ血症候群pelvic congestion syndrome 骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome）pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群） に優先する推奨用語である」と明記している。VO-CPPは静脈逆流または流出路閉塞による骨盤静脈高血圧 pelvic venous hypertension 骨盤静脈高血圧（pelvic venous hypertension） pelvic venous hypertension（骨盤静脈高血圧） に由来し、多くの例で子宮周囲・卵巣周囲の静脈瘤として画像に現れる。その疑いは病歴・身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）・画像を合わせた包括的な臨床評価で確認するとされ、骨盤静脈疾患pelvic venous disorder 骨盤静脈疾患（pelvic venous disorder）pelvic venous disorder（骨盤静脈疾患） には公表された合意診断画像基準が無いことも同じ文書が述べている²。国試や成書はまだ「骨盤うっ血症候群pelvic congestion syndrome骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome）pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群）」で書かれているが、現行の実務指針を引くときはVO-CPPで探す。

病態：逆流と圧迫の2系統

flowchart TD
    A["骨盤静脈のうっ滞"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venodilation'>静脈拡張</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain-inducing mediator'>疼痛誘発物質</span>の放出"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pelvic pain'>慢性骨盤痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulva'>外陰部</span>や大腿の静脈瘤"]
    D["一次性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovarian vein valve'>卵巣静脈弁</span>の欠損・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valvular insufficiency'>弁不全</span>"] --> A
    E["妊娠による骨盤静脈容量の約50%増加"] --> D
    F["二次性：外的圧迫による流出路閉塞"] --> A
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left renal vein'>左腎静脈</span>の圧迫<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nutcracker phenomenon (nutcracker syndrome)'>ナットクラッカー現象</span>）"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left common iliac vein'>左総腸骨静脈</span>の圧迫<br>（May–Thurner症候群）"]
    I["エストロゲンの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venodilation'>静脈拡張</span>作用"] --> A

一次性は卵巣静脈弁 ovarian vein valve 卵巣静脈弁（ovarian vein valve） ovarian vein valve（卵巣静脈弁） の問題である。卵巣静脈弁ovarian vein valve 卵巣静脈弁（ovarian vein valve）ovarian vein valve（卵巣静脈弁） の先天的欠損は右6%・左13〜15%に、弁不全valvular insufficiency 弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全） は右35〜46%・左41〜43%に見られる。妊娠中に骨盤静脈容量が約50%増加し、この変化は産後6か月まで残存する——多産multiparity 多産（multiparity）multiparity（多産） が危険因子になる理由がここにある³。

二次性は外的圧迫による流出路閉塞で、ナットクラッカー症候群nutcracker syndromeナットクラッカー症候群（nutcracker syndrome）nutcracker syndrome（ナットクラッカー症候群）（左腎静脈left renal vein 左腎静脈（left renal vein）left renal vein（左腎静脈） が大動脈と上腸間膜動脈 superior mesenteric artery, SMA 上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA） superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈） に挟まれる）とMay-Thurner症候群May-Thurner syndromeMay-Thurner症候群（May-Thurner syndrome）May-Thurner syndrome（May-Thurner症候群）（右総腸骨動脈right common iliac artery 右総腸骨動脈（right common iliac artery）right common iliac artery（右総腸骨動脈） が左総腸骨静脈 left common iliac vein 左総腸骨静脈（left common iliac vein） left common iliac vein（左総腸骨静脈） を圧迫する）が代表である³。

💡 左卵巣静脈left ovarian vein 左卵巣静脈（left ovarian vein）left ovarian vein（左卵巣静脈） が左腎静脈 left renal vein 左腎静脈（left renal vein） left renal vein（左腎静脈） へ注ぐという解剖が、ナットクラッカーとの接続点そのものである。 左腎静脈left renal vein 左腎静脈（left renal vein）left renal vein（左腎静脈） 圧が上がれば、そこへ流入する左卵巣静脈 left ovarian vein 左卵巣静脈（left ovarian vein） left ovarian vein（左卵巣静脈） は逆流に転じる。男性で同じ経路が精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）を作るのと相同の現象が、女性では骨盤静脈叢 pelvic venous plexus 骨盤静脈叢（pelvic venous plexus） pelvic venous plexus（骨盤静脈叢） に起こる。

疫学

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は世界的に6〜27%と報告され、慢性骨盤痛chronic pelvic pain 慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛） の最大30%を占める。閉経後の女性での発症報告は無い。典型例は30〜40歳代の多産婦 multiparous woman 多産婦（multiparous woman） multiparous woman（多産婦） で、妊娠のたびに症状が進行するという経過をとる³⁴。

臨床像

疼痛は拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） で周期性を持たず、長時間の立位・歩行で悪化し、1日の終わりに最も強く、臥位で軽快する⁴。

⭐ 遷延する性交後痛 postcoital pain性交後痛（postcoital pain） postcoital pain（性交後痛）・卵巣点ovarian point 卵巣点（ovarian point）ovarian point（卵巣点） の圧痛・立位での増悪の3つは、静脈原性の慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）を他の原因から見分けるうえで感度・特異度ともに70%超と報告されている⁴。性交後痛postcoital pain 性交後痛（postcoital pain）postcoital pain（性交後痛） の病歴と付属器圧痛 adnexal tenderness 付属器圧痛（adnexal tenderness） adnexal tenderness（付属器圧痛） の組み合わせは、57例の検討で特異度77%・感度ほぼ94%であった³。

鑑別

診断

⚠️ 骨盤静脈疾患pelvic venous disorder 骨盤静脈疾患（pelvic venous disorder）pelvic venous disorder（骨盤静脈疾患） には合意された診断画像基準が存在しない⁴。SVP分類SVP classification SVP分類（SVP classification）SVP classification（SVP分類） の文書自身も「大多数の骨盤静脈疾患 pelvic venous disorder 骨盤静脈疾患（pelvic venous disorder） pelvic venous disorder（骨盤静脈疾患） には一貫して広く受け入れられた診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が存在しない」ことを限界として挙げている¹。以下の数値は目安であって、確立したカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） ではない。

• 経腹・経腟ドプラ超音波 Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラ超音波）が妥当な初回検査である。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） として卵巣静脈 ovarian vein 卵巣静脈（ovarian vein） ovarian vein（卵巣静脈） 径6 mm以上・血流速度blood velocity 血流速度（blood velocity）blood velocity（血流速度） 3 cm/s未満・逆行性血流retrograde flow 逆行性血流（retrograde flow）retrograde flow（逆行性血流） が用いられ、6 mmの陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は83.3%と報告される³。
• 卵巣静脈ovarian vein 卵巣静脈（ovarian vein）ovarian vein（卵巣静脈） の逆流が最も感度・特異度の高い画像所見である⁴。
• CTCT（computed tomography）・MR静脈造影MR venography MR静脈造影（MR venography）MR venography（MR静脈造影） は圧迫性病変 compressive lesion 圧迫性病変（compressive lesion） compressive lesion（圧迫性病変） の評価と他の骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） 原因の除外に有用だが、仰臥位撮像のため血行動態評価 hemodynamic evaluation 血行動態評価（hemodynamic evaluation） hemodynamic evaluation（血行動態評価） には向かない⁴。
• カテーテル静脈造影catheter venography カテーテル静脈造影（catheter venography）catheter venography（カテーテル静脈造影） がゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）であり、圧測定とValsalva法 Valsalva maneuverValsalva法（Valsalva maneuver） Valsalva maneuver（Valsalva法）・傾斜などの負荷が可能で、そのまま塞栓術へ移行できる⁴³。

画像所見だけで診断しない

⚠️ 卵巣静脈ovarian vein 卵巣静脈（ovarian vein）ovarian vein（卵巣静脈） 径6 mm以上という所見だけでは診断根拠として不十分である。拡張していても弁が機能している静脈があり、逆に細い静脈でも逆流しうる⁴。女性の約10%に孤立性の卵巣静脈瘤 ovarian varix 卵巣静脈瘤（ovarian varix） ovarian varix（卵巣静脈瘤） が存在し、そのうち骨盤うっ血症候群 pelvic congestion syndrome 骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome） pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群） に該当するのは約60%にとどまる——残りの約4割は「静脈瘤はあるが骨盤うっ血症候群 pelvic congestion syndrome 骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome） pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群） ではない」という意味であって、無症候だという意味ではない。弁不全valvular insufficiency 弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全） を伴う拡張した卵巣静脈 ovarian vein 卵巣静脈（ovarian vein） ovarian vein（卵巣静脈） は、無症候の女性にもよく見られる³。SVP分類SVP classification SVP分類（SVP classification）SVP classification（SVP分類） が無症候の骨盤静脈疾患 pelvic venous disorder 骨盤静脈疾患（pelvic venous disorder） pelvic venous disorder（骨盤静脈疾患） 患者もあえて分類に含めているのは、「所見がある」と「症状の原因である」を切り分けるためである¹。診断は症状・診察所見・画像を突き合わせて初めて成立する。

治療

保存的・薬物治療が第一段階で、最大70%は保存的治療で十分に管理できる³。薬物としてGnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）アゴニスト agonistアゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト）、メドロキシプロゲステロン酢酸エステルmedroxyprogesterone acetateメドロキシプロゲステロン酢酸エステル（medroxyprogesterone acetate）medroxyprogesterone acetate（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル）、ダナゾールdanazolダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール）、混合型経口避妊薬combined oral contraceptive混合型経口避妊薬（combined oral contraceptive）combined oral contraceptive（混合型経口避妊薬）、静脈作動薬venoactive drug静脈作動薬（venoactive drug）venoactive drug（静脈作動薬）、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） が用いられる。メドロキシプロゲステロン酢酸エステルmedroxyprogesterone acetate メドロキシプロゲステロン酢酸エステル（medroxyprogesterone acetate）medroxyprogesterone acetate（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル） と心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） の併用は最大73%に有効であり、ゴセレリンgoserelinゴセレリン（goserelin）goserelin（ゴセレリン）は疼痛制御でメドロキシプロゲステロン酢酸エステル medroxyprogesterone acetate メドロキシプロゲステロン酢酸エステル（medroxyprogesterone acetate） medroxyprogesterone acetate（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル） より優れるが、GnRHアゴニスト agonist アゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト） であるため1年を超えて継続できない³。

⭐ 保存的治療で不十分なら卵巣静脈塞栓術 ovarian vein embolization 卵巣静脈塞栓術（ovarian vein embolization） ovarian vein embolization（卵巣静脈塞栓術） が中心的治療となる。 19研究1,426例の系統的レビューで技術的成功 technical success 技術的成功（technical success） technical success（技術的成功） 率は96〜100%、性交痛dyspareunia 性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛） 79.8%・排尿痛dysuria 排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛） 77.3%・月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） 46.7%で改善が得られている⁴。別の系統的レビュー473例でも82.1〜100%に症状改善が報告されている³。二次性で腸骨静脈 iliac vein 腸骨静脈（iliac vein） iliac vein（腸骨静脈） の圧迫が主体なら、塞栓術ではなく静脈ステント留置 venous stenting 静脈ステント留置（venous stenting） venous stenting（静脈ステント留置） が対象になる。

外科的な卵巣静脈結紮 ovarian vein ligation 卵巣静脈結紮（ovarian vein ligation） ovarian vein ligation（卵巣静脈結紮） や子宮全摘 hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘） ＋両側付属器切除 bilateral salpingo-oophorectomy 両側付属器切除（bilateral salpingo-oophorectomy） bilateral salpingo-oophorectomy（両側付属器切除） は、疼痛再発20%・遺残痛residual pain 遺残痛（residual pain）residual pain（遺残痛） 33%と成績が劣り、塞栓術より優先されない³。

まとめ

• 骨盤うっ血症候群pelvic congestion syndrome 骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome）pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群） は卵巣静脈 ovarian vein卵巣静脈（ovarian vein） ovarian vein（卵巣静脈）・骨盤静脈の逆流による慢性骨盤痛 chronic pelvic pain 慢性骨盤痛（chronic pelvic pain） chronic pelvic pain（慢性骨盤痛） で、慢性骨盤痛chronic pelvic pain 慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛） の最大30%を占める見逃されやすい原因である。
• 一次性は卵巣静脈弁 ovarian vein valve 卵巣静脈弁（ovarian vein valve） ovarian vein valve（卵巣静脈弁） の欠損・弁不全valvular insufficiency 弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全） と妊娠による静脈容量増加、二次性はナットクラッカー症候群 nutcracker syndromeナットクラッカー症候群（nutcracker syndrome） nutcracker syndrome（ナットクラッカー症候群）・May–Thurner症候群による流出路閉塞で生じる。
• 立位・歩行での増悪と臥位での軽快、遷延する性交後痛 postcoital pain性交後痛（postcoital pain） postcoital pain（性交後痛）、卵巣点ovarian point 卵巣点（ovarian point）ovarian point（卵巣点） の圧痛が手掛かりで、この3つは感度・特異度ともに70%超と報告される。
• 診断は経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） （卵巣静脈ovarian vein 卵巣静脈（ovarian vein）ovarian vein（卵巣静脈） 径6 mm以上・逆行性血流retrograde flow逆行性血流（retrograde flow）retrograde flow（逆行性血流））から入り、確定はカテーテル静脈造影 catheter venographyカテーテル静脈造影（catheter venography） catheter venography（カテーテル静脈造影）。ただし合意された画像基準は存在しない。
• 画像上の静脈拡張 venodilation 静脈拡張（venodilation） venodilation（静脈拡張） だけで診断しない。 孤立性卵巣静脈瘤 ovarian varix 卵巣静脈瘤（ovarian varix） ovarian varix（卵巣静脈瘤） を持つ女性のうち骨盤うっ血症候群 pelvic congestion syndrome 骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome） pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群） に当たるのは約6割であり、弁不全valvular insufficiency 弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全） を伴う卵巣静脈 ovarian vein 卵巣静脈（ovarian vein） ovarian vein（卵巣静脈） の拡張は無症候の女性にもよく見られる。
• 治療は保存的治療から始め、不十分なら卵巣静脈塞栓術 ovarian vein embolization卵巣静脈塞栓術（ovarian vein embolization） ovarian vein embolization（卵巣静脈塞栓術）。外科的治療endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） は再発・遺残痛residual pain 遺残痛（residual pain）residual pain（遺残痛） が多く優先されない。
• 用語は骨盤静脈疾患 pelvic venous disorder 骨盤静脈疾患（pelvic venous disorder） pelvic venous disorder（骨盤静脈疾患） とSVP分類 SVP classification SVP分類（SVP classification） SVP classification（SVP分類） へ移行し、SIRは静脈原性慢性骨盤痛 venous-origin chronic pelvic pain 静脈原性慢性骨盤痛（venous-origin chronic pelvic pain） venous-origin chronic pelvic pain（静脈原性慢性骨盤痛） （VO-CPP）を骨盤うっ血症候群 pelvic congestion syndrome 骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome） pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群） に優先する用語としている。ナットクラッカー・May–Thurnerと切り離して覚えない。